价值医疗研究：推动业务模式创新、加速医疗体系转型（上）

内容概述

医疗体系升级是一个持续提升和改革求变相交互的长期过程。过去几十年间，生物 医药技术的突破使得很多重大疾病得到了相应的治疗，慢性病的预防、诊断和治疗也得 到了持续的改善，世界各国的居民人均寿命有了很大的提升。但另一方面，我们也可以 观察到“看病难、看病贵”等问题也不单单存在于中国，欧美发达国家都面临医疗开支持 续增高、患者疗效和满意度得不到有效改善的问题。各国政府和支付方都致力于推动医 疗体系的持续改善，医疗健康产业等相关方也积极参与其中。近年来，由哈佛大学商学 院Michael Porter教授在2006年提出的“价值医疗”概念正在成为各国深化医改的撬动点。 本文开篇首先对价值医疗的概念、核心要素、全球进展以及发展中国家如何“弯道超车” 进行了论述。

欧美国家在政府立法推动和医保管理机构带领下，积极推动医疗体系的价值医疗转 型。有些国家顺应形势而变，例如美国在巨大的医疗开支压力下推动由按服务项目付费 （FFS, Fee-For-Service）开始转向基于价值的支付模式（VBP, Value Based Payment），以 2010年“奥巴马医改”中《患者保护与平价医疗法案》（ACA, Affordable Care Act）等相关 价值医疗法案的通过为基础，以美国的政府医保管理机构CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）为主推出了多个价值医疗项目，并带动了商业保险公司的积极参与。 也有国家例如英国，其国民健康服务体系NHS（National Health Service）是整个国家卫生 体系和医保的集中管理部门，从一开始就对顶层设计做了很好的思考。NHS长期以来推 动基于循证医学的卫生技术评估体系以及对医疗服务机构临床路径和服务质量的精细衡 量，来持续优化药物和医疗服务的价值。在各国推动价值医疗转型的过程中，制药和医 疗器械等健康产业参与方也积极的加入其中，提出企业应该成为问题解决方案的一部分。 企业通过提供有突破性临床价值的产品以及与支付方达成双赢的风险共担机制等方式， 来一起推动医疗体系的可持续发展。“他山之石，可以攻玉”，从其他国家的价值医疗实 施路径和效果来看，部分模式已经证明其有效性和可复制性。我们可以从中借鉴相关的 成功经验，少走弯路，例如制定合理的路线图、创造机会促进产业积极参与等。

第一章：价值医疗的缘起：共同的困境与选择

价值医疗（VBHC, Value-Based Healthcare）关注临床疗效/健康结果（Health Outcome）与相关医疗开支（Cost to deliver the outcomes）之间的平衡，强调以患 者为中心的全程的、整合的医疗照护模式，以及以价值为核心的支付模式升级。价 值医疗近年来已经成为欧美发达国家政府和支付方推动医疗体系改革的关键词。一 方面，医疗服务方和药械等医疗产业顺应潮流对其医护模式和产品价值进行了重新 定义，通过多方合作来推动患者临床疗效和整体人群健康结果的提升，同时有效控 制医疗开支的持续上涨。另一方面，研究和实践证明，价值医疗思路也可以指导中 低收入国家的医疗体系发展和改革，包括中国在内的发展中国家近年来也在政策环 境、医疗体系和支付模式升级等方面取得了显著的进展。

一、国际上推动价值医疗改革的背景

医疗支出的不断上涨以及医疗效果不佳是世界各国共同面临的严峻挑战。从医 疗开支的绝对占比和上涨速度来看，发达国家的问题尤其严重。2018年美国医疗开 支逼近GDP（国民生产总值）的20%，欧洲发达国家普遍10%或以上。医疗开支的上 涨增加了社会整体负担，对医疗保险运营可持续性造成严峻挑战，并挤占了可能带 来长期收益的其他社会投资如教育和基础设施投资。

然而，更多的医疗和健康投资并不一定代表更好的产出。欧美发达国家虽然普 遍解决了基本的医疗问题，广泛采用最新的医疗技术，但从健康调整期望寿命（ Health Adjusted Life Expectancy）等关键指标来看，部分发达国家的医疗开支提升并 没有得到有效的回报（参见图1.2）。另外从医疗服务机构的服务水平来看，发达国 家虽然医疗水平普遍较高，但从深入的数据分析可以看到临床效果差异较大。由此 可见，目前医疗投入的分配和使用制度仍有很大的改善空间（参见图1.3）。

各国政府和支付方也针对医疗体系的以上问题进行了不同方向的改革，例如在 控费方面开展DRG、对昂贵项目进行事先审批以及提高患者自付和起付线等措施； 在提升医疗服务方面开展优化流程、降低差错率以及跨部门协作等措施；在数字技 术方面推动电子病历、医疗服务机构信息系统升级等。但实践证明，局部的和割裂 的改进措施效果有限，无法深入推动体系的升级，甚至其长期效果可能事与愿违。 例如，单纯控费往往带来长期的健康问题和未来更高的医疗开支；单纯增加医疗开 支也不一定能使整体医疗效果获益等。价值医疗提出了以患者临床疗效和健康结果 为中心，兼顾相关医疗开支的思路，有望从顶层设计上重构医疗服务体系并解决医 疗体系的沉疴。

二、价值医疗的理念和实施基础

1. 价值医疗的概念

传统医疗体系更多关注对医疗服务本身的管理和评估，而缺乏对患者最重要的 实际医疗效果的关注，导致多数医疗服务机构和支付方主要以医疗服务量为导向， 最终出现医疗开支持续上涨但实际医疗效果不佳的情况。哈佛大学商学院Michael Porter教授等针对美国医疗体系的此类问题，于2006年出版的《Redefining Health Care Creating Value-Based Competition on Results》中提出了“价值医疗”概念。

“价值医疗”提出医疗体系应以“价值”为核心，也就是说关注每单位的医疗开支所 获得的医疗效果（health outcome），而非医疗服务量（healthcare volume）。以向 患者提供有“价值”的医疗服务为导向，协同各相关利益方（医疗服务机构、支付方、 患者等）的统一目标，推动医疗体系的内部良性竞争和持续改进。Porter教授等人 进一步提出，医疗“价值”的实现不应围绕某家医院、某个科室、某项医疗干预手段 或者某个医护阶段，而是以患者为中心，围绕患者的特定疾病(condition)的整个医 护过程(full care cycle)来开展。例如，针对某个患者的住院手术，不应仅关注患者住 院期间的手术结果，还应关注出院后的一段时间内并发症以及再入院的情况；针对 糖尿病等慢病患者，不应仅关注其血糖控制等指标，而应该包括前期干预、生活指 导、急性事件处理、并发症控制等全程医护和相关的医疗效果指标。另一方面， Porter教授等人也指出，在价值医疗的公式中，最关键是持续改进患者的医疗效果， 这是实现医疗“价值”和节约医疗开支最重要的手段。综上，“价值医疗”的定义可以进 一步优化为：

2. 价值医疗实施的相关基础

在Porter教授等人的研究基础上，世界经济论坛等机构开展了相关的模式研究 和项目试点工作，并总结出推动价值医疗落地的相关原则、工具和路径，以助力价 值医疗的全球实践。

基本原则：以价值为核心的医疗体系，应遵从以下三项原则，以持续推动患者 临床疗效提升以及相关成本的优化。

• 系统性的衡量：从患者的全程医疗照护周期出发，系统性地衡量以患者为中 心的临床疗效以及相关的成本

• 明确患者细分群体：明确定义患者人群，以及相关的临床疗效和成本

• 定制化的干预方式：在以上基础上，为细分的患者群体制定特定的健康和医 疗干预措施，提升医疗价值

关键工具和驱动要素：为了推动医疗体系内的各个利益相关方理解所谓的医疗 价值，并以医疗价值为指导推动转型，需要以下4个方面的工具建立和体系改革。

• 医学信息学基础：针对选定的疾病领域和患者人群，建立临床疗效和健康结 果的相关标准，以及相应的信息系统，实现系统地数据收集、共享和分析

• 对标分析、研究和相关工具：在以上数据收集和分析的基础上，针对临床疗 效和最佳实践等开展对标分析，推动临床实践和医护模式的持续改进；探索 新的数据来源和创新的临床实验方法；开发临床决策支持系统等

• 支付体系：支付体系应从传统的按服务项目付费转向关注医疗价值的付费模式

• 医疗服务体系：围绕医疗价值，重新定义医疗服务机构定位和组织构架

除此之外，政府需要在立法和政策环境上为以上的体系升级与改革提供支持。 例如，通过立法推动医疗体系的改革方向，提供产业激励政策推动医疗信息技术的 发展等。总结以上的各项要素，如图1.4所示，一个价值导向的医疗体系应在以价值 为导向的政策环境支持下，医疗服务机构和支付方聚焦于医疗价值，并通过医疗数 据和对标研究等工具，为不同的患者群体提供注重价值（临床疗效与医疗成本的平 衡）的医疗服务并持续改进。

为建立一个价值导向的医疗体系，可以通过一下局部试验、复制推广和持续改 进等4个发展阶段来推动：

• 第一阶段-内部改进和局部试验：由于价值医疗在全球范围并没有统一标准 的模式，区域的医疗服务机构和支付方可以自行开展相关的模式试验，选择 相关的疾病领域，优化治疗路径、照护模式和组织构架，建立数据平台对医 疗质量和临床结果进行密切跟踪，并与支付方开展支付模式创新。

• 第二阶段-经验推广与体系升级：在从局部试验到经验复制和系统推广阶段， 政府和决策者不仅要推广最佳实践，还应首先确保相应标准、工具等的落地。 例如应实施国家级的医疗信息系统；强制要求各医疗服务机构的对标研究； 推动医疗服务机构之间以价值为导向的合作；转向以价值为基础的医保支付 模式等。

• 第三阶段-数据透明与推动竞争：在这一阶段，医疗服务机构已经较为熟悉 价值医疗的运作模式，所以此时应进一步向公众公开临床关键指标评估数据， 以激励医疗服务机构对医疗价值的关注以及良性竞争。

• 第四阶段-建立持续改进的价值医疗体系：完善医疗信息平台和数据对标研 究、价值驱动医疗服务体系和支付方等4个方面，建立形成可持续改进的价 值医疗体系。

医疗体系转型是一个长期且复杂的工程。从目前欧美等发达国家的情况来看，基本 还处于前期的第一或者第二阶段。例如，美国从2010年的“奥巴马医改”的相关价值医疗 法案开始，美国政府医保部门推出了一系列价值医疗的创新项目，并带动私立部门的参 与和区域试验，目前仍处在第二阶段的经验推广和体系升级过程中。荷兰是欧盟中最积 极响应价值医疗理念的国家之一。荷兰首先推动了前期的局部试点和最佳实践（20082017），其次联合各个利益相关方制定推动转型的行动计划（2017-2018），最后推动 政府制定国家策略、制定明确目标（2018-2022五年计划）。具体内容我们将在第三章 进行介绍。

三、推动价值医疗落地的衡量指标和各国改革的进展结果

为衡量世界各国（包括发达国家和发展中国家）在价值医疗方面的进展，英国 经济学人旗下的EIU（Economist Intelligence Unit）研究部门在2016年开展了相关研 究，主要从以下4个方面对25个国家进行了半定量评估。评估结果参见图1.5：

• 政策环境（Enabling context, policies and institutions for value in healthcare） 相关的8个评估指标

• 对医疗效果和支出开展系统衡量（Measuring outcomes and costs）相关的5 个评估指标

• 以患者为中心的整合医疗体系（Integrated and patient-focused care）相关 的2个评估指标

• 基于医疗效果的支付模式（Outcome-based payment approach）相关的2个 评估指标

为了便于了解25个国家的进展和差异，我们把相关指标进行整合形成了二维图 （参见图1.6）。我们发现一方面，欧美发达国家在多个维度均已取得了显著进展， 而包括中国在内的几个发展中国家也已经完成了高质量的医疗体系升级工作。另一 方面，也有包括印度、俄罗斯和巴西等多个金砖国家在内的国家仍存有多方面的改 进空间。目前，部分国家仍面临提升基本的医疗服务能力建设和全民医保覆盖等基 础问题需要解决。价值医疗理念在协助其改善医护模式、升级医疗体系和制定国家 投资决策等方面也有较高的指导意义。

四、发展中国家如何推动价值医疗

价值医疗一方面要解决高昂的医疗费用负担，而另一方面价值医疗的推动也需要相 对成熟的医疗体系、信息技术手段和社会治理环境，因此价值医疗的倡导和推进多发生 在发达国家。但同时我们也应看到，发展中国家在价值医疗应用方面也存在巨大的需求 和机会，应善用其理念制定适用本国的落地模式。

首先，我们应看到发展中国家存在类似的问题，例如医疗费用飞速上涨；医疗体系 更关注服务本身而医疗效果层次不齐；缺乏统一临床路径和合理的医疗照护模式；初级 医护能力薄弱和医疗服务机构组织架构不合理；医保支付按服务项目付费却并不明确其 投入产出比等。以医疗费用为例，根据图1.7所示，我们可以发现，以医疗开支占GDP的 比例计，自2000年起中国上涨的速度是欧美国家的3倍以上。回顾中国的新医改十年进 程，多名学者最近在《柳叶刀》发文分析，从2008年到2017年中国在医疗保健方面的政 府支出（GHE, Government Health Expenditure）从3590亿人民币增加到1.52万亿人民币， GHE在政府总支出中所占比例从2008年的5.7%增加到2017 年的7.5%，医保覆盖有了显著 的提高；但另一方面，文章指出，在改革服务体系前向卫生体系投入过多资金可能带来 效率低下的问题。而且，卫生费用的快速增长还可能威胁医保基金的可持续性，限制其 在减轻家庭灾难性医疗支出方面的作用。

其次，我们也应看到发展中国家可以借鉴其他国家的经验，利用价值医疗理念 和实践模式，推动内部创新，并借由数字医疗等技术手段的快速发展，实现飞跃式 发展。首先，中低收入国家可以学习发达国家推动医疗体系改革的经验和教训，例 如采用其他国家和国际组织已建立的成熟临床路径和照护模式，以及避免健康维护 组织（Health Management Organization）对费用严格控制的同时带来的官僚主义等。 其次，发展中国家学习利用价值医疗理念开展内部创新也非常活跃，例如印度的眼 科保健医疗系统Aravind Eye Care System是白内障手术方面的全球领先者。其在治疗模式、临床路径和医疗效果追踪方面创造了世界级标准，为印度低收入患者群体提 供了高质量的医疗服务。此外，数字医疗技术的快速发展和灵活应用也可以帮助发 展中国家实现飞跃式发展。这方面我们可以参照其他行业，例如电子支付和手机银 行在亚洲和非洲的飞跃式发展。在数字医疗技术的应用领域，我们可以观察到例如 在中国已经有大批科技企业投身到医疗产业，尤其在医疗大数据、医疗服务机构运 营优化、人工智能辅助诊疗等方面进行开拓；其中部分企业已经开始携手地方政府， 以数字医疗技术为抓手，推动以公立医疗体系、以患者健康结果为导向的健康共同 体建设。

第二章：欧美国家价值医疗的实践转型及启示

欧美国家在政府立法推动和医保管理机构带领下，积极推动医疗服务模式和医 药准入的价值转型。有些国家顺应形势而变，例如美国在巨大的医疗开支压力下推 动由按服务项目付费转向基于价值的支付模式。也有国家例如英国，其卫生部门 NHS是整个国家卫生体系和医保的集中管理部门，从一开始就对顶层设计做了很好 的思考，长期以来推动基于循证医学的卫生技术评估体系，指导新药的准入和患者 价值的最大化。从各国的实施路径和效果来看，部分模式已经证明其有效性和可复 制性，但也有部分改革措施仍处在试错和推广的过程中，需要进一步总结经验，制 定更明确的转型路线以及推动多方合作，来优化和加速医疗体系的转型之路。

一、美国的价值医疗转型

美国医疗体系对于以价值为导向的系统转型需求非常迫切。一方面，美国的医 疗开支接近美国经济的五分之一，严重挤占了例如教育、基础设施等其他的社会投 资需求。另一方面，尽管有着全球最高的医疗开支水平，美国医疗体系的国民健康 水平在同等发达国家中排名依然落后。

因此美国在政府立法和相关机构的推动下，以2010年《患者保护与平价医疗法 案》立法通过为标志，开始进行美国新一轮的“医改”。如果按照我国“医疗、医药、 医保”的分析思路来看，美国的价值医疗转型之路也可以分为（1）以价值为导向的 医疗服务体系和支付模式的转型；（2）在医药准入方面推动卫生技术评估的价值 评估框架两大方面。两个主要机构在其中起到了主导和引领作用。一个是美国的政 府医保管理机构CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)，致力于推动医疗服务体系的价值医疗转型；另一个是民间的卫生技术评估研究和智库机构ICER （Institute for Clinical and Economic Review），聚焦于推广基于循证医学的卫生经济 学研究方法，以影响美国市场的药物准入评估方法和实际定价水平。本章节将分别 介绍在CMS和ICER的推动下，美国在医疗服务体系和新药准入两方面的价值医疗转 型情况。

（一）CMS推动下的美国医疗体系价值转型

与其他国家的发展历史类似，美国的医疗体系传统上是按服务项目付费的模式， 医疗服务提供者（医院、医生及其他医疗服务机构或人员）完全依据他们为患者提 供的服务量从医保机构得到给付。医疗服务提供者的收入与治疗结果和服务质量无 关，从而导致了医疗服务质量的良莠不齐，以及以利益为导向的过度医疗和浪费。 为了制衡这种现象，美国商业保险公司率先在上世纪八、九十年代引进了管理式医 疗（Managed Care）的概念和模式，并得到了迅速发展。本世纪以来，在管理式医 疗的基础上，商业保险公司也开始尝试打包付费等模式，但大部分给付手段还是建 立在按服务项目付费的基础上。由政府提供的联邦医疗保险（Medicare）和医疗救 助计划（Medicaid），除了1980年代以来在住院服务支付上实行按疾病诊断相关分 组（DRG）外，绝大多数的医生和其他医务人员仍然是按服务项目付费。

1. “奥巴马医改”推动下的价值医疗转型

为了推动美国医改，奥巴马政府于2010年签署了ACA法案。在推进美国公民的 全面医保覆盖之外，初步提出了价值医疗转型的方向，推出了一系列医疗服务质量 评估标准和支付模式变革，奠定了基于价值的支付模式在Medicare体系中的地位。 ACA法案不仅推动了在CMS内部成立联邦医疗保险和医疗救助创新中心 (CMMI, Center for Medicare and Medicaid Innovation) ，并且拨款100亿美金 （拨款年限至 2019年，并规定了之后同等规模的拨款）来支持医疗服务模式和支付模式的创新项 目。为了进一步加速价值医疗的发展，奥巴马政府于2015年又签署了《医疗保险准 入和儿童健康保险项目再授权法案》（MACRA, Medicare Access and CHIP Reauthorization Act），整合和简化了之前较为复杂的评估体系，进一步明确了相关 的执行路径和工具。美国卫生和公众服务部 更明确地提出了价值医疗项目推出的时 间表（参见图2.2），计划2016年把85%的Medicare支付与医疗质量或者价值挂钩， 于2018年达到90%，2020年前把传统的按服务项目付费全部转型为与质量挂钩。

由于美国的医保体系由政府医保和商业保险组成，且商业保险占比较高（包括 商业保险承办的政府医保项目），政府倡导的价值医疗转型采取由政府医保管理机 构CMS先行推动，商业保险随之跟进的方式开展。CMS在这个转型过程中起到了一 个先行者和标杆的作用，2010年以来配合两个法案的签署，推出了一系列的价值医 疗的落地项目。

2. CMS推动的价值医疗项目

美国的医疗项目革新虽然在改革的复杂度、医疗服务提供方的责任和风险程度 等方面都各有差异（参见图2.3），但是目标都是朝着从传统的医疗服务机构割裂、 按服务项目付费的模式向整合式服务、按医疗和健康结果付费以及多方风险共担的 模式逐步转变。

从2012年开始，CMS逐步推出不同模式的价值医疗试点项目，而且每个项目选 择不同的地区和合作伙伴，单个项目时长3-5年左右。项目结束后，CMS会进行谨的效果分析，并进而迭代推出新的试点项目，逐步带动商业保险公司的参与，扩 大试点范围。目前主要由以下4个类型的项目组成（项目的具体信息参见“表一”）：

按绩效支付方式（P4P, Pay for Performance，属于CMS的MIPS项目类别）：支 付方对医疗服务提供方在传统按服务项目付费的上拨出部分款项，用于医疗服务绩 效评估后支付。这是CMS最早推出的价值医疗项目，在按服务项目付费基础上根据 服务绩效的结果进行支付调整（正向的奖励或者负向的罚金），是医疗服务机构从 传统的按服务项目付费模式转向价值医疗的第一步。

患者为中心的家庭式医疗模式（Medical Home）：从20世纪80年代中期开始， 许多州的Medicaid计划开始尝试初级护理病例管理(PCCM)模式，由此逐步优化到近 期，以患者为中心的家庭式医疗(PCMH)模式形成并得到了长足的发展。其目标是围 绕慢性病患者的需求提供一个专业初级护理医疗团队。其中，“基于人群”的支付模 式出现，更是为了实现与按服务项目收费的支付结构脱钩。

捆绑支付（Bundled Payments, or Episode Based Payment, 属于CMS的APM项目 类别）: 指对特定疾病（例如骨关节置换、心脏搭桥等）的全病程管理的费用捆绑 支付。此前，不同阶段的医疗服务分散在各个医疗服务机构或科室，例如门诊、手 术、术后康复、再入院等，患者和支付方需要根据单个服务项目进行付费，以致于 医疗服务机构之间缺乏配合，不以患者价值为导向的服务和资源整合造成了一定程 度的医疗浪费。捆绑支付模式采取“病种+病程”的打包付费，旨在推动不同医疗服务 机构间的全病程合作，并在双方之间形成风险共担机制来激励医疗服务机构降低整 体费用。

责任制医疗组织（ACO, Accountable Care Organizations, 属于CMS APM项目类 别）：指不同的医疗服务机构（包括家庭医生、专科医生、医院等）自愿组织起来 成为一个协同合作的整体，与支付方 签订合作协议，为指定的人群提供医疗服务， 确保患者（尤其是慢性病患者）能够在正确的时间得到准确的医治，以避免、预防 医疗错误和不必要的重复医疗。该模式在保证医疗服务达到一定质量标准的前提下， 医疗支出如果低于预先设定的费用标准，ACO可得到一定的经济奖励。换言之节约 的医疗费用越多，ACO拿到的经济奖励越多。

3. 医疗体系改革的效果评估

从CMS推进美国医疗体系改革的进程来看，虽然期间受到政府换届和ACA法案 两党之争的影响，但是其具体项目的推进情况仍比较稳定，其中以Medicare项目为 主的部分还带动了商保和其他政府医保项目的参与。以ACO为例，根据美国的卫生 研究杂志《Health Affairs Journal》统计 ，截止到2019年第三季度全美有约1,600个 ACO组织服务于4,400万人。按服务人口计算其中60%为商业公司，40%属于Medicare 或者Medicaid。

从CMS推动美国医疗体系改革的发展思路来看，非常契合价值医疗的成功要素， 例如以围绕患者疾病整合医疗服务、衡量临床结果和支出、基于价值的支付模式创 新等。具体表现在，（1）在标准化和基础设施方面，CMS推动了针对签约医务人 员和医疗服务机构的质量评估标准的建立，以及医疗信息化建设和医疗信息的互联 互通；（2）在具体落地模式上，针对慢性病患者、住院患者等不同人群，CMS推 动了不同治疗和照护模式的探索，例如Medical Home模式中设计了以医疗服务机构 为主和以居家护理为主的差异化慢性病管理模式；Bundled Payment中包涵15种常见 心血管手术以及几十种其他类别疾病的整合服务和支付模式设计等；（3）在思路 转变和推动进程上，CMS主导了美国转向价值医疗的主要过程，以法律强制和示范 带动的方式，激励医生、医院及其他相关方的参与，达到了较好的效果。

从整个推进路线图来看，CMS推动的各类价值医疗项目仍在前期的试点和评估 阶段中。美国的政府部门、企业、学术界和智库积极参与对项目效果的评估，并对 项目设计思路和实施过程提出相应的改进意见 。其中，医疗智库Evidence Link长期 跟踪美国医疗改革，对Medicare相关项目在医疗费用控制和医疗质量提升等方面进 行了评价综述：

按绩效支付方式：目前实施的不同项目在控制医疗费用取得了一定效果。但是， 计入Medicare支付的患者管理费之后，费用节约的整体效果不明显。在照护质量上， 部分项目取得了比对照组更好的质量水平，但也有部分项目仅做到非劣。

捆绑支付: 在费用控制上有一定的效果，但项目之间差别较大。例如在关节置 换手术的捆绑支付项目上费用节约效果明显，主要是因为医院在术后较多的使用了 居家护理从而实现了整体开支的有效控制。医疗质量上有一定改进，但不同项目之 间仍差异较大，例如在最新的CMS关节置换捆绑付费（CJR，Comprehensive Care for Joint Replacement）项目上医疗质量较好（在达到费用开支有结余的医院中， ~39%获得CMS的优秀-excellent质量评分，53%评为良好-good，8%为及格acceptable），但其他项目上的整体质量提升不明显。

责任制医疗组织：医疗质量方面，与对照组相比ACO比较一致地达到了较优或 者类似的水平，而且呈现逐年提高的趋势。医疗开支方面，项目整体上达到了医疗 开支的节约，尤其在采取风险共担机制的项目中效果更明显。但同时也观察到，如果计入CMS给与ACO的相关财务奖励，部分Medicare ACO整体开支节约的效果不 明由于项目的实施需要推动组织架构的调整，跨部门和跨机构的利益协调，以及相 应信息技术的应用来确保医疗信息的流动和临床结果的评估，一定程度上对项目的 实施带来了挑战。不同医疗服务疗机构的基础条件和项目参与意愿也有较大差异， 因此项目实施效果也有较大差异。即使如此，美国医疗界也已达成了价值医疗的共 识，未来将在一个试验、评估、迭代、推广的渐进过程中推动整个医疗体系的转型。

4. 美国价值医疗改革的未来发展

CMS带领和推动下的美国价值医疗转型在过去近十年里取得了实质性的进展， 但由于美国支付方和医疗体系的多元性，不同的利益相关方间的合作存在一定的障 碍，从而也导致了缺乏较为明确的最佳实践案例和路线图来引导各方的转型和升级。 为解决这个问题，社会各方也在积极合作，致力于在多方合作和制定路线图方面开 展实践并提供标杆参考。例如，2017年在世界经济论坛价值医疗项目组的协调下， 40多家相关机构在美国亚特兰大一起推动了“亚特兰大心衰项目 ”，旨在“建立一个持 续改进的价值医疗体系，推动亚特兰大在2022年之前成为心衰患者生存率方面的领 先者，并显著改善患者生存质量和降低患者的平均医疗开支”。

经过前期6个月的现状分析和路线图规划讨论，项目组在价值医疗的4个关键要 素方面提出了具体计划：（1）信息学：建立标准体系追踪心衰患者的临床结果， 并通过州立的信息平台达成共享；（2）对标研究：2018年底建立心衰的基线临床 结果，2019年完成对医疗服务机构的对标研究，2020年完成最佳实践的研究；（3） 支付创新：在2020年前推出并试验基于价值的支付模式，包括捆绑支付或者基于结 果的打包支付；（4）医疗服务体系：梳理心衰患者的各种干预手段，并与医疗服 务机构一起推动最优干预路径的落地。

这个项目的多方合作和推进方式展示了美国价值医疗改革纵深发展所需的几个 关键要素，包括 ：

• 多方合作推进：医疗体系的复杂性决定了项目实施需要多方的参与，包括支 付方、医疗服务机构、制药和医疗器械公司，多方的深度参与有助于推动整 个体系的转型

• 关注整个体系转型而非单个项目：关注终极目标，例如在本项目中是“长期 推动心衰治疗的医疗服务创新和临床结果改进”，各项工作应服务于项目的 终极目标而非单个医疗质量改善项目

• 建立明确的路线图：通过前期的深入调研和路线图的讨论，达成相关的利益 协调，明确实施过程中的主要问题和备选方案，可以增加相关方信心的同时， 提高项目实施的效率

（二）ICER推动美国新药价值评估的体系升级

在新药定价和医保给付方面，美国信奉自由市场的原则，法律禁止联邦政府直 接与制药公司谈判获得优惠价格干扰市场运作，因此美国制药行业拥有相对独立的 定价权。新药上市主要通过各利益相关方（包括政府和商业保险公司等支付方、药 房福利管理机构、制药公司等）联合组织、召开听证会对价格进行谈判，通过各方 博弈达成定价。由于缺乏像其他国家一样的、严格基于药物经济学的准入评估体系， 例如英国国家卫生与临床优化研究所（NICE，The National Institute for Health and Care Excellence）主导的卫生技术评估，所以美国的新药定价水平位列全世界最高。 虽然对制药企业创新起到激励作用，加速新药在美国的上市，但也导致了支付方和 患者的沉重负担。

针对这个现象，Steven Pearson在研究英国等国家的新药准入制度之后，于 2006年创立了独立研究机构临床与经济评估研究所(ICER, the Institute for Clinical and Economic Review)。ICER使用基于循证医学的卫生经济学研究方法，独立开展高价药 临床效用的研究，致力于为支付方和其他利益相关方提供关于药物定价的独立意见， 解决美国高价药的不合理现象。ICER在方法论上将美国民众的主观支付意愿纳入药 物经济性评价之中，设定美国社会对医疗技术的支付意愿为10~15万美元/质量调整 生命年(QALYs)，并结合预算影响分析预测未来5年内该药品的成本和疗效，反推出 该药符合经济有效条件时的基准价格。然后，通过比较该药的市场价格与基准定价 区间，得出药品现阶段定价是否合适的结论。

ICER的影响力 近年来逐步提高，药物评估报告已成为各个支付方和药房福利管 理机构的重要参考，甚至有时被称为美国的NICE。ICER正在改变美国市场的新药定 价模式，推动“基于药物临床价值、经济价值、社会价值等多方面价值的药物定价” 方法，旨在反映与药物长期患者疗效相匹配的合理定价水平。此外，ICER在价值评 估框架等方法论的创新、重要创新疗法（例如高价生物制剂和基因疗法的定价）以 及现有疗法（例如药企对已上市药物的调价策略等）的评估上推出了众多报告，对 美国药物市场产生了深远的影响。

二、欧盟各国积极探索价值医疗的实践路径

欧盟主要国家的卫生体系发展较为完善，一直致力于收集患者疗效数据，并推 动医疗体系效率和成本方面的不断改善。然而，近几年不断上涨的医疗开支和不尽 人意的医疗效果，以及在Michael Porter教授等专家学者的推动下，政策制定者才开 始关注价值医疗的概念。2011年，Michael Porter教授联合德国学者Clemens Guth， 专门针对德国医疗体系的问题，撰写了推动欧洲国家价值医疗转型的专著 Redefining German Health Care：Moving to a Value-Based System。

（一） 欧盟各国的整体发展状况

由于欧盟各国的医疗和医保体系差异较大，所以各国对价值医疗的诠释和相应 的转型措施也不尽相同。英国和德国在价值医疗实践方面的历史较长，例如利用卫 生技术评估手段来评估药物和医疗器械的临床价值和定价水平、以及制定基于循证 医学的临床指南并推广指南在卫生体系内的应用。荷兰、瑞典和丹麦等国家也非常 积极地响应实践价值医疗，在地方试点和顶层设计上都有较好的示范，规划制定过 程中特别邀请Porter教授等专家学者亲自参与。然而，在法国、意大利和西班牙等 国家，价值医疗的推动工作则比较分散，只是不同机构自行推进了相关试点项目。

我们从价值医疗以下3个关键要素的推进情况，具体评估了欧盟各国目前的发 展情况：

疗效衡量：一方面，欧盟卫生体系历来注重对临床疗效的衡量，因此建立了良 好的基础。例如，瑞典和丹麦多年前便开始针对心梗、关节置换等疾病领域建立患 者登记系统；荷兰的Santeon医院联盟基于ICHOM的标准建立了多个癌症方面的疗 效评估系统；英格兰近期开始与ICHOM合作，制定老年人认知症方面的临床疗效标 准等。但另一方面，现有的衡量体系多关注单一的干预手段，未来需往衡量全病程 护理的整体疗效的方向来扩展。

医疗服务体系改革：各个国家医疗卫生体系的历史差异导致了向基于价值的医 疗服务体系转型的思路也存在差异。例如在慢性病管理上，英国、意大利和西班牙 着重于推广以护士主导的照护管理模式，而德国、法国则是推动关注跨科室、跨机 构合作和协调式管理的疾病管理项目（DMPs, Disease Management Plans）。

支付模式创新：欧洲正从传统的按服务项目付费转型为基于价值的创新支付模 式，尤其是按绩效支付方式在欧洲得到了广泛地推广。例如，英国于2009年推出的 医院绩效项目（CQUIN, Commissioning for Quality and Innovation），支付方可以提 取医院总体支出的2.5%，通过5个相关指标来分配这一部分的绩效奖励。同时，各国 在捆绑支付模式方面创新较多，例如荷兰于2010年推出在糖尿病、慢阻肺和心血管 几个疾病领域的捆绑支付项目。但相比之下，欧洲按人头付费的支付创新项目相对 较少。

为了推动价值医疗体系升级，记录和传播最佳实践案例，加强成员之间的交流， VBHC Center Europe ( https://www.vbhc.nl )于2008年在荷兰成立。目前，作为欧洲 各国交流和学习的平台，该组织每年还会汇集价值医疗的优秀案例并从中评选当年 的价值医疗奖项。往年的代表性获奖项目包括：荷兰心脏病联盟NHN（Nederlands Hart Netwerk）推动心脏病治疗的最优路径和跨机构协作，以及持续的患者疗效追 踪与项目改进；荷兰的糖尿病诊所网络Diabeter利用整合式的医疗组织和信息技术 手段，为I型糖尿病患者提供跨学科合作、全病程和个性化的服务，并推动患者的自 我照护以及每个患者疗效的结果追踪。VBHC Center Europe作为欧洲的价值医疗卓 越中心，在关注的疾病领域和价值医疗主题上不断积累、推广实践案例，并积极推 动各方合作。

（二）国家案例：荷兰的价值医疗国家战略

荷兰是欧盟各国中最积极响应Michael Porter教授的价值医疗理念，并付诸于实 践的国家。荷兰前期进行了局部试点和最佳实践研究总结，然后联合各个利益相关 方制定了推动转型的行动计划，最后上升到政府制定国家战略，明确方针政策。

第一阶段的局部试点（2008及之前-2017）：部分关注Michael Porter教授价值 医疗理念的专家学者于2008年在荷兰成立了VBHC Center Europe，并以此为平台， 携手Michael Porter教授在荷兰以及欧洲地区积极推广价值医疗的理念，从而推动前 期试点，以及最佳实践的研究和知识传播。例如多家医院联盟Santeon，针对乳腺癌、 肺癌、前列腺癌等5个病种，制定标准化的临床疗效衡量体系，持续追踪并公开发 布临床疗效和治疗成本数据，以期为患者提供更优的健康结果。该项目的执行效果 显著。以乳腺癌为例，由于保乳切缘阳性导致的再手术率整体降低了17%，个别医 院最高降低60%；由于术后并发症导致的再手术率降低了27%，个别医院最高降低 70%。项目的成功也使得Santeon成为荷兰第一个与医保谈判乳腺癌手术基于价值合 作模式(value-based contract)的医院集团。在VBHC Center Europe的历年获奖名单上， 也可以看到众多源自荷兰的试点项目。

第二阶段的高层推动（2017-2018）：在前期工作的基础上，由VBHC Center Europe以及以美敦力和安进为代表的产业合作伙伴组织、邀请主要利益相关方和政 策专家，于2017-2018连续两年举行了价值医疗讨论会，并制定了相应的行动计划， 包括：（1）建立核心领导组织，推动价值医疗理念；（2）推动整合医疗体系，建 立跨部门的合作与责任体系；（3）推动对临床疗效的全面衡量；（4）推动捆绑支 付等创新支付模式，关注疗效提升而非费用节省；（5）赋权患者使用公开透明的 疗效数据；（6）推动整合医疗服务单位(IPU, Integrated Practice Units)的建立和管理。 通过这个阶段密切频繁的高层沟通、行动计划的制定和执行，主要利益相关方和决 策者之间不仅统一了认知，而且也促成了行动上的协同。

第三阶段的国家战略（2018-2022）：2018年，荷兰卫生部正式制定了推动“基 于疗效的医疗体系(Outcome-Based Healthcare)”五年计划，通过国家战略计划推动 价值医疗转型。计划设定了以下4个方面的目标与行动方案（参见图2.5）：

荷兰作为欧洲经济发达、医疗体系基础好、人口较少的一个国家，具备先天条 件可以较为顺利地推动价值医疗的转型。尤其是推动过程中的几个关键成功要素， 包括分阶段有序推进、建立平台来推动学习和宣传、推动高层沟通和统一行动等机 制设计，值得其他国家政策制定者借鉴参考。

(三) 国家案例：英国的价值医疗之路

英国是欧洲乃至全世界在价值医疗领域的领头羊，英国国民健康服务体系NHS （National Health Service）下属的独立机构NICE（the National Institute for Health and Care Excellence）在这方面功不可没。NICE自1999年成立以来，逐步建立了药 物和医疗器械的准入评估体系、基于循证的临床路径制定和实施体系、新技术使用 对卫生机构的临床疗效和经济影响的评估等高质量的标准体系。NICE基于以上的体 系和标准，推动了医疗体系优先使用药物经济学效益较高的医疗技术，促进了临床 医生规范诊疗行为，避免了过度诊断和治疗，为英国实施全民医疗保障体系和控制 医疗开支提供有效保障。英国卫生体系也因此被称为“全世界衡量最彻底的医疗体系”之一。

1. 英国的价值医疗国家战略

但另一方面，尽管有NICE作为尽职的“守门人”，NHS还是持续面临削减预算、 提高医疗服务效率的压力。因此NHS 也在患者疗效衡量、临床路径优化、支付模式 创新等价值医疗领域推出了多个地区和国家层面的项目：

2004年起开始推行按绩效支付方式(P4P)：2004年，NHS开始针对慢性病管理等 初级护理领域，对家庭医生（family practitioners）推行按绩效付费，为家庭医生提 供最多25%的慢性病管理疗效奖励。项目实施效果整体来看参差不齐。2008年开始， NHS针对医院等医疗服务机构也推出了与质量挂钩的支付项目（Advancing Quality program），在项目的初始阶段虽然显著改善了医疗的患者死亡率等关键指标，但 项目的长期效果并不显著。

2009年推行CQUIN和Right Care项目：2009年政府开始推行CQUIN质量与创新项 目（the Commissioning for Quality and Innovation initiative），允许地方医疗管理部 门（healthcare commissioners）根据医疗服务机构的医疗质量表现以及改进目标完 成情况，给予相应的财务奖励。同年，NHS推出临床质量评估和改进项目Right Care， 致力于在全国范围内进行临床疗效的对比，并采取措施减少相应的偏差。项目分为 四个阶段：（1）第一阶段：每年在全国各地针对主要疾病的临床治疗效果差异进 行分析对比；（2）第二阶段：根据对标数据，为各地医疗主管部门提出改进意见； （3）第三阶段：通过专家团队（内部称为“Right Care Delivery Partners”）协助地方 落地并提出相关改进意见；（4）第四阶段：回顾总结，并制定下一步策略。项目 推出后为英国医疗体系的临床疗效和对标研究提供了较好的工具和平台，但在落地 实施上也遇到了一些困难，例如改进意见的地方适用性，地方缺乏解读和实施的能力等。

2010年推出BPT项目：在前期慢性病管理等初级护理领域的尝试基础上，政府 于2010年针对专科服务推出BPT（Best Practice Tariffs）的价值医疗项目。BPT提倡治 疗应基于循证医学的治疗路径，减少不必要或者不正确的医疗干预。根据NHS最新 出版的BPT政策文件，项目目前涵盖了20多种专科疾病治疗（例如脑卒中、肾透析、 心衰、各类日间手术等），不仅提出了相应的临床实践的最佳标准，而且依此对参 与BPT项目的医院进行治疗过程和疗效的评估。在此基础上，NHS统一降低支付给 医院的治疗费用标准，但对符合最佳实践的医院给予相应的财务奖励。

2015的NHS五年计划：在2015年NHS推出的五年计划（NHS Five Year Forward View）中提出，在2020~2021年度之前达成220亿英镑的生产力提升。为此，NHS也 延续了之前循证医学和价值医疗的思路，以优化临床路径、减少不合理的临床差异、 提升临床疗效为主要切入点，把价值医疗嵌入到自身的医疗体系改革进程中，致力 于提高医疗质量、降低医疗费用等。

2. 国家改革计划下的地方试点

在NHS领导的价值医疗国家计划之外，很多大型医疗中心也自行开展了相关探 索。例如位于伦敦的大型医疗联盟King's Health Partners，拥有3家大型医院和4万名 员工，每年接诊患者近五百万人次。该机构在NHS国家计划的引领下，系统地开展 了价值医疗的探索，包括以下3个方面：

• 制定关键临床疗效标准并进行衡量：针对慢阻肺、帕金森、姑息治疗等疾 病领域，研究临床疗效标准，并优化相应的临床干预手段。

• 推动对临床疗效和成本的理解，提升医疗价值：基于疾病需求，而非科室 设置，重新设计骨科治疗的临床路径，以期降低住院天数和医疗开支，每 年节省约200万英镑的费用。

• 利用医学信息学提升价值：开发医学决策支持软件CogStack，利用自然语言 处理、数据挖掘和分析等技术，为医生提供临床决策支持。

通过NICE长期在卫生技术评估领域的实践和基于循证的临床路径管理，以及近 几年在国家和地方层面开展的各个价值医疗项目来看，英国在价值医疗之路上已经 取得了显著的进展。NICE在医疗技术的价值评估和准入政策上也已成为了各国支付 方的学习对象。其次，NHS也在医疗服务的数据收集、疗效标准制定与衡量、对标 研究上为其他国家树立了良好的典范。但从整体而言，由于很多项目的推出时间还 较短，所以其对医疗价值的提升效果还需要进一步的数据收集和论证。

三、医疗健康产业的积极参与

在政府和支付方积极推动价值医疗的过程中，全球制药和医疗器械等领域的领 先企业也积极地参与其中。例如诺华制药的前CEO Joseph Jimenez先生认为，面对 资金日益紧张的医疗体系，制药企业应该成为解决方案的一部分。通过提供有突破 临床价值的产品以及与支付方达成双赢的风险共担机制，来一起推动医疗体系的可 持续发展。医疗器械企业美敦力也致力于与医疗服务提供方、支付方等通力合作， 协助提升医疗效率和质量，推动以临床疗效为标准，双方责任共担的付费模式，为 医疗体系创造更大的价值。

根据我们的研究，在全球范围内，制药、医疗器械、医疗信息化等健康产业以 多种方式参与价值医疗的推动，包括：

• 药械产业与多方合作，共同研究并优化疾病治疗路径和照护模式，提升医疗 效率和价值。

• 药械产业与医疗服务机构合作，推动以临床疗效为标准、双方责任共担的付 费模式，协助医疗服务提供方提升医疗价值的同时，双方共担责任和收益。

• 药械产业与支付方合作，针对高价值疗法达成创新支付模式（例如按绩效付 费、阶梯价、预算封顶等），为支付方转移风险。

• 医疗信息产业服务于医疗服务机构的临床路径优化、医疗质量提升以及价值 医疗驱动的组织转型，提供信息采集、信息共享、数据分析、绩效改进等方 面的强力支持。

• 在推动试点项目和业务模式落地的同时，领先企业积极参与、推动价值医疗 转型的研究、传播和多方协作。

（一）药械产业参与推动临床路径和照护模式的优化

价值医疗的落地，最重要还在于推动具体疾病领域中患者临床疗效以及长期健 康水平的切实提升。因此很多药械企业通过与医疗服务机构等多方合作，选择企业 关注并擅长的疾病领域，开展全病程的患者诊疗路径、临床疗效和患者需求等调研， 来优化诊疗路径和照护模式，持续提升患者临床疗效和健康状况。

药械企业参与临床路径和照护模式优化的相关案例非常多。追溯至价值医疗概 念出现之前，药械企业已经在积极地协助世界各地的医疗服务机构学习使用创新疗 法，提升治疗效果。但区别在于，价值医疗要求围绕患者的全病程管理以及临床疗 效的全面衡量，来识别最有“价值”的诊疗方法和照护模式。相关案例包括：

• 默沙东与罗氏在荷兰与肺癌患者组织Longkanker Nederland合作，通过对患 者全病程（出现症状>诊断>治疗>进展以及后期治疗）的深入调研，推动肺 癌患者诊疗路径的优化和治疗效果的提升。

• 安进成立价值医疗卓越中心，对内部团队进行相应培训，并在肾病、肿瘤、 血液疾病等多个疾病领域开展试点项目，对临床诊疗路径、患者旅程、疗 效结果的衡量、医疗开支的控制等进行了深入研究。

在这个阶段，制药和医疗器械产业利用自身在疾病领域的专业知识和医疗技术 来探索患者需求和价值医疗路径，是非常有益的第一步。同时这个阶段的探索，也 为下一步产业推动相应的支付模式创新，将价值医疗融入到自身业务发展中奠定基 础。

（二）药械产业与医疗服务方合作开展价值医疗项目

在推动价值医疗的过程中，支付方要求医疗服务机构对医疗质量承担更多责任， 并形成以患者全病程管理和临床疗效为基准的费用结算模式，例如针对手术患者的 捆绑支付模式或慢性病管理的按人头付费模式。在此过程中，风险逐步向医疗服务 提供方转移。药械企业正可以此为契机，积极地参与到协助医疗服务提供方提升医 疗价值的项目中。药械企业结合自身的医疗产品和技术，在推动临床路径优化和临 床疗效提升的基础上，与医疗服务机构合作按绩效付费和风险共担的付费模式，从 而实现双方共赢和医疗价值的最大化。目前来看，在与医疗服务机构合作价值医疗 项目的领域中，器械厂商的案例较多。因为其产品的使用一般会打包在医疗服务机 构的整体服务收费中，再由医疗服务机构与支付方进行结算。

药械企业与医疗服务机构合作价值医疗项目方面，美敦力是一个标杆企业。美 敦力是全球价值医疗的积极推动者，在欧美市场已经逐步形成独特的价值医疗业务 模式，协助医疗体系转型的同时，积极拓展自身业务。美敦力不仅内部建立了相应 的团队来推动价值医疗业务，而且设计并采用标准化的“七步法”价值医疗方法论。 通过定义患者群、临床疗效基线与预期改善等指标来识别适用价值医疗的业务类型 及与合作方的风险共担模式。相关的案例包括：

基于产品的价值医疗模式：安装起搏器的患者有较高的术后感染风险，可能会 导致患者再入院进行治疗以及重新安装。美敦力的Tyrx可吸收抗菌包膜，不仅可有 效降低术后感染风险，提升患者的临床疗效，而且可帮助医疗服务机构节约患者再 入院治疗所带来开支（备注：在美国捆绑付费模式下，患者术后再入院的相关开支 由医疗服务机构来承担）。美敦力与多家医疗服务机构达成价值医疗的合作项目， 推动Tyrx和起搏器等植入设备的搭配使用，并由双方共担财务风险。在本项目成功 推出之后，美敦力开始将相同的价值医疗模式应用于其他产品，包括植入式心律转 复除颤器、药物涂层球囊、冷冻消融等业务。

基于疾病管理的价值模式：糖尿病、心脑血管等慢性病仍是世界各国最主要的 疾病负担之一。美敦力尝试结合自身产品建立慢性病管理的新模式，并与医疗服务 提供方、支付方等多方达成基于临床疗效的财务风险责任共担等合作模式。例如在 糖尿病领域，美敦力在荷兰建立了Diabeter Clinics诊所来管理I型糖尿病患者，利用 胰岛素泵、血糖监控系统、医患交流工具等整合治疗和监控技术，实现患者有效的 自我管理。该项目降低了患者的糖化血红蛋白水平以及入院治疗的频率，为支付方 节省了8.7%的医疗开支。另外，针对肥胖作为众多慢性病的高危因素之一，美敦力 也在荷兰开展了类似的疾病管理项目。美敦力建立了Nederlands Obesitas Kliniek诊 所，来推广以胃绕道手术为主的肥胖管理方案。方案覆盖了患者筛选、围手术期和 术后的长期管理，并且通过一个跨学科（营养学、心理学、运动指导、临床医学） 的团队来为患者提供长期的体重和预后管理支持。美敦力的慢性病管理项目在前期 成功试点的基础上，正在逐步推进到包括亚太地区的全球市场。

（三）药械企业与支付方的合作

类似与医疗服务机构的价值医疗项目合作，药械企业也积极地与支付方开展价 值医疗项目的合作。典型的案例多数集中在新药上市的准入审批阶段。我们观察到 越来越多的制药企业与支付方达成风险共担的支付模式创新。另一方面，在价值医 疗大趋势的驱动下，很多制药企业的已上市产品也与支付方开始探讨基于疗效的支 付模式合作。

1. 新药上市的准入审批阶段与支付方达成创新支付协议

在新药上市的准入审批阶段与支付方达成创新支付协议，在欧美国家已经成为 一个相对成熟的模式，同时在亚太地区的澳大利亚、新西兰、韩国等国家也进行了 一定程度上的尝试。主要的适用领域和支付协议模式如下：

适用领域：特点为疾病严重威胁生存质量和生命，临床需求较高，疗法昂贵但 不可替代，主要集中在癌症、罕见病和自身免疫疾病。尤其是在前沿的细胞治疗领 域（例如Car-T）或者在临床证据相对欠缺、疗效比较不明确的领域（例如罕见 病），这种创新支付协议尤其重要。

支付协议的不同模式：基于基金的准入协议（Financial-based）与基于疗效的 准入协议（Performance-based），两者各自具有不同的特点和适用场景。基于基 金的模式包括折扣、设定患者报销额度或用量/时间上限、量价挂钩，相对容易管 理和推广。基于疗效的模式通常是在药物疗效尚不明确的情况下被支付方采纳，采 取患者治疗结果与报销支付挂钩，或者以药物整体疗效证据是否充足来进行价格谈 判和支付，又或者根据证据发展来支付等模式。一旦通过真实世界数据验证了药物 的疗效，支付方会更倾向于选择容易管理的基于基金的准入机制。

案例：以欧洲罕见病药物的风险共担准入机制为例，欧洲很多国家选择在将孤 儿药纳入医保时与制药企业达成风险共担协议，在保证患者用药权益的同时降低医 保资金的压力。相关研究统计数据显示，2006年到2012年之间，英国、比利时、意 大利、荷兰和瑞典分别采用了不同的风险共担机制。其中英国和比利时采用了基于 基金的模式，荷兰和瑞典采用了基于疗效的模式，而意大利同时采用了两种模式。

2. 已上市产品与支付方达成基于疗效的支付模式合作

另一方面，已上市产品与支付方的价值医疗合作项目也在快速涌现，相关案例 包括多家领先的制药和医疗器械企业在美国的试点项目：

制药企业：阿斯利康在美国与多家保险机构（包括UPMC Health Plan、Harvard Pilgrim Health Care等），就其抗凝药物倍林达和糖尿病药物艾塞那肽的使用达成按 疗效付费的价值医疗项目。支付方将根据药物的实际效果（例如，比较与服用其他 抗凝药的患者，服用倍林达患者的长期住院率是否有降低），与阿斯利康进行费用 上的风险共担。

医疗器械：临床数据证明，与传统的胰岛素注射疗法相比，美敦力胰岛素泵使 用者可降低相关并发症风险并使住院率显著下降，同时可为支付方节省开支。美敦 力和多家美国商业保险公司（包括United Healthcare、Aetna等）就此合作开展价值 医疗项目，推广胰岛素泵的使用。美敦力保障患者临床疗效的有效提升，并为其中 部分发生急诊和住院治疗的患者提供费用报销，为支付方分担财务风险。

UPMC Health Plan和Harvard Pilgrim Health Care等支付方也在陆续与其他药械 企业开展类似按疗效付费的创新项目。但整体而言，这一类的项目还在前期试点阶 段，项目的实际效果也有待进一步的科学评估。并且，项目实施过程中如何合理设 定疗效评估标准、相关数据共享等实操问题也使得项目的落地遇到一定困难。

（四）信息技术推动价值医疗的发展

信息技术和医学信息学是价值医疗发展的重要环节。良好的数据平台基础、持 续的数据采集、深入的数据分析以指导运营优化，是价值医疗落地最重要的基础。 在很多国家的价值医疗战略中，采集数据、衡量疗效以及信息技术的应用已成为了 最重要的环节。

在美国的医疗体系转型过程中，涌现了一批医疗信息企业。他们协助美国的医 疗服务机构建立数据分析和数据共享平台，助力对临床疗效和运营效率的持续跟踪 和改进，并反映在财务指标的优化上。本文将简要介绍以Health Catalyst为代表的美 国医疗信息创新企业。

Health Catalyst推动医疗服务机构的运营转型：Health Catalyst的企业宗旨是通 过协助医疗服务机构挽救的患者生命或者改善的患者生存质量，以及节省的财务开 支，来定义自身的成功。Health Catalyst与全美超过70家各类医疗服务机构及支付方 合作，服务于500多家医院和5,000多家诊所，间接覆盖了一亿多患者人群。Health Catalyst协助医疗服务机构建立底层数据平台（Data Operating System），并以此为 基础分析患者的临床路径、疗效和安全性、机构的运营效率以及相应的改善机会。

在Health Catalyst解决方案的支持下，医疗服务机构减少了临床风险事件和患者不良 预后，也提高了运营和财务工作的效率，实现了医疗服务质量持续提升。其相关的 成功案例都公开发表在公司网站上。目前已有超过200个案例分布在临床治疗改进、 运营/财务/工作流程、数据和分析平台建设等方面。

（五）多方合作，推动价值医疗的研究、传播和发展

在具体项目落地之外，药械企业也主动参与到价值医疗转型的研究、传播和倡 导过程中，来积极传播价值医疗的理念以及促进多方合作。例如诺华作为主要发起 方，以世界经济论坛平台来推动价值医疗在全球范围的理念传播和试点项目落地； 吉利德与经济学人集团旗下的EIU（Economist Intelligence Unit）研究部门合作，研 究欧洲各国价值医疗的发展进程和主要问题；安进和美敦力作为欧洲价值医疗智库 VBHC Center Europe的主要赞助方，持续推动欧洲各国价值医疗项目的实践和推广。

四、对我国价值医疗转型的借鉴意义

本章总结了欧美部分国家价值医疗转型的不同路径，并简要介绍了药械公司等 产业的参与形式。虽然各国医疗体系和发展阶段差异较大，发展路径不能简单复制， 但是其他致力于医疗体系改革的国家可以从中借鉴相关的成功经验，少走弯路。主 要成功经验包括：

• 建立明确的路线图：通过前期的深入调研和讨论，明确相关的利益群体和 诉求，确定实施过程中的主要问题和备选方案，提高项目实施的效率；制 定合理的路线图，包括前期推动试点项目和后期复制并推广，分阶段有序 推进；选取合理的撬动点和里程碑，例如选择疾病负担最重的领域入手等

• 通过立法和国家战略推动改革：政府引导并与多方通力合作，通过立法和 国家战略等形式，促成各方的协同和配合；确定领导机构并配备资源，充 分调动医疗服务机构、支付方和产业界等多方的积极性，引导各利益相关 方利用自身优势共同推进项目落地

• 关注系统性改革而非局部改良：以医保支付方式创新为核心建立激励机制， 确保价值医疗项目的可持续发展。同时，协调医疗卫生服务体系的重塑与 支付体系的创新，系统性地推进不同体系的改革和多个政策工具的使用。 虽然局部改良和割裂的政策在短期内能取得一定成效，但是长期来看并无 法深入推动体系的升级，甚至其效果可能事与愿违

• 通过试点迭代并复制推广：医疗体系较为复杂且地域差异大，没有通用的 模式和方法，应在前期通过试点项目探索不同的价值医疗模式，并进行严 格和科学的效果评估并逐步迭代升级。后期通过制定成功模式的推广计划， 加速体系转型

• 重视基于证据和数据的循证评价：通过建立循证评价机构和开展卫生经济 学评估工作，为项目的推进提供技术上的循证证据和对标标准

• 多方参与合作推进：医疗体系的复杂性决定了需要多方参与和政企合作， 包括支付方、医疗服务机构、制药和医疗器械公司、医疗信息产业等。各 利益相关方的深度参与有助于协调各方利益，鼓励产业的技术和模式创新， 从而推动整个体系的转型。

……

未完待续，具体参见《价值医疗研究：推动业务模式创新、加速医疗体系转型（下）》。

（报告来源：艾社康，复旦大学健康金融研究室）

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