2025年商业保险行业专题：商业保险开拓增量，创新药械受益放量

商保发展赋能创新药械

我国医保体系

我国形成相对完善基本医保体系较：1998城镇职工基本医疗保险建立，对广大职工群体进行医疗保障；2003新农合 建立，保障人群进一步涵盖农村居民；2007城镇居民基本医疗保险建立，城镇居民进入保障范围。2012推进新农合 支 付 方式 改革 ，首 次提 出 DRG付 费； 2016启 动 异地 就医 住院 费用 直接 结 算， 极大 地便 利了 异地 就医 ； 2021DRG/DIP支付方式改革三年行动，2024DRG/DIP2.0分组落地执行，进一步完善分组，提升医保基金结算清算 水平。

我国以基本医疗保险为主，商业医保发挥补充作用。我国目前形成以医疗救助为托底，以基本医疗保险为主体，以 商业医疗保险为补充的医疗保险体系。我国基本医疗保险分为职工医保和居民医保，2023年我国基本医保参保人数 达到13.3亿人。商业保险分为基本的商业保险以及高端商保，2022年商业健康保险支出3600亿元，同期基本医疗保 险支出24697.2亿元，为商保支出的6.9倍。商业医疗保险作为基本医保的补充保障，商业健康保险的支出占比仅仅 占到总体保险体系支出的13%，作用仍然有限。

基本医保情况：累计结余增速趋缓

基本医保基金累计结余稳步增加，近年来结余增速趋缓。2024年基本医保收入增速5.5%，同期支出增速4.4%；基金 累计结余5.31万亿元，较上年增长0.51亿元，2024年医保基金累计结余增速放缓。随着人口老龄化加速，医疗需求 增加，医保基金累计结余增长仍然存在较大压力。近年来，药品器械集采扩面加速，DRG/DIP医保支付方式改革， 多项政策减轻医保支出压力。

我国商保现状：商保收支持续快速增长

我国商业保费收入规模稳步扩大。2022年我国商业健康保险收入8653亿元，支出3600亿元。2023年收入9035亿元 ，较上年增长4.41%。我国商业保险体系分为疾病保险、医疗保险、其他保险三大类，其中医疗保险主要用于自费部 分赔付。 疾病保险：以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时，当被保人达到保险条款所约定的重大 疾病状态后，给与赔付保险金。 医疗保险：费用补偿型医疗保险，覆盖特定药械、疗法、门急诊、住院的自费部分。定额给付型医疗保险以基本保险 金额为基数，按照约定计算方式（例如：住院天数*基数*3）定期进行赔付，往往涉及长期护理。 其他保险：失能收入损失保险覆盖特定疾病、恶性肿瘤、意外伤害导致的失能。护理保险覆盖特定疾病、意外伤残长 期护理，可细分为一次性保险金或长期保险金两类。医疗意外保险覆盖手术意外、介入诊疗意外、麻醉意外、手术并 发症等。

医疗险占比约44%，且占比逐渐提升。根据泰康长寿时代研究院测算，2023年我国健康险收入不到9000亿元，其中 ：1）医疗险：主要作为医保补充用于住院报销，2023年不到4300亿元，占比约为44%。医疗险主要由百万医疗险 （1500~1700亿元）、大病保险（1100亿元左右）、企业团体补充医疗保险约800亿元，惠民保约180亿元，除此以 为还包含一些中高端保险，但规模较小。2）重疾险：类似于意外伤害险，基于事故发生率给与赔付，2023年根据泰 康测算大概4000亿元左右保费收入，属于长期险种，含有储蓄成分。3）护理保险：主要是为被保险人在丧失日常生 活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排。2023年测算约实现保费收入370亿元。

商保政策：多环节刺激政策利好商保发展

政策全方面刺激商业保险需求：针对我国商保目前面临五大问题，相关部门密集出台政策予以全产业链多环节刺激 需求。通过给与扣税支持，支持个账资金购买商保等政策提升购买需求。同时在增加产品的覆盖范围，在商业保险 定价、核保、理赔环节给与支持。

商保国际经验

全球商业保险分为四大类型，我国商业健康保险定位为补充型。全球商业健康保险主要有附加型、补充型（服务补 充/费用补充）、替代型三类。1）补充型：在社保报销基础上，商保对患者自付费用进行二次报销，可分为服务补 充和费用补充两类，前者对基本医保目录外医疗服务提供保障，后者对医保目录内自付费用提供保障。2）替代型： 主要为高收入、劳动年龄阶段、移民等特定群体提供类似基本医疗保险功能的健康保险，与基本医疗保险的替代关 系较强，代表国家有美国、德国等。3）附加型：以商保融资占比低的挪威、瑞典等国家为典型，主要提供与就医相 关的便捷服务。这些国家的基本医疗保险提供的保障较全面，商业健康保险较少涉及自付、共付医疗费用的保障。

中国商保在卫生支出中占比较低，赔付水平较低。2020年我国卫生支出中，社保占比36%、商保占比7%。我国商保 相较于其它替代性商保体系国家还处于较低水平，即便是和同样是补充型商保体系的法国、德国相比，商保的总支 出占总卫生支出仍然较低。OECD五国商保的赔付率在70%以上，远远超过我国在2020-2022年平均赔付率水平（ 42%）。

法国：社保模式下的补充型商保，注重普遍覆盖和全面保障。法国的政府支出水平在OECD国家中最低，社保承担近 四分之三卫生支出。参保率接近100% ，补充型商保的覆盖率高达96%。法国主流商保的定位偏向费用补充型，主 要对社保支付范围内的自负部分和少量自费项目进行经济补偿。

德国：混合模式下的替代型与服务补充型商保，注重风险规避和高端医疗服务。法定医疗保险强调风险共担和社会 团结，部分公职人员、自由职业者、特定收入以上的高收入群体选择退出社保，加入替代型商保，导致德国社保参 保率低于90%。2021年替代型商保覆盖率约为11%，约27%的人口购置补充型商保，以享受就医体验更好的私立医 疗服务和非医疗必需的消费型保健服务。2021年商保平均赔付率高到85%。

英国：国家保障模式下的附加型商保，注重高端医疗服务与体验。国民医疗服务体系（NHS）是英国医疗保障制度 的主体，主要资金来源是政府的一般税收，向全民提供普惠性医疗服务，承担超过80%的卫生支出。英国商保体系 定位为附加型，除了报销牙科、眼科、非处方药等一些NHS不覆盖的服务内容之外，还为参保人提供独立于NHS的 私立医疗服务，参保人多数为追求更优医疗体验的高收入人群，2021年商保覆盖率仅为11%。

美国：商业保险模式下的替代型商保，注重替代保障。政府主办的“社保”集中在联邦医疗保险和联邦医疗补助， 分别覆盖18%和19%的人口。前者主要纳入65岁以上老年人、符合条件的65岁以下的残疾人以及终末期肾病患者； 后者则保障低收入人群、儿童、残疾人等弱势群体，因此除弱势群体外的大部分人口都需要商保提供替代保障。美 国商保约有66%的人口参保，其中雇主投保的“企业团险”占绝对主导，“个险”的覆盖率还不到团险的1/10， 2021年承担30.88%的卫生支出，远超其他国家 。按保障类型分，商保包括关联医疗服务提供者的医疗险（如管理式 医疗组织）、不关联服务提供者的医疗险、疾病险、长期护理险、牙科和眼科等健康险。

商业医疗险规模测算

保费密度：2022年我国健康保险密度613元/人，日本、德国等国一般在3000-4000元/人，美国超过1.6万元/人。我 国保险密度与发达国家水平仍存在较大差距。中国商保定位为补充型，与美国替代型商保保费水平相比存在差距，但 是日、德等国保险密度水平有一定参考价值。近年来，健康险保费收入持续增加，2013-2023年均增长率达23.2%。 综合考虑医保控费与鼓励商保背景下，商保覆盖人数及人均保费将持续升高，预计健康险保险密度持续增加，假设 2023-2032年均我国保险密度复合增长率为10%，到2032年我国保险密度将达到1590元/人。如果中性假设，2023- 2032年我国保险密度复合增速均增长率为5%，2032年健康险保费密度达到999元/人。

人口基数：2023年全国人口总数14.1亿人，比2022年减少208万人。受生育观念变化、婚育推迟等多方面因素影响 ，未来也或将持续保持逐渐下降趋势。根据联合国《世界人口展望2022》，预测2050年中国人口数量约为13.2亿人 ，据此简单假设未来十年人口总体平均保持每年下降300万人。

医疗险占比： 2023年医疗险和护理保险贡献了主要增量，人口老龄化引致医疗需求提升，以惠民保为代表的医疗险 保费相较疾病险低很多，且覆盖范围较广，因而这两大险种增长势头迅猛。依据泰康长寿时代研究院估算，2023年 医疗险保费收入占比约为47.8%，随着惠民保和特药险纳入更多创新药械，医疗险保费收入占比有望提升。

赔付率：医疗险包括百万医疗险、惠民保，多为短期健康险产品。2024年上半年134家险企短期健康险平均综合赔付 率约为42.02%，随着我国在核保、赔付等环节的政策逐步落地，未来赔付率提升空间较大。依据发达国家经验，赔 付率应在70%-80%区间。

商保利好创新药

商保赋能创新药潜力巨大：截至2024年底，中国已上市未纳入医保创新药3871项，其中仅87项入惠民保。未纳入 医保及商保药物多为慢性病、罕见病以及价格过高药物。如加卡奈珠单抗等全球范围内的畅销药尚未被纳入医保或 商保，阿基仑赛及伊基奥仑赛等CAR-T疗法药物单袋价格高达百万，随着各地逐渐将其纳入惠民保，销售额或大幅 提升。2023年创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的 5.3%，2023年国内创新药支付占比自费50%、医保45%、商保5%。2024年商业险对创新药械的支付额为124亿元 ，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。

覆盖范围扩大。2023年超过90%惠民保包含特药责任，主流的百万医疗险产品中超过70%产品中创新药成为主体责 任一部分。惠民保2023年累计覆盖了550种药品，商业医疗险2023年也覆盖441种药品，分别较2020年提升了6.5倍 和2.4倍。肿瘤创新药和海外药纳入数量多且增速较快。受惠面变广。2023年，77种疾病、43种疾病的患者分别在 惠民保、商业医疗保险中获得实际理赔，获赔疾病数量比2021年翻倍。支撑变强。18款药品的院外责任支付额超过 1000万元，赔付额前25名的药品中有12款药品的商保支付金额占其总销售额的10%以上。

探索建立丙类目录，加强对创新药的支撑。2025年1月，国家医保局明确表示将会拓宽创新药支付渠道，探索建立丙 类药品目录，支持引导普惠型商业健康保险将疗效确切、临床价值和创新程度高、价格较为昂贵超出基本医保支付 能力的药品纳入报销范围，2025年内有望发布第一版丙类目录。

商保利好医疗器械

未被纳入医保的创新医疗器械逐渐被纳入商保保障范围。内外置修复体、耐用医疗设备、手术置入器材等逐渐被纳 入商保保障范围，例如外置胰岛素泵、心脏起搏器、助听器等刚需医疗器械以及频繁使用的骨板、骨钉、支架等医 用耗材已经在部分商保产品的保障范围之内。截至目前，多数将医疗器械纳入保障范围的商保产品都属于高端商保 ，保费较高，存在一定消费者门槛。

报告节选：

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