2026年医药生物行业“十五五”规划纲要解读报告：以人为本，医疗健康系统性升级

十五五规划中医疗卫生总体变化:强质量、深协同、 促创新

十四五期间医疗卫生发展成果：基金平稳运行，共济能力与统筹效率 提升

我国卫生总费用 占 GDP 比重 约 7%。根据国家统计局与卫健委数据显示，2024 年，我国卫生 总费用为 9.09 万亿元，占我国 GDP 比重约 7%，人均卫生总费用 6454.4 元，较上年度微增;其中， 政府卫生支出 22608.0 亿元，占 24.9%;社会卫生支出 43280.0 亿元,占 47.6%;个人卫生支出 25007.5 亿元，占 27.5%。

2024 年医疗服 务增速逐步恢 复。自 2016 年至 2019 年，医疗机构服务数据增速维持低位运行， 2022 年受公共卫生事件影响，整体诊疗人数略有下降，2023 年起医疗服务呈现显著恢复。2025 年 全国医疗卫生机构总诊疗人次 105.8 亿人次，同比增长 4.6%。2025 年 1-9 月，全国医疗卫生机构 出院 2.22 亿人次，同比下降 5.5%，其中医院出院 1.85 亿人次，同比下降 3.70%。2024 年全国门 急诊人次 44 亿人次，同比增加 6%。

中国人均预 期寿命逐 步提高 。人均预期寿命是一个假定值，指在某一时期各个年龄段死亡率不 变的前提下，这一时期出生的人预期能继续生存的平均年数。人均预期寿命代表社会整体健康水平， 人均预期寿命越高，说明医疗条件、环境卫生、生活质量越好。2025 年的中国人均预期寿命 79.25 岁，跃居中高收入国家前列。

医保基金整 体平稳运 行，统 筹基金占比 持续提升 ，居民 医保紧平衡 有所缓解 。根据国家医保局 最新数据显示，2024 年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保 13.27 亿人，参保率巩固 在 95%。2024 年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入 3.49 万亿元（+4.2%），基金总支出 2.98 万亿元（+5.5%）。其中，职工医保统筹基金收入 1.73 万亿元（+4.6%），支出 1.32 万亿元 （+13.5%）；职工个人账户收入 6390.01 亿元（+0.6%），支出 5879.83 亿元（-3.6%）；居民医保基 金收入 1.12 万亿元（+5.8%），支出 1.07 万亿元（+1.9%）。医保基金整体当前结余约 5149.34 亿 元，累计结余约 5.31 万亿元，统筹基金当期结存 4639.17 亿元，累计结存 3.86 万亿元，基金整体 运行平稳。统筹基金占整体基金比例自 2020 年持续攀升，从 37%上升至 50%，个人账户占比从 27% 下滑至 18%，主要源于 2020 年职工医保个人账户改革。改革前，单位缴纳的医保费中约 30%会划 入职工的个人账户。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。统筹基金的扩容有助 于增强互助共济能力，提升基金使用效率。强化医保的“互助共济”功能，可以更好地发挥“一方 有难、八方支援”的作用，提升基金应对重大疾病风险的能力。将资金从分散的个人账户集中到统 筹基金，有助于减少资金沉淀，提高整体使用效率。国家医保局也通过支付方式改革（如 DRG/DIP） 等措施，引导医疗资源合理配置，确保基金可持续。此外，居民医保紧平衡状态在 24 年有所缓解， 当期结余 519 亿元，累计结余 8183 亿元（+7%），从总量和增速来看，较 23 年有所缓解。2025 年 我国基本医疗保险（含生育保险）统筹基金总收入 29544.06 亿元，基本医疗保险（含生育保险）统 筹基金总支出 24231.24 亿元，基本医疗保险基金整体运行平稳。

2025 年总参保 人数止跌回升 ，筹资方式持 续优化，职工参 保持续提升。我国基本医疗保险主要 包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类。2025 年总参保人数止跌回升：在连续三年 下降后，2025 年首次实现正增长，参保率稳定在 95%以上。结构分化明显：职工医保基金参保人数 稳健上升，居民医保参保人数下滑。2022-2025 年职工医保参保人数增速为 2.3%/2.4%/2.3%/2.4%， 居民医保参保人数增速为-2.5%/-2.1%/-1.6%/-0.5%。2024 年职工医保参保人员中，在职职工占比 72.4%，呈现持续轻微下滑趋势。职工基本医疗保险由统筹账户收入和个人账户收入两部分组成， 在职职工所属用人单位按规缴纳的部分(缴费比例通常为上年度职工工资总额的 7.5%至 8%)划入统 筹账户，职工依照个人收入一定比例(通常为 2%)缴纳的部分划入个人账户。2020 年起生育保险与 职工基本医疗保险合并。城乡居民基本医疗保险主要对象包括乡村和城镇居民以及特殊群体(中小学 生儿童、大学生),按照人均缴纳额进行缴费，同时政府会给予一定的补助。影响医保基金收入规模的 因素(如参保人数、缴费基数、财政补贴等)与宏观经济增长水平息息相关，在经济保持较好增长水 平时：就业岗位增加致使参加职工医保人数增多、城市化进程加快强化城市居民参保意识，使得参 保人数上升；企业效益提高使得职工工资增长，进而拉升职工医保缴费基数；政府财政充裕及补贴 意愿强烈，使得居民医保补贴力度增强。

医疗体制卫生改革持续深入:药械集采、创新药支持、DRGs 改革。“十四五”规划强 调卫生健 康事业的工作中心 转变，关注 技术变革和跨界融 合。“十四五”时期，医药工业发展的内外部环境面 临复杂而深刻的变化，健康中国建设全面推进，卫生健康事业从以治病为中心向以人民健康为中心 转变；以国内大循环为主体、国际国内双循环相互促进的新发展格局加快形成，国内医药市场进入 高质量发展阶段；新一轮技术变革和跨界融合加快，大数据与人工智能等深度融入医药工业发展各 环节，变革性新药创制技术和创新疗法、新型药物不断出现。新发展阶段对医药工业提出更高要求，医药工业亟需加快质量变革、效率变革、动力变革，为构建新发展格局提供有力支撑。

“十四五”圆满收 官，看好“ 十五五”持续发力 创新研发 。“十四五”期间切实提出了五项重点 任务，并结合技术发展趋势，重点关注医药创新产品产业化工程、医药产业化技术攻关工程、疫苗 和短缺药品供应保障工程、产品质量升级工程、医药工业绿色低碳工程等五大工程。继往开来，研 发创新是医药生物领域的核心竞争力，医药工业也将持续加大创新投入、加快创新驱动转型；同时， 伴随人工智能、智能制造等领域的发展，创新药械等领域的研发速度、成果转化率、研发成功率或 将迎来质变，我们看好长坡厚雪的医药生物赛道，以及“十五五”期间政策端持续加码医药创新研 发。

十五五相对于十四五政策升级、三医联动

“十五五” 规划提出 健全医 疗、医保、 医药协同 发展和 治理机制， 生物医药 产业首 次被列为国 家“新兴支 柱产业 ”，战略 定 位进一步提 升。“十四五”规划重点关注医药创新产品产业化、医药产 业化技术攻关、疫苗和短缺药品供应保障、产品质量升级、医药工业绿色低碳等五大工程，成效斐 然，中国创新药获批上市数量由 2015 年的 11 款提升至 2024 年的 92 款，2024 年共有 22 款国产化 药和 17 款国产生物药获批上市，国产创新药占比提升至 42%。“十五五”规划提出健全医疗、医保、 医药协同发展和治理机制，生物医药产业首次被列为国家“新兴支柱产业”，战略定位进一步提升。 生物医药产业已释放出重要的产业“升维”信号，政策驱动企业从“治病”转向“防病”，创新模式 从“接力”转向“融合”，出海路径从“卖产品”转向“建体系”。

医保支付层面，提出深 化医保 支付方式改革，优化结 余资金 使用。医保管理正从过去粗放式的、 以规模换效益的模式，转向以价值为导向的精细化运营。“十五五”时期将是我国医疗保障制度从数量扩张向质量提升转型的关键阶段。这一转型的核心标志，是医保治理模式从过去的粗放式管理， 转向更加注重效率、公平与可持续的精细化管理新阶段。在“十四五”基本实现全民医保覆盖、参 保率稳定在 95%以上的基础上，“十五五”期间医保改革的重心将从“有没有”转向“好不好”，更 加关注医疗服务的价值导向和医保基金的使用效能。精细化治理的必然性主要体现在三个方面：一 是人口老龄化加速发展，慢性病患者数量持续增加，给医保基金带来长期支出压力；二是医疗技术 进步和新技术应用推高了医疗成本，亟需建立更具成本效益的支付机制；三是人民群众对健康福祉 的期望不断提升，希望获得更加优质、便捷、负担得起的医疗服务。这些因素共同决定了医保制度 必须走向精细化，才能在有限的资源条件下最大化全民健康福祉。前瞻“十五五”时期，我们认为， 医保精细化管理将成为医疗保障制度高质量发展的核心驱动力，其重点将围绕支付方式深化革新、 基金监管智慧化、医保服务便捷化、以及多层次保障体系构建等方面展开，旨在提升医保制度运行 的效率、质量和可持续性。“十五五”期间医保精细化的内涵主要体现在以下三个视角： （1）医保管理正从过去粗放式的、以规模换效益的模式，转向以价值为导向的精细化运营。这 意味着医保支付将更关注医疗服务的实际效果和成本效益，引导医疗机构通过规范医疗行为、优化 病种成本来提升服务价值，而非单纯追求服务量的增长。 （2）“三医联动”的系统性思维：医保精细化并非孤立进行，其核心在于促进“医保、医疗、 医药”三方面的协同发展和治理。例如，支付方式改革与药品耗材集中采购、医疗服务价格调整需 同步推进，形成政策合力，才能从根本上优化医疗资源配置，控制不合理费用增长，释放改革红利。 （3）技术驱动的治理变革：大数据、互联网等技术的深度应用，正推动医保治理方式发生根本 性变革。这意味着监管从被动抽查转向主动、精准的预警防控；服务从“人找政策”转向“政策找 人”，实现“免申即享”的无感便民服务。总体而言，“十五五”期间的医保精细化管理，其核心是 通过数据驱动、流程再造和系统集成，推动医保制度从“保基本”向“优质量”、“提效率”、“促公 平”纵深发展，最终目标是构建一个更可持续、更具韧性且以人民健康为中心的现代医疗保障体系。

门诊医保深化拓展与门诊病历分组（APG）的推行，推动门诊住院一体化协同。在“十五五” 时期，我们认为，医保支付方式改革有望从住院领域向门诊领域深化拓展，门诊病历分组（APG） 的推行或将成为核心议题。这项改革旨在构建一个住院与门诊支付改革联动的体系，共同促进医疗 资源的合理配置和医保基金的可持续使用。APG 改革的根本目的，是建立与门诊服务特点相匹配的 精细化付费机制，引导医疗行为向更合理、更高效的方向发展。防范费用转移，构建闭环管理。随 着住院 DRG 付费的全面推行，可能存在住院费用向门诊转移的风险。APG 改革的核心驱动力之一， 正是为了构建“住院 DRG+门诊 APG”的全流程闭环支付管理体系，防止政策套利，确保医保基金 在门诊和住院两个战场都能高效安全运行。适应门诊特点，从“按项目”到“按价值”付费。门诊 服务具有频次高、单次费用相对较低、诊疗项目组合灵活的特点。传统的按项目付费容易诱导过度 医疗。APG 通过将一次门诊就诊所涉及的各类服务进行标准化分组和打包定价，能够更精准地反映 医疗资源的实际消耗，引导医疗机构在保证质量的前提下主动控制成本。总而言之，门诊 APG 支付 改革是“十五五”期间医保精细化管理不可或缺的关键一环。它标志着医保支付改革从“住院单点突破”迈向“门诊住院一体化协同”的深度精细化阶段。这项改革通过建立门诊服务的标准化定价 和激励约束机制，旨在实现三大目标：提升医保基金使用效率、规范医疗服务行为，并最终让患者 受益于更合理、更高效的诊疗过程。随着试点经验的积累和推广，APG 有望与住院 DRG/DIP 共同 构成我国医保支付体系的坚实支柱，为构建高质量的医疗保障体系提供强大动力。