价值医疗研究：推动业务模式创新、加速医疗体系转型（下）

前文内容请参见《价值医疗研究：推动业务模式创新、加速医疗体系转型（上）》。

第三章：价值医疗在中国：初心回归与医改新方向

一、我国医疗体系存在的问题及面临的挑战

历史上我国卫生服务体系面临服务供给能力不足的问题，随着对医疗服务体系 供给激励政策的强化和医疗服务机构的市场引入，医疗服务体系建设和供给能力大 为改善。但在服务供给加强的同时，医疗需求集中于大型医院，医疗费用上涨严重， 逐步形成了“看病难，看病贵”的问题。“看病难”指的是医疗服务可及性低，患者对高 品质、多元化医疗服务的需求日益增长，但医疗服务方存在资源短缺、供给单一、 配置失衡等问题，且医疗体系内部缺少协作与整合，无法为患者提供完整而连续的 医疗服务。“看病贵”指的是患者对医疗服务的可负担性低，形成这种情况的因素包 括医保覆盖不完善、临床路径不规范和以药养医等，从而导致过度医疗及药物滥用、 医保缺乏合理机制管理医疗服务及药物费用等问题。

2009 年中国政府公布了新一轮的医药卫生体制改革计划，承诺到2020年人人享 有平等的、质量有保证的基本医疗卫生服务，并得到充分的财务风险保护。新医改 历经10年取得了巨大进步，但在慢性病防控、医疗服务质量和效率提升，费用控制 和公众满意度等方面还存在许多改进空间。本章节将从价值医疗的关键要素出发， 从医疗服务提供方、支付方、医疗服务质量评估和对标体系等几个方面对我国医疗 卫生体系目前存在的问题和未来转型机遇进行分析。

（一）以医院治疗为中心的卫生服务体系难以实现对医疗价值的关注

在我国，医疗服务的提供方式是以医院为中心、以医生中心。医疗资源和医疗 卫生服务的提供大部分聚集在大中型医院，医疗服务的提供方式以医院治疗为中心 展开，缺乏以患者为中心的服务模式和一体化的医疗服务体系，而且规范化临床路 径的建设也较为薄弱。

首先，我国医疗资源配置存在失衡问题。据统计2017年约58％的医疗资源集中 在三级医院，而基层医疗卫生机构只有18%；医疗服务是以医院为中心（而非整合 的医疗服务体系）、以医生中心（而非以患者为中心）的体系设置。医疗服务的提 供方式决定了医疗服务机构的关注重点在于医疗服务数量和营业收入，导致医疗卫 生服务体系受利益驱动的影响较大。在这种情况下，临床诊疗中易出现不遵守临床 路径、同病不同治现象，引发过度医疗、药物及医疗技术滥用等问题，导致患者治 疗费用差异较大、医疗资源浪费等。樊长佳等学者于今年年初的研究发现，药品零 差率政策和医疗服务价格的调整虽然使药品支出有所降低，但并没有显著减少总体 费用。原因是医院为弥补药品收入损失增加了诊断测试等其他项目。

其次，人口结构老龄化和健康意识的薄弱将使慢性非传染性疾病（NCDs， Noncommunicable Diseases）成为我国主要的医疗挑战。非传染性疾病防治需要一 个连续的、相互衔接的、“防、医、养”相融合的服务体系和模式。然而，由于医疗卫生服务体系以医院为中心、各机构之间相对割裂，缺乏整合服务或对提升人群 健康水平的激励，医疗服务提供方大多专注于疾病的院内治疗，忽视了疾病的预防 保健和长期随访。虽然部分地方初步推动了医疗卫生体系的整合，但整体而言仍存 在着各医疗服务机构的功能定位不够清晰、分工协作机制不健全等问题，以致无法 满足伴随着人口老龄化、慢性病负担加重带来医疗服务需求。最近的调查发现，高 血压和糖尿病的患病率在中国持续上升，而治疗率和达标率却不容乐观。例如2017 年的一项全国性研究结果显示，近一半35-75岁的中国人患有高血压。在这些高血 压患者中，不到三分之一的人采取积极治疗。在血压控制率方面，中国（44.7%）和 美国（45.5%）的高血压患病率相近，但中国（7.2%）的高血压控制率却远低于美国 （43.5%）。

（二）传统的支付及激励机制无法推动对医疗价值的衡量和持续改进

我国历史上基本医疗保险覆盖面较窄，往往导致患者家庭巨额的卫生支出和因 病致贫等问题。在过去10年的医改中，政府开始向卫生领域投入大量财政资金。 2013年开始，医疗保险覆盖率已超过中国人口的95%，并在此后始终维持在这一水 平以上。

尽管医保覆盖已得到改善，但目前的医保支付模式普遍还是以服务量为基础， 缺少对医疗效果和人群健康的衡量，从而无法体现医疗服务和医疗技术的价值。在 医疗服务方面，基于服务项目付费的医保支付制度容易导致卫生服务和医疗资源的 过度使用。因此，不但医疗服务质量提升效果有限，而且也加重了患者的经济负担 和医保的财政压力，同时也无法对最佳实践的医疗服务或产品产生激励作用，与价 值导向相违背。在药物等医疗技术方面，医保部门缺乏相关价值信息和数据，尚未 建立系统性的目录调整和长期评估机制。这导致了目录内的许多药物和医疗器械的 不合理使用和医保费用的浪费，以及创新医疗技术的延迟上市和临床应用。

（三）医疗效果评估系统及对标体系的缺乏使得医疗价值的衡量基础缺失

首先， 我国的医疗服务体系以医院为主导，医院和基层医疗服务机构之间、医 疗与公卫之间、卫生体系与医保体系之间存在结构松散、信息不能互通的问题。尽 管政府在医疗信息系统方面进行了大量投入，但医疗信息仍然分散在各个“信息孤 岛”，一定程度上成为了构建整合型医疗体系的障碍。例如，卫健委负责电子健康病 历的数据，医保负责保险报销数据，医院和基层医疗服务机构拥有自己的医疗记录 系统，而这些信息系统之间并不能够互联互通。由于各医疗服务提供方无法获取患 者完整的健康记录和需求，无法为患者提供连贯性的医疗健康服务，影响了医疗效 果和人群健康情况的衡量和改进。

对于价值医疗的实现来说，衡量体系和对标标准承担着标尺的作用。但是我国 目前仍没有统一的医疗效果衡量标准和系统平台，以及最佳实践对标体系。这一部 分的功能欠缺使得医保和卫生监管方无法对医疗服务机构的医疗成本投入和其医疗效果反馈进行系统性衡量，也无从开展所谓基于价值的战略采购。例如叶志敏等学 者近期发表在《柳叶刀》杂志上关于中国医改十年的综述文章中指出，“医改对医疗 服务质量的影响难以确定（mixed effect on quality）……从医疗结果和流程指标来看， 在治疗某些疾病时医院绩效有一定的改善。然而医院医疗质量得到整体改善的证据 较少且研究开展的范围有不足（overall evidence for hospital quality improvement is scarce and the scope of study is insufficient.）。”

二、新时期以价值为导向的医改新方向

面对医疗开支的持续上升，人口老龄化以及慢性病的挑战，我国医疗服务体系 以医院为中心、体系碎片化以及按服务项目付费为主的支付模式等问题更加凸显， 使得医疗服务体系的变革需求更加急迫。“健康中国2030”规划纲要、“十三五”医改规 划方案分别提出，“将全面推动以治病为中心向以健康为中心转变”。要实现这个目 标，需要进一步推进医疗卫生服务体系和筹资支付体系的改革，将卫生资源的投入 转化为可衡量、有价值的医疗服务。其中包括医疗服务体系方面推动“以人为本的一 体化服务”模式（PCIC，People-Centered Integrated Care）的建设；医保部门推动以 价值为导向的战略购买；建立整合的医疗效果评估体系及对标优化体系等。变革目 的旨在有限的医疗卫生资源投入内让公众获取最高质量的医疗健康服务，其内在机 制及理念与价值医疗的思路不谋而合。

（一）以PCIC为基础的“价值导向”的医疗服务体系改革

2016年，由世界银行、世界卫生组织、中国财政部、国家卫生计生委、人力资 源和社会保障部历时两年，共同发布的《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价 值的优质服务提供体系》研究报告中指出，中国应当全面采用 “以人为本的一体化 服务”模式，重点关注于改善健康结果、提高医疗服务质量，让医疗卫生资金投入产 生更大的价值。PCIC不仅关注患者诊治疾病的需求，更重视整合健康促进、疾病防 控、疾病治疗、院后康复、健康管理、临终关怀等服务，为公众提供连续性的医疗 健康服务。

我国医疗卫生服务体系的改革是PCIC落地和推动的基础。2017年世界银行向中 国政府提供6亿美元贷款，以支持福建、安徽等地进行深化公立医院综合改革，目 前已在多地开展了各种不同形式的整合服务模式试点。本节内容将基于现有案例， 对国内以PCIC为理论基础的创新服务体系进行梳理分析，并对未来以价值为导向的 服务体系变革进行展望。

1. “价值导向”的医防融合体系建立：签约服务及风险分层

医疗服务与疾病防控的融合能够为公众提供预防、诊治、管控的一体化服务。 医防融合不但可以帮助普通公众进行慢性病的早期防控，降低发病风险，而且可以 兼顾慢性病患者在疾病治疗与管理两方面的需求，提高整体医疗卫生服务质量。国 家卫健委于2016年明确家庭医生等基层医疗服务签约及签约人口风险分层是推动医 防融合至关重要的着力点。自2017年起，卫健委大力推动发展家庭医生签约服务工 作，并要求家庭医生根据居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服 务。

早在国家正式推动家庭医生签约服务工作之前，上海、厦门、深圳罗湖等地均 已对家庭医生签约服务展开试点。截至2016年，上海全市、厦门全市、深圳罗湖全 区家庭医生签约率分别超过45%、21%、47%。其中，罗湖医院集团在医防融合方面 的探索和尝试较为独特且经验丰富。其家庭医生服务团队至少由1名全科医生和1名 护理人员组成，并在此基础上增加专科医生、药师、营养师、公共卫生医师等专业 人员。针对不同人群的多样化需求，罗湖医院集团为公众进行了风险分层并制定了 不同的服务内容。比如，罗湖为学龄儿童开展健康宣传和健康教育工作，提升家长 的健康意识；为老年人家庭安装“防跌倒”装置；为重点人群安排疫苗接种、肿瘤筛 查、基因检测等服务。这些举措都有效地推动了罗湖区医防融合服务的建设。

2. “价值导向”的诊疗体系建立：分级诊疗及规范临床路径管理

实现“价值导向”的诊治过程有两个重要策略路径，分别是推行分级诊疗及规范 临床路径管理。分级诊疗是指根据疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度将医疗服务 机构进行分级。上下不同层级的医疗服务机构根据其自身能力承担不同疾病的治疗工作，同时不同层级机构之间保持沟通和联动。分级诊疗制度有利于合理配置医 疗卫生资源、促进基本医疗卫生服务公平。规范临床路径管理是为某一疾病建立一 套标准化治疗模式及程序治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾 病管理。临床路径管理的落地可以推动医疗服务机构通过规范诊疗行为来降低治疗 失误的可能性、避免药物滥用、加强医疗服务合理使用、控制医疗费用，最终达到 医疗资源分配公平合理的目的。

自2015年开始，在国家相关政策的指导及积极推动下，我国各地陆续开始试行 分级诊疗制度，并且根据自身情况进行了不同侧重点的探索。从实践情况来看，我 国目前分级诊疗具备的共同特点是以“守门人制度”为基础，明确各级医疗服务提供 方的职责及其相互之间的关系；以“双向转诊制度”及信息化技术手段赋能形成各级 医疗服务提供方之间的网络。

目前，安徽、浙江、福建等多地也均已开展类似的县域医共体建设。其中以安 徽天长为代表的县域医共体模式通过加强村卫生室及乡镇卫生院的医疗服务能力建 立了“守门人制度”及“双向转诊制度”机制，鼓励患者前往基层医疗服务机构进行首诊 （可参考“安徽天长县域医共体模式”）。初步评估发现，较为成功的医共体不仅在 责任、资源、管理和经济利益方面对所有成员机构实现共享，而且还具备以下特征： （1）医保向医共体的支付方式为总额预付或按人头付费。医共体享有较大的自主 权，内部可以重新分配结余，提供相应的激励；（2）实现各级机构间基于信息系 统，较为流畅准确的医疗信息互通；（3）医共体内建立问责机制，以评估每级机 构的表现。满足以上特征的医共体都较为有效地降低了医疗成本，并实现了提供基 本医疗服务的功能。

规范临床路径管理作为实现“价值导向”的诊治过程的另一个重要策略，能够为 不同级别的医疗服务提供方提供统一的临床诊治方案，减少上下级机构转诊过程中 不必要或重复的检查和诊断，从而加强医疗服务提供方之间的服务一体化，助力分 级诊疗模式的推进。2010年，我国卫生部已在全国各大医院推行临床路径管理试点工作。例如，北京协和医院开展了呼吸内科、神经内科和心血管内科等8个专业学 科的临床路径应用研究。2018年，在改善医疗服务行动新的三年计划中，国家卫健 委再次把临床路径管理列为医院的“五项制度”建设之一。各地医院也已开展临床路 径管理的试点工作，并在此基础上相继展开按病种付费、疾病诊断相关分组（DRG） 付费等支付模式的探索。

3. “价值导向”的院后管理体系建立：医养结合及基层随访

患者不仅需要在医院就诊时得到良好的服务质量及治疗效果，更需要在院后得 到持续的优质服务，从而实现整体健康水平的保障及提升。而且，对于医疗服务机 构，良好的院后健康管理可以降低再入院率，节省医疗资源及成本。

目前针对老年人及慢性病患者已有较多的院后管理措施，包括医养结合及基层 随访等 。医养结合模式主要面向老年人，为老年人提供治疗、康复、养老的一体化 服务，目前已在全国多地开展了不同形式的探索与实践。例如，安徽省合肥市庐阳 区的6家养老服务机构与合肥市第一人民医院就医养结合服务供给签订协议。主要 服务内容包括养老服务机构为医院提供床位，医院派医护人员到养老服务机构坐诊、 巡查，为老年人提供基本的医疗服务；当老年人疾病发作或病情恶化时，可以通过 绿色通道到达医院就诊治疗。基层随访以面向慢性病患者的院后管理为主。许多地 区依托基层医疗服务机构及家庭医生，开展患者教育、病情随访、药物调整等基本 健康管理工作。不仅仅是老年人和慢性病患者需要院后健康管理服务，有研究指出， 其他疾病患者同样也对院后健康管理有所需求，旨在通过定期随访、定期短信提醒、 专家咨询、网络健康管理平台等方式获得完整的一体化健康服务。

综合以上来看，未来医疗体系的改革应当以人民健康为目标导向，明确院前、 院中及院后3个阶段的健康医疗服务需求与内容，并应用信息系统实现医疗信息的 互联互通，最终建立整合型的、以人为本的医疗卫生服务体系。

（二）以价值为导向的战略采购模式转变

2018年初，国务院发布了《深化党和国家机构改革方案》，确定了国家医保局 的正式成立，对我国的卫生治理体系进行了重大改革。国家医保局作为医疗服务的 主要购买者，承担了城镇职工基本医疗保险项目、城乡居民基本医疗保险项目（合 并了新型农村合作医疗）和医疗救助项目的管理，同时也负责制定价格政策和监督 药品采购。医保局在成立后已开展了多项改革举措，一定程度上缓解了医保基金压 力大、看病贵等问题。医保局的长期目标是建立以价值为导向的战略采购模式，以 医保购买来推动医疗卫生服务体系 的改革，根据质量和成本的标准，选择性地与医 疗卫生服务提供者 签约，形成公开透明的医疗价值衡量机制和良性的竞争环境。

1. “价值导向”的医疗服务购买支付模式转变

在2004年之前，对于医疗服务的支付方式主要为按服务项目付费和按床日付费，卫生部于2004年开始推动按病种付费的试点。2009年新一轮医改启动后，卫生部推 出了总额预算付费、按人头付费、按绩效付费、按疾病诊断相关分组（DRG, Diagnosis-Related Group）付费等一系列支付模式的创新。配合当地医疗体系的改 革，各地医疗服务机构和医保部门对各种支付模式进行了不同形式的试点实践，主 要案例包括：

• “总额预付，结余留用，超支不补”的支付制度：为了配合分级诊疗的建立和 发展，同时为鼓励医共体、医院集团关注人民健康管理、提升患者全流程的 服务质量，以深圳罗湖为代表的城市医院集团实行“总额预付，结余留用， 超支不补”的支付制度，实现了以提升服务质量，提高健康结果为导向的医 保支付方式。

 按人头付费的支付方式：为了提升基层医疗服务机构服务能力，同时鼓励医 疗服务机构加强慢性病患者的健康管理，以安徽天长为代表的县域医共体实 行按人头付费的支付方式，医保结余资金按一定比例由医疗服务机构自行分 配使用，超支部分依据实际情况按比例结算。

 按绩效支付：浙江省于2018年开展了肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点 工作。对接受肝移植手术的患者在住院期间产生的医疗费用，医保先支付一 定比例，剩下的部分按患者实际存活情况与医疗服务机构进行结算。这一支 付模式的创新采取了基于医疗效果的风险共担支付机制，从而正向激励医疗 服务机构不断加强自身的医疗服务能力，提升医疗服务质量。

 DRG付费制度：基于临床路径管理的推行，北京于2011年在6家医院首次对 108个疾病诊断组实施了DRG付费制度。试点效果评估数据显示，实行DRG 付费的试点医院，不仅患者住院时间缩短，而且住院的总费用和自付费用均 有所下降。近日国家医保局发布了试点方案和技术规范，为将来大范围推行 DRG付费制度夯实基础 。

总体来看，医疗服务支付方式的改革应以保障人民健康为出发点，逐渐从以服 务量为主的支付模式向基于医疗价值的战略购买转型，并且需要根据实践情况进行 不断优化升级。以美国的DRG实施为例，针对DRG实施引发的医疗服务不足、转移 治疗成本等问题，CMS随之陆续推出了打包支付的模式、以患者为中心的整合医疗 服务的ACO付费模式来衡量制衡整个治疗周期的医疗效果和成本。针对我国DRG支 付方式的探索与推广，叶志敏等学者在《柳叶刀》的文章中也提出政策建议，“DRG 这一支付方式不能促进医院与基层医疗卫生机构之间的协作。国家医保局应根据与 整合型医疗卫生服务体系中家庭医生团队签约的人数，按人头付费方式向整合型医 疗卫生服务体系进行支付。按人头付费将覆盖基层医疗、二级医疗，并最终到达三 级医疗服务。该整合体系可以保留资金结余，但也要适当承担成本超支的风险。这 种基于人口的按人头付费方式也应附加按绩效支付的部分。医疗卫生服务提供者的 表现可以通过预防工作，慢性病控制，卫生服务质量，抗生素使用情况，诊断的准 确性以及患者满意度等维度来衡量。”

2. “价值导向”的医药准入和支付模式转变

国家医保局在药品准入和采购模式上的改革可以分为“腾笼换鸟”及医保基金使 用优化两部分。自2018起，国家开始陆续组织实施“4+7带量采购”、“合理用药监控 目录”等控费和合理用药制度。“4+7带量采购”在一致性评价的基础上，通过带量采 购大幅降低了同类药物的价格。在确保医疗价值的前提下控制医药费用，以腾出医 保基金空间，给新纳入的肿瘤药和其他临床必需的新药。

在上述控费和合理用药制度等“腾笼”机制的基础上，国家医保部门推动建立了 创新药准入机制，并自2017年开始组织进行了多轮创新药国家谈判。随着医保目录 动态调整机制的逐步形成，医保谈判也开始更加注重药物临床价值、药物经济学价 值以及社会价值等。

除了“腾笼换鸟”之外，医保基金使用的优化也体现在医保药品支付模式逐渐以“ 价值导向”为目标进行改革。例如，2018年天津市开展慢性丙肝按人头付费试点工 作。按照临床路径标准，只要符合临床路径发生的药品费、检查化验费、治疗费、 材料费等门诊医疗费用全部纳入丙肝按人头付费范围内。通过推行“按人头支付、结 余留用、超支不补”的激励约束办法，医保确定了对医疗效果的明确要求（所有丙肝 患者的治愈），并基于医疗效果与医疗服务机构建立了风险共担机制（按人头的固 定费用）。天津的试点工作不仅加强了医疗服务机构自我管理的意识，提高了门诊 慢性病健康管理服务质量，而且通过可控的医保投入和疗效明确的治疗方案，提升 了人民的健康水平。

（三）以价值为导向的对标工具及信息系统建立

医疗信息系统（包括医疗信息系统搭建和互联互通、医疗效果标准建立和信息 采集等）的完善以及对标体系的建立是实现服务于“价值导向”医疗服务体系的信息 学基础。一方面，互联互通的医疗信息系统可以帮助医共体内的临床医生了解患者 完整的健康和诊疗数据，从而互相配合提供连续性的健康和医疗服务。另一方面， 医疗效果标准的建立和信息采集是临床质量评估的基础，不仅有助于在地区和全国 范围内进行临床疗效的对比，而且可明确相关的偏差（可参考第二章中英国NHS的 Right Care项目）。在拥有完整数据体系的基础上，通过开发对标工具、建立对标分 析体系，可以对各医疗系统的服务水平和成本效益进行评估比较，识别出最佳实践 作为基准，并与其进行对标后发现并对不足之处进行持续改进（可参考第二章中英 国NHS的BPT项目）。

在中国，越来越多的医疗产业参与方开始认识到建立信息系统及对标体系的重 要性。随着PCIC的推进，各地在展开医疗服务体系改革的同时也建立了相应的信息 系统，逐步将上下级医疗服务机构收集到的患者健康和疾病数据进行共享，并在此 基础上开展对标分析。例如，上海申康医院发展研究中心自2006年来组织开展了“医 联工程”项目，帮助上海23家市级医院进行临床信息的收集和共享。（可参考第四章 中上海申康项目）。

目前，医疗信息系统建设仍然以医疗服务机构和卫生主管部门为主导开展。有 专家建议，医保局未来需要与卫健委合作，把医疗数据收集和质量报告系统制度化， 为医保选择性签约和医保支付提供准确客观的信息。从国际上价值医疗模式的推动进程来看，最终目标是实现所有的医疗质量指标都公开化。这不但有助于患者参与 自身健康和医疗决策管理，并且为提供更高质量的医疗卫生服务创造了良性竞争的 环境。

三、多方参与推动我国价值医疗的未来转型

价值医疗的实现需要较为完善的治理体系和多方参与。根据欧美价值医疗的发 展路径来看，价值医疗从产生到落地是政府、学界、产业界、患者和社会组织共同 努力的结果，仅依靠政府驱动难以高效推动向价值导向的医疗体系变革。因此，在 政府部门的引导基础上，产业的积极参与是必不可缺的。借鉴第二章中所述欧美典 型国家的成功经验，同时结合我国在价值医疗推动过程中面临的痛点，我们总结出 以下对于产业参与价值医疗转型的思路 。具体参见表三。

第四章：产业助力中国价值医疗的实践路径

随着我国医改进程的纵深推进，以患者为中心和以价值为导向的卫生医疗体系 升级正在深刻地影响到产业界。例如，医疗体系的分级诊疗转型将显著改变制药和 医疗器械行业的市场布局；以价值为导向的医保战略购买要求医疗服务和产品提供 明确的价值证据等。相应地，价值医疗体系的构建也需要产业界的积极参与，包括 与政府部门加强合作；提供高医疗价值的创新医疗产品；推动模式创新和标准建立。 过去几年间，我国的产业界在参与价值医疗方面涌现出较多的案例，但同时我们也 可以看到在具体模式和发展路径的可持续性、政企深入合作等几个方面也面临着一 定的挑战。本章节将从产业类别出发，从以下3个方面总结我国产业界参与价值医 疗转型的现状和发展前景：

 制药和医疗器械：助力推动以患者为中心、以价值为导向的医疗服务体系升 级，并积极应对和参与以价值为导向的医保战略采购模式

 商业保险公司：从单纯抗风险的金融工具向价值医疗模式转型。商业健康险 公司更主动地干预医疗效果提升和人群健康，并通过技术和模式创新与医保 深度合作，以提升医疗服务质量和医保资金使用效率

 信息和互联网产业：传统的医疗信息系统开发逐步成熟，今后信息和互联网 产业推动价值医疗发展的重点将关注于推动数据标准、数据互通、数据挖掘 和应用，以及应用互联网和信息技术辅助医疗体系转型过程中的模式创新和 效率提升。

一、药械产业推动以患者为中心的价值医疗

医疗体系的重整和医保支付模式的改革给药械产业带来挑战的同时，也带来了 更多创新和赶超的机会。在政府政策和市场竞争的驱动下，一方面企业开始对现有 产品进行价值审视，积极进行“瘦身”，剥离医疗价值相对较弱的产品线，向临床急 需的创新疗法进行战略转型；另一方面，企业更加注重跨领域多方协作，探索以患 者最佳获益为导向的新型合作模式，例如以价值为导向的支付方式创新及以患者为 中心的医疗服务模式优化等方面。本章节第一部分从优化产品组合并推动以价值为 导向的准入机制、创新支付体系建立、协助医疗服务体系升级等几个方面出发，总 结药械企业在我国实践价值医疗的探索之路和未来发展方向。

（一）关注产品价值，推动基于价值医疗证据的准入机制建设

近两年，国家开始重视循证医学证据对准入决策的支撑。2017年首次引入通过 药物经济学等卫生技术评估方法进行医保药品准入谈判，不仅标志着药物经济学等 手段已逐渐从理论研究走向实践应用，而且正在成为我国医保准入政策制定和调整 的决策工具。创新药审批、上市时间的不断缩短进一步也要求制药企业尽早准备彰 显产品价值的科学论证。而另一方面，药品准入和采购的相关经验将逐步在医疗器 械领域尤其是高值耗材市场推开，如何进行耗材循证准入、如何基于价值进行创新 耗材定价是急需解决的问题。

在最新的2019年国家医保谈判计划中，医保局提出了量价协议、风险共担协议、 按疗效付费等创新准入路径。虽然企业的可选方案更加多样化，但同时面对的压力 与挑战也大大增加。面对准入环境的改变，充分证明药品其临床必需、安全有效和 价格合理已成了制药企业准入工作中的制胜关键。大部分制药企业都已开始积极应 对，为了能在医保谈判中占据有利位置，基于“快速”和“精准”的原则进行相应证据准 备工作。“快速”指尽早开始布局和准备，而“精准”指数据新而材料真实准确。另外为 了推动跨部门的紧密合作，许多跨国制药企业更是积极地开展组织架构变革，进一 步整合卫生经济学、市场准入等部门，推动准入部门积累价值证据，制定科学决策、 优化医保谈判策略等。除此之外，面对目前我国医疗数据质量较低和信息获取来源 单一等问题，制药企业也开始寻求外部合作伙伴，应用大数据等技术手段优化价值 证据的采集与分析。

相较于制药行业，由于我国耗材管理工作起步较晚，目前大部分耗材遴选和招 采单位仍未建立科学规范的管理制度，政府也尚未明确要求收集产品的价值证据。 但是为了应对目前的集采政策和未来准入制度的发展，部分企业已经开始选择细分 产品线积累临床和经济学证据，尤其是冠脉等用量较大的高值耗材领域。 其次，为 了提高新产品医保准入机会，医疗器械企业也在主动准备价值证据，与医保管理部 门进行积极沟通 。在实践过程中，企业方面也反映由于器械产品本身的特征，将会比药品面临更多的困难点，比如（1）产品更新换代快，生命周期短，积累证据并 开展评价的时间和投入产出比受到限制；（2）部分医疗器械的作用是诊断或辅助 治疗，终点和指标设计不明确，加大了评估难度；（3）产品品规多，在没有统一 标准的情况下工作成本大；（4）器械使用需要系统的培训和学习，器械疗效的发 挥较大程度上依赖于使用者的技术和经验，不同使用者之间的差异会显著影响医疗 器械使用的临床疗效等。 虽然医疗器械的证据收集和价值评估工作挑战较多，目前 在集采和在医保谈判中发挥的作用也依然未知，但是随着耗材一致性评价标准的逐 步建立、逐步取消耗材加成等政策的出台，医疗器械将成为下一步医疗卫生费用控 制的重点已是大势所趋。因此，医疗器械企业可以从高值耗材入手，根据产品特性， 学习借鉴国外的评估准入经验和国内药品谈判政策流程，尽早开始未雨绸缪。 以药 物医保谈判准入的经验来看，只有谈判前尽早做足准备，以坚实的逻辑、充足的证 据、详实的材料、具有说服力的自评、准确的预算影响为基础，才能从容不迫地面 对准入市场环境的改变。

从2017年开始，不断完善中的国家医保谈判程序设计和评估标准为医药企业参 与谈判提供了较为清晰的指引。但企业在参与材料准备和谈判的实践过程中仍遇到 了诸多问题，需要未来通过政企合作，进一步完善我国准入体系的建设，包括：

 证据准备：部分药品谈判要求的证据收集和评估工作存在一定界定和执行方 面的问题。例如，预算影 响的计算不应单纯等同于药物费用的对比，而应 综合考量不同疗法的整体费用影响，包括预后和后续医疗支出等；又例如， 要求收集患者用药数据不符合跨国制药企业的患者数据隐私合规要求，实际 执行时只能通过估算而非真实患者数据的收集。

 价格谈判：为了控制创新药对医保基金的冲击，医保谈判在价格谈判方面提 出了较高的要求，某种情况下会导致部分临床急需的创新药无法参加谈判或 者谈判失败。专家建议应推动多方参与卫生技术评估过程，整体流程应更规 范透明，促使企业更积极地参与谈判；部分国家谈判条件不成熟的创新产品， 例如部分特别昂贵的罕见病用药，允许在地方做小范围创新支付的尝试，例 如按疗效付费、风险共担机制等。

 准入机制：虽然2019年国家准入谈判提出了新的思路，但由于国家医保负责 准入谈判，地方医保负责筹资支付的顶层设计，局限了量价挂钩和风险共担 等灵活的定价机制无法在国家谈判中充分发挥作用。类似定价机制目前在地 方医保层面已经进行了一定尝试。未来，随着医疗和医保数据基础、国家和 地方医保的筹资支付模式逐步完善，准入路径应进一步创新，实现企业和支 付方双赢。

整体来看，我国目前的准入体系建设尚在起步阶段，其科学性、全面性和实用 性仍然有待提高。产业应积极推动，并与政府、医疗体系、政策研究者和信息产业 进行合作，持续强化准入标准的科学性和灵活度。

（二）推动支付模式的创新，提高新产品的可及性

在中国市场政策和竞争环境变化的背景下，制药和医疗器械企业在逐渐向以高 价值的创新产品和疗法为核心做战略转型。为了确保高价值产品的可及性及其医疗 价值的最大化，近年来药械企业开始探索与各利益相关方协作，以支付端和服务端 两方面为抓手，从以“产品”为中心向以“患者”为中心的业务模式发展。制药企业从与 慈善机构合作开展患者援助模式开始，逐步尝试与商业保险公司、第三方创新支付 企业等更多元的相关方合作探索新的支付模式。围绕提升患者支付能力和产品医疗 价值，衍生出了用药保障、按疗效付费、疾病管理等创新支付和服务模式。通过这 些支付创新的项目，制药企业不仅开始将疗效与支付挂钩来证明高价值产品的临床 价值，而且配合产品为患者提供疾病管理服务以最大化其临床疗效。

例如辉瑞根据其在乳腺癌领域的创新药“爱博新®（Ibrance）”，制定了“乳腺癌 患者全程关爱服务“4P多维项目体系” ，从普及疾病认知、提升患者体验、解决支付 问题等多个维度切入，以患者需求为中心搭建服务体系，造福乳腺癌患者。其中在 改善患者支付和抗风险能力方面，辉瑞联手中国人保上海分公司、镁信健康科技有 限公司推出国内首个将商业医疗保险融入癌症领域、探索按疗效支付的解决方案— —“博爱新安”项目。辉瑞与患者建立风险共担机制，符合条件的患者若在一定的时 间内出现疾病进展或转移，辉瑞将为其报销部分治疗费用。此类项目通过创新支付 解决方案不仅提高了患者获取高价药的可及性，而且也强化了患者和医生对产品的 价值认可。

随着支付方式与疗效直接挂钩，药械企业开始在管理患者的临床疗效方面主动 承担起更多责任。例如，美敦力与厦门大学附属第一医院合作，率先试点中国医疗器 械领域首个价值医疗实践。医院使用美敦力的回顾式动态血糖监测技术，连续记录糖 尿病患者的全天血糖信息，为医生优化患者个体化治疗方案和评估治疗效果提供数据 支持。同时通过持续的患者教育、事后随访等服务提升患者的依从性，引导患者积极 参与自身疾病的管理，从而提高治疗效果并降低远期事件。此类项目，尤其对于糖尿 病等慢性病患者来说，是有效提升治疗效果和控制医疗成本的多方共赢模式。

目前市场上以药械企业为主导推动的创新支付项目聚焦在新产品上市阶段，在 解决患者支付问题、提高患者和医生对产品的信心和认知度方面着实起到了一定的 效果，已成为了高价值产品市场准入环节中较为常见的策略。下一阶段可以通过项 目实践收集更多的真实世界数据来证明产品和项目的价值，进而与医疗服务提供方 和医保支付方建立更深度的合作。但是从实际情况来看，我们也发现此类项目多以 短期结果为导向，旨在快速推动市场销售，在长期提升患者支付能力和产品医疗价 值方面缺乏数据评估。其次，与医疗服务机构合作时，由于中国公立医疗体系的医 生绩效评估尚未完全与患者治疗效果挂钩，医生和医疗服务机构缺乏动力去提升医 疗服务的质量与连续性。另外，医疗数据可获得性仍然较低，薄弱的数据基础导致 缺乏真实世界证据的总结使得企业在扩大项目范围时增加了赔付风险，一定程度上 也限制了项目的可持续性，以及未来与政府医保合作的可行性。例如，目前也有部 分企业已尝试了与地方医保的合作，探索基于疗效的创新市场准入协议。但是，由 于疗效界定标准和数据基础较差等问题，企业与医保支付方之间的风险共担机制设 计壁垒仍然较高。

（三）药械产业推动医疗体系升级和医疗价值提升

“价值医疗”背景下支付方式的创新和医疗服务模式的优化都要求着企业在确保 为患者提供真正有价值的产品之外，更多地去思考如何赋能医疗体系，推动诊疗路 径和照护模式的优化，协助医疗服务体系的升级，实现患者受益。

在国家推动基层医疗体系建设、加强临床路径管理等政策倡导下，众多企业积 极响应。他们从糖尿病、心脑血管疾病等社会负担较重的慢性病领域入手，与卫生 部门和医学会等机构合作，系统地开展基层医生培训、加强学科建设、规范诊疗流 程、构建因地制宜的疾病管理标准等，提升以县域医院为代表的基础医疗能力建设。 通过技术创新赋能医疗体系是另一个发展趋势。越来越多的药械企业推动互联网和 信息技术在健康教育、疾病诊断、慢病管理等方面的应用，协助医疗体系更有效地 应对人群的医疗需求。例如在慢病领域，技术应用不仅可以提高基层医生诊疗的效 率和准确性，而且可以推动患者随访管理的规范化，增强患者的依从性，为患者带 来更佳的诊疗服务体验和长期健康结果。从企业实例来看，作为基层医疗领域的先 行者和领导者，赛诺菲在中国的慢病医疗领域耕耘多年，携手中国县域医院院长联 盟、中国心血管健康联盟等多个学协会和合伙伙伴，深入县域医疗卫生机构、社区 卫生服务中心，对基层医生开展专业化技能及知识的培训，已覆盖了近90,000人次 的学科带头人及临床医生。此外，赛诺菲与心血管健康联盟和神州医疗合作推动 “iHeart” 项目，计划在全国30家试点医院心内科建立心血管临床科研平台，同时在 440家医院试点临床决策支持系统，致力于在临床诊疗、医疗质量监管、科研分析 以及个性化治疗等方面实现心血管领域医疗效率和诊疗水平的提升，最终改善我国 心血管病患者的健康结果。

部分药械企业也选择了“亲力亲为”的模式，从企业专长的疾病领域入手，针对 目前医疗服务的不足和患者痛点，把自身的服务链条从产品扩展到医疗服务，为患者提供一体化的、医疗价值更高的优质服务。以费森尤斯为代表 ，从透析产品的 制造出发，采取了垂直整合产品和服务的发展策略，扩展到为整个透析价值产业链 提供整合服务的业务模式，这也是费森尤斯以价值为结果导向的实践之路。从全球 发展来看，费森尤斯目前在透析治疗方面已经形成从研发、生产到服务的“以患者中 心”的上下游价值供应链，建立基于价值的整合型医疗服务体系，为患者提供产品和 服务一体化的全病程管理解决方案。在中国，2017年起费森尤斯医疗在政策支持下 开始建立独立透析中心，并引进世界领先水平的慢性病管理系统和高质量的透析治 疗服务，目前已经在云南、四川、河南等多个急需高质量透析服务的基层地区建成 透析中心，为当地患者提供高质量的透析服务。

价值医疗模式的推进使得医疗服务不再囿于单个医疗服务机构或药械企业，各 利益相关方也清楚地意识到应推动多方合作共同推动医疗体系的转型，但在实际过 程中仍存在模式不成熟、利益不统一、路径不明确等问题。例如药械企业虽然在不 断尝试打造以患者为中心、协同医疗服务机构提升患者临床效果的业务模式，但到 目前仍未看到成熟的商业模式，能够推动医疗服务机构与产业的深入合作以及双赢 的投资收益。

即使路径尚不明晰，各利益相关方的协同推进是实现向价值医疗体系转型的必 要条件目前已是行业共识。未来各方首先应探索建立高效合作的信任基础和更加合 理的激励机制；其次，应结合企业自身特点，逐步拓宽深入与医疗服务机构、支付 方及其他多元外部伙伴间的合作关系，以患者获益最大化为共同目标，不断推动医 疗服务体系的升级。

二、商业保险公司在价值医疗领域的探索

随着我国人口老龄化以及医疗健康消费升级，对高质量和个性化的医疗服务需 求日益增长，医保支出的快速增长和使用效率也为医保部门带来了全新的挑战。针 对这个问题，新医改启动以来政府陆续推出了促进商业健康险发展的一系列政策， 寄望于商业健康险在基本医疗保险基础之上，能够进一步丰富医疗保险的筹资来源， 提升人群的抗风险能力以及提供高质量的多元医疗服务。商业健康险经过过去十年 的快速发展，其经营理念也开始跳出传统寿险的经营思维，从单纯的费用报销和经 济补偿的抗风险功能，开始向积极探索商业健康险的价值医疗转型。新型的健康险 注重与健康管理相结合，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理延伸，并与药 械企业、医疗服务机构进行紧密合作，共同探索新的商业模式和针对患者健康的整 体解决方案。

（一）商业健康险在价值医疗领域的探索

从最近几年的发展来看，商业保险公司在价值医疗领域的探索可分为3类模式， 分别是（1）在医疗险基础上整合健康管理服务；（2）以创新药械产品为主的疗效 险；（3）以单病种健康险为代表的管理型保险产品。图4.3从价值主张、覆盖人群 及针对疾病领域等维度对商业健康险在价值医疗领域的探索进行了总结归纳。

1. 整合增值服务的健康险产品：对主动管理的初步探索

在健康险产品的基础上整合增值健康服务是商业保险公司对价值医疗的最初探 索。目前产品形态已较为成熟，市场上也已有多家企业推出了此类产品。增值服务 主要包括健康检查、就医绿色通道、医生随访、健康教育等。与普通健康险相比， 该类产品加入了医疗服务的属性，主打提高参保人健康意识和健康水平，降低远期 患病风险进而控制赔付。从这个角度来看，此类产品的确为参保人带来了额外价值。

然而在这类模式中，健康管理仅作为一个增值业务而非核心服务出现，健康服 务的针对性以及对参保人健康水平的实际影响都较弱，这类增值服务利用率及服务 质量保证仍然存疑。从长远来看，保险与健康和医疗服务的结合仍是未来商业保险 创新的重要领域。未来，商业保险公司在价值医疗领域探索的方向可以是在现有产 品的基础之上，首先考虑通过技术手段，更科学的衡量参保人的生活习惯并进行积 极干预；其次与第三方健康管理机构达成利益上的统一，激励其提供更加高质量的 服务并量化其对参保人健康水平的影响；最后保险产品应当激励参保人的自我管理， 根据其生活方式和健康习惯提供定制化的保费调整和保险项目，形成“多方参与、强 管理式”的健康险。

2. 针对药械等治疗手段的疗效保险：赔付与治疗效果挂钩

以药物或医疗器械为基础的疗效保险是一种将治疗效果与保险赔付相挂钩的模 式。通常情况下，药械企业与第三方创新支付企业共同设计产品，并由合作的商业 保险公司出单。这类模式中，参保患者在使用与保险项目绑定的药物和医疗器械之 后，若在规定时间内未达到提前设立的疗效目标时将获得赔付。在国内，包括镁信 健康、健易保在内的第三方创新支付企业均在这个领域有所尝试。疗效险项目通过与治疗结果挂钩的赔付机制，不仅推动了创新疗法的临床推广，并且也保障了未达 疗效的部分患者的财务风险。

从价值医疗的角度来看，此类产品符合价值医疗的理念。从传统的按药品付费 转变为按疗效付费，通过疗效衡量和风险共担机制来确保患者为真实的医疗价值付 费。我国的药物审批制度改革加速了大批创新疗法的上市，但是其中很多疗法由于 其特殊作用机制 （例如PD-1免疫疗法）和临床实验设计的特点（例如小规模、单 臂实验），在真实世界的疗效存在一定的不确定性。而且，这类产品的定价也往往 较为昂贵，部分产品例如罕见病或基因疗法的年费用甚至达上百万元。通过按疗效 付费等创新支付模式，来提高这类临床急需的治疗手段的可及性，确保医保资金使 用的效率，是一个非常值得推动的方向。然而，此类商业健康险产品目前的发展仍 然存在着一定的局限性，例如项目期限短、规模小，往往服务于创新医疗产品的上 市阶段，没有延伸到与医保的合作。另外相比于传统商业健康险，产品保额较低、 参保人群较少也局限了产品的影响力。

3. 单病种创新健康险：向管理型健康险转型

单病种健康险是近年出现的创新健康险，也代表着商业保险公司从支付型健康 险向管理型健康险的转型探索。与其他健康险类似，单病种保险的赔付也是与疾病 的进展和复发等事件挂钩，但不同的是单病种保险以加强对参保患者的疾病管理和 降低疾病风险作为发展的核心业务内容。在该模式下，商业保险公司与医疗服务机 构、第三方健康管理机构以及药械企业 等多方合作，在选定的疾病领域中（慢病为 主，例如乙肝、慢阻肺等）科学地将医疗产品和服务体系相结合，包括诊疗路径、 系统建设、数据积累、医患运营和疾病管理等。

以参保患者为中心提供医疗解决方案、确保其健康水平，以最少的医疗成本获 得最大的医疗价值，这也是价值医疗的本质追求。从项目特点来看，单病种健康险 的模式未来也将成为商业保险公司与医保、公立医疗服务机构合作的切入点。以泰 康保险在试运行的肝病项目为例，商业保险公司联合医疗服务机构对参保患者的临 床效果和全病程数据进行长期跟踪，将疗效和成本数据应用于临床一线用药的改进 和创新。通过支付和技术手段，激励医生关注院后随访管理和全程跟踪，建立专科 随访中心来提供以患者为中心的医疗管理服务等。此项目致力于推动患者疗效的跟 踪和量化，激励高性价比的医疗行为，来达成管理型健康险以价值为导向的目标。

（二）商业健康险探索价值医疗未来方向

如同其他医疗健康产业的价值医疗转型，商业健康险未来的价值医疗之路也应 围绕人群健康，关注提升患者的医疗效果和健康水平。并且通过在健康和医疗服务 体系搭建、数据和技术能力提升、以及与医保开展深入合作等方向实现商业健康险 服务人群广的拓展，从而推动商业健康险的可持续发展。

第一，搭建健康和医疗服务体系。与多元的医疗服务提供方展开更加紧密的合 作，夯实保险产品中的医疗服务模块。价值医疗的探索本质是将医疗服务的临床疗 效与价格相关联，在一定成本下获得最佳的治疗效果。商业保险的介入对提升医疗 技术可负担性有很大意义。但是，由于传统健康险对于医疗技术的疗效或医疗服务 机构提供服务的效果并没有任何的干预与引导，因此并不是真正意义上的价值医疗 实践。目前许多商业保险公司正在试图将疾病管理或健康管理模块纳入其产品设计 之中，向主动管理型健康险转型，未来也将持续发力，以此实现参保人健康结果的 最优化，同时也能够满足对控费的诉求，即“患者越健康，商业保险才会越健康”。

第二，数据能力的提升。要管理好参保人的健康，除了有服务体系，还要有患 者的全病程数据。我国患者的全病程数据较为分散，医保和公立医疗服务机构掌握 较多的数据，商业保险公司、健康管理机构和数字医疗等企业也掌握一部分，但整 体而言非结构化且较为分散。一方面，部分商业保险公司根据目前的数据来源，积 极自建患者全病程数据体系。另一方面，未来随着政府对以患者为中心的慢性病管 理体系的推动，商业保险公司应积极争取参与到地方医疗体系升级当中，与医保和 公立医疗服务机构合作，逐步建立起单病种科学的诊疗路径和规范的数据体系。

第三，探索与政府和医保合作的创新模式，提高商业健康险产品覆盖范围与保 障力度。商业保险公司与医保的合作探索由来已久，从商业保险公司协助基本医保 与大病医保的核保、理赔工作开始，到部分省市开放个人账户购买商业健康险，到 最近珠海市推出政府组织团购、参保人出资投保的附加补充医疗保险项目等。在价 值医疗领域商业保险目前开始探索的几类模式中，单病种的管理式健康险或在未来 能够成为商业保险公司与医保合作的有效切入点，尤其在社会负担沉重的慢性病领 域。单病种的管理式健康险不仅能够帮助医保合理化当下的医疗支出，并且通过科 学地提前干预和管理有效控制远期风险，进一步降低未来的医疗支出。同时，商业 保险的药品目录和供应链也满足了患者在增强带量采购市场环境下非医保集采目录 内的处方药品供需支付和服务需求。

三、医学信息学产业助力价值医疗体系搭建

对医疗效果和所需成本的系统化衡量是价值医疗的基石，因此价值医疗的关键 要素之一就是全面可靠的信息学基础架构，以实现医疗信息的采集、分析和共享。 信息学基础架构不仅仅是医疗信息系统所用到的硬件和软件，更重要的是指导系统 建设的标准和有效使用数据信息的组织能力。 政府和学术机构在建立标准、管理质 量和对标研究方面仍然是主要的推动方，但已经有部分非政府机构和产业开始参与 到这个过程中。在医疗信息技术的实际应用层面，中国蓬勃发展的信息产业为中国 医疗体系的价值医疗转型提供了机遇，在推动服务质量提升、协助医疗体系模式升 级、促进信息互联互通等各方面积极地提供支持。

（一）服务于价值医疗的医学信息学图谱

医学信息学（Health Informatics）广义上包括了与医疗信息相关的临床和技术 标准制定、数据和通讯技术应用、以及相应的业务模式创新等，参与方包括政府、 企业、学术机构和协会等非政府组织等。医学信息学在推动我国医疗体系的价值医 疗转型中主要涉及到了医疗、医药和医保3个方面：

• 医疗：通过制定标准（包括医疗服务质量和医疗信息数据两方面标准），应 用信息和通讯技术以及相应的业务模式创新，开展相关对标研究和最佳实践 推广，推动医疗服务质量的不断提升

• 医药：利用医疗大数据技术和真实世界研究，推动医药价值证据体系的完善

• 医保：协助支付方和患者多方面提高医疗资金的使用效率和可及性

本章节将聚焦于医疗服务和医药环节的信息学应用和示例进行介绍（医保支付 方面的相关应用和进展在本章前一部分的商保环节已经做了相关讨论）。

（二）医疗服务：标准制定、信息技术和对标研究推动服务质量的提升

如前所述，医学信息学推动价值医疗是一个系统的链条。通过信息技术推动包 括从标准建立到技术应用、结果衡量和持续改进等一系列过程，具体来看包括： （1）服务质量和医疗效果等临床标准的建立，指导医疗体系的医疗服务供给；（2） 通过建立数据和信息标准体系，完成医疗服务机构的信息化基础建设，以及形成相 应的信息互联互通机制，打通“数据孤岛”；（3）通过信息和互联网技术，推动医疗 服务机构的服务质量提升和医护模式升级；（4）对医疗效果和所需成本的系统化 衡量，以及在系统衡量结果基础上的对标研究和持续改进。

1. 服务质量和医疗效果的标准建立

从我国医疗管理的体系框架来看，我国的医疗服务机构主要由卫生行政、卫生 监督和医疗质控中心等部门来管理，同时受到各级发改委、财政、医保、人事编制 以及行业协会的影响。在医疗服质量标准的制定和管理上，最重要的法律法规是我 国的《医疗质量管理办法》，卫健委也陆续发布了150多条相应的医疗服务管理、 技术、评价和质量控制的标准，推进我国医疗质量管理体系的完善。

另一方面，与国际上主要的医疗质量评价体系和治理模式相比，我们仍有较多 需要优化的方向。首先，医保作为支付方对医疗质量体系的顶层设计参与较少，医 保需要从人民健康和医疗价值的角度出发首先对医疗服务的实现战略购买。然而， 目前的标准和评价体系不能很好服务于这个目的。其次，从目前的指标设计来看， 我国目前使用的医疗质量评价指标相互间差异较大，而且与紧密关注医疗结果的现 代医疗服务质量概念和指标设计原则也有较大的差距，存在不能直接反映临床医疗 质量，科学性、准确性和系统性欠缺等亟待解决的问题。最后，目前不同医疗服务 机构在医疗质量评价时没有充分考虑医疗服务机构间的差异性，直接比较易导致偏 差性，需要进一步从普适性的角度出发完善标准的设计和选择。

随着目前医疗服务机构改革和医保局职能升级，以及医保战略购买医疗服务模 式逐步落地，部分医疗服务机构也逐渐从医保的角度出发进行相应的质量数据收集， 以期与支付方就服务质量和医疗效果达成按效果付费的创新合作。但目前来看，医 院管理者普遍反映，相应标准欠缺、数据基础尚未建立、以及医疗效果的整体改善 尚不明确等问题，相关工作还需要政策和标准的顶层设计来驱动。

2. 信息标准建立、医疗服务机构信息化以及数据互联互通

中国大型医疗服务机构的内部信息化程度很高，大多数医院已经实现了HIS系统 覆盖，以及院内医疗服务信息的互通共享。但是另一方面，医疗数据的质量较低， 信息的逻辑和标准不统一，数据录入质量参差不齐，缺乏以患者为中心的数据互通 和连贯性，数据分析与应用的难度较大。从全国的整体发展来看， 由于医疗服务机 构信息化进展不同步、信息标准不统一和信息整合顶层设计欠缺等问题，医疗服务 机构内部和机构之间的“信息孤岛”问题较为严重，甚至有可能成为医疗体系改革的一 个阻碍。以2018-2019年度中国医院信息化状况调研中的区域信息化现状为例来看， 参与调研的1909家医院（三级医院974家占样本总量的51%，三级以下医院为935家占 49%）目前只有半数参与了区域信息化工作，而且医疗服务机构之间的数据共享方式 也只有半数左右进行了基于信息化平台的数据整合。（参见图4.5）

针对这个问题，政府目前正在大力推广卫生信息标准体系的完善、以电子病历 为核心的医疗服务机构信息化建设、区域卫生信息化建设、医疗服务信息和全民健 康信息平台的互联互通等工作。为了推动我国的医疗信息标准建立和数据互联互通， 许多企业和民间机构也参与建立。例如浙江数字医疗卫生技术研究院发起了开放医 疗与健康联盟OMAHA（Open Medical and Healthcare Alliance），专注于通过行业联 盟协作、开源开放的方式来实现健康信息技术的标准化，从而提高不同系统之间的 交互操作能力，提升行业规范化和整体效率；东软望海推动成立了致力于医疗健康 数据共享和合作的学术公益组织—HIA健康信息联盟（Health Information Alliance）。

3. 通过信息和互联网技术推动医疗机构服务质量和医护模式升级

在政府有利政策、信息技术发展和社会资本支持的多重推动下，数字医疗产业 不断涌出创新先驱，致力于在提升医疗服务效率和质量、协助医疗体系和医护模式 升级、赋能患者的自我管理等方面发挥作用。

数字医疗产业影响医疗体系的第一个维度是沿着患者的诊疗链条寻找未满足需 求并提供解决方案，例如，协助人群维持健康生活和疾病防控 推动疾病的早期筛 查 提供日常的轻问诊和治疗 提升院内诊疗过程的效率和体验 协助患者的长期 慢病管理，在这个链条的每个环节上都涌现出众多创新企业。第二个维度是关注整 体医疗体系的服务供给和信息基础的问题，例如基层医疗服务能力的缺失、医疗服 务机构之间的服务体系割裂和数据孤岛、以患者为中心的整合服务模式的缺失等问 题，也有一大批医疗科技企业从这些维度入手开展相应的工具开发和模式创新。

另一方面，在产业快速发展的同时我们也观察到了相应的挑战，例如技术应用 的业务场景不明确、产品对医疗体系和人群健康的影响无法精准衡量、企业与医院 /政府合作模式不明朗等等，亟需产业和政府更紧密的合作，从顶层设计、标准建 立和政策指导等方面来引导产业的健康发展。企业也应及时迭代自身的业务模式， 跟随政府医改工作的不断推进和阶段性调整，更深入地参与到医疗体系升级的过程 中。例如，微医集团的发展经历了3大发展阶段，从1.0挂号网阶段，实现医患的规 模化连接；2.0阶段通过乌镇互联网医院平台实现线上线下诊疗一体化，试图打通医 疗、医药、医保等闭环；目前的3.0阶段，微医与多个地方政府合作建设数字健康共 同体，致力于以慢性病管理为抓手，打通医疗、医药、医保、医养等各环节，推动 慢性病全程管理、混合支付模式和药品供应的联动，构建以健康为中心的价值医疗 服务体系，有效提升区域医疗水平、提高居民健康水平、降低整体医疗费用。再例 如东软望海（详细内容参见东软望海创新案例）最初聚焦于传统的医院精益化管理 领域，为医疗服务机构提供医院综合运营管理等系统。随着政府加速推动DRG的落 地实施和价值医疗理念在我国的践行。借助医院运营和成本核算的数据和经验积累 进入到DRG解决方案的领域，东软望海一方面助力医院贯彻临床路径和应对DRG制 度改革，另一方面协助政府的医改顶层设计和DRG支付改革落地。

4. 通过医疗服务质量考评体系和对标研究，推广最佳实践和持续改进

在医疗服务质量的数据分析和对标研究方面，与国际上的实践对比，我国在政 策引导、数据基础、对标体系建设、数据公开透明等各方面仍存在差距。实际案例 来看，上海申康医院发展中心（以下简称“申康”）是我国地方医疗服务机构信息化和互联互通较为成功的案例，为医疗服务质量的评价和对标研究提供了不可多得的 地方典范。

申康属于上海国资委，下属的单位总共有38家，大多为上海的三级医院。申康 自2006年开始推动医院的医疗信息化和互联互通工程，简称为“医联工程”。目前申康 医联工程的信息覆盖做到了1.4亿人口，可查阅的病例有7.7亿。检查报告包括病案首 例、出院小结都实现了信息化。申康医联工程目前是国内最大样本量的医疗信息库， 为数据分析和应用提供了坚实基础。基于医联工程的数据基础，申康目前开展了多 项数据分析和绩效考核的工作，包括高值耗材系统和单病种绩效分析等。其中单病 种分析方面，申康每季度会发布单病种绩效报告，就30多个病种开展38家所属医院 的院际对比分析，数据包括病种例数、次均费用、药占比、次均卫生材料费用和占 比等。分析的病种包括各个学科，以恶性肿瘤、外科手术为主，符合三级医院的功 能定位以及地区的疾病谱变化。申康通过分析与对比，从管理、控费、流程、效率 和质量等几个方面，推广最佳实践和促进医院之间的互相学习。从申康方面发布的 数据来看，自单病种绩效报告发布以来成效显著，尤其医院在次均费用、药占比、 平均住院日等方面有明显改进。申康未来计划纳入更多的病种（例如急救、内科危 重症、内科介入治疗等）以及目前欠缺的医疗质量指标，并且通过对标研究和最佳 实践推广，推进医疗质量的持续改进。

总结以上医学信息学在医疗服务4个环节的应用，一方面，在政企多方参与推动 下，我国的医疗信息产业发展加速，推动了众多数字医疗独角兽企业以及政府信息 工程优秀示范项目的涌现。但另一方面，在行业创新的同时，我国在相关标准体系 建设、数据互联互通、医疗结果衡量与系统改进等方面的实践相对落后。欧美国家 在医学信息学推动医疗服务质量和体系升级上已经有了较多实践可供我们的参考， 国内的部分地方政府和企业也已经开展了先行先试，为医学信息学的未来发展路径 提供了一定的指导方向。

（三）医药：大数据技术推动医药的价值证据体系完善

在推动医药的价值医疗体系建设方面，医学信息学的主要应用体现在近几年通 过医疗大数据提炼真实世界证据，以评价药物的有效性和安全性并支持药物监管决 策。2019年4月，美国食品和药物管理局（FDA，Food and Drug Administration）基 于真实世界数据批准了辉瑞的爱博新一项新适应症，可用于治疗转移性乳腺癌的男 性患者。FDA此次批准主要基于美国电子健康记录数据、IQVIA保险数据库、肿瘤大 数据公司Flatiron的乳腺癌数据库、辉瑞内部收集的产品上市后在真实世界的男性患 者的用药数据。这是真实世界数据成功应用于药物审评的第一个案例和重要突破， 医疗大数据技术在其中扮演了至关重要的角色。

我国医疗大数据公司的代表企业包括零氪科技和开心生活科技（医渡云）等， 在成立初始就致力于与医疗服务机构合作按照科研标准获得的高质量临床数据并进 行处理，形成有科研和应用价值的结构化数据，尤其在重要癌症和部分慢性病领域已经完成了数据积累和进展显著的产品开发。从支持药物监管决策来看，2019年5 月国家药品监督管理局药品审评中心发布了《真实世界证据支持药物研发的基本考 虑（征求意见稿）》，提出通过对真实世界数据分析获得的价值证据可以多种形式 支持药物研发和监管决策。随着近几年我国医保准入环境的变化和准入方法的发展， 基于价值的遴选机制使得具备充分价值证据的药企将会在医保准入中占得先机，而 我国的医疗大数据企业将在其中助力药企和监管方一起推动这个领域的发展。本文 将以零氪科技为代表，介绍医疗大数据产业的发展和解决方案。

零氪科技（以下简称“零氪”）作为国内较早深耕真实世界数据研究的医疗大数 据解决方案提供者，在为企业提供更低成本，更高质量，更快速的真实世界研究解 决方案上已迈出了实践的步伐。

零氪通过打通院内外计算机化病历系统、随访等数据，形成了从诊疗到预后的 连贯数据链，建立了“多渠道数据集成+数据处理+质控”的大数据平台。依托大数据 平台，零氪为医药企业提供高质量的医疗大数据整体解决方案，为产品生命周期全 流程提供一体化服务。在上市前的临床研究阶段，通过其大数据技术帮助药企找到 精准的患者群体，通过筛选提高患者招募的精度和准度，确保实验执行质量和进度； 在药品上市后，不仅通过互联网医院和邻客·智慧药房（DTP），实现药品交付以及 属地化管理，而且开展学术教育和咨询提升医生认知， 以及助力药企开展安全性评 价研究，探索药品在新适应症上的应用，为药品商业化提供医学助力，延长药品生 命周期。

凭借在药品全生命周期各阶段的数据支持和分解能力，零氪积极地推进互联网、 大数据与医药健康产业的深度融合。零氪不仅与罗氏、阿斯利康等跨国药企进行项 目合作，也进一步推动百济神州，信达生物，复宏汉霖等中国本土及全球TOP级药 企进行医药创新和产业升级，提供创新性真实世界研究、医疗市场洞察、精准患者 招募和患者管理等服务，以“数据流+规模化服务”使临床试验成本降低30%，从而加 速新药研发和更好地帮助药企完成上市后药品一致性和安全性评价。 此外，基于零氪大数据平台的回顾性真实世界研究，不仅大幅降低了数据采集和患者随访的成本， 而且可重复利用，大幅提升项目执行和交付的速度。相较于传统模式，回顾性真实 世界研究零氪模式可为药企或医院，降低50%-60%的费用。

未来，在倡导以患者为中心，以价值为导向的医疗环境下，医疗实践的“价值”将 越来越受到政策制定者、医疗服务提供方及及患者的关注。利用先进的医疗大数据 平台和完善的技术，助推高质量的真实世界数据驱动服务创新，从而更好地助力新 药疗法革新，提高患者管理能力，优化治疗结果，最终让人人皆可享有精准的医疗 服务。

（四）医学信息学参与价值医疗的未来展望

以患者为中心的医学信息学解决方案需要围绕精准医学和为患者创造价值两大 核心。近年来，医学信息学产业在政府政策驱动下，在医疗信息的采集、共享和分 析上已有了较大的进步，加速了医疗服务机构、药械企业、支付方的技术创新和效 率提升，同时也一定程度上保障了患者的用药可及性、可支付性和就医体验的改善。 但是，在推进数据标准制定、对标研究领域未来仍需要政府、行业协会、产业领袖 等多方协助推动，以点带面逐步建立，为实现对临床疗效和运营效率的持续跟踪和 改进，基于医疗效果和成本分析数据优化临床路径的制定夯实基础。

四、产业参与我国价值医疗发展的部分约束因素

近年来我国的政策制定和执行正在逐步往价值医疗方向迈进，为产业的参与提 供了机遇。药械企业、商业保险公司、医疗信息技术等产业也积极开展了许多试点。 但是我们也发现，产业界在参与推动价值医疗的过程中依然面临着重重挑战。

挑战一：价值医疗项目多以短期结果为导向，业务模式和发展路径不清

目前产业界主导推动的价值医疗模式很多以短期结果为导向，以推动产品上市 快速发展，在市场竞争中抢得先机。然而，在设计伊始对临床需求痛点的分析、项 目中对疗效数据的持续跟踪、及推动诊疗路径在医疗机构的落地等方面都仍存在较 大的改善空间。只有超越为单一产品设计项目的视角，选择真正能体现价值医疗的 产品，持续跟踪患者为疗效对标奠定基础，建立合理的激励机制促进与医疗机构与 合作，才能长期地、不断地提升医疗服务质量和结果，最终实现患者获益的同时， 推动业务的可持续发展。

美敦力作为全球价值医疗领域的积极倡导者，从2015年价值医疗理念提出伊始 就在全球各国开始探索，其推动的方法可供行业参考借鉴。在中国，美敦力内部成 立了价值医疗专责小组，从公司战略出发自上而下进行内部文化渗透，使得不同部 门能够秉持共同的愿景，并建立统一的方法来指导跨部门合作与决策，推动项目顺 利开展。美敦力在集团层面成立项目组，有利于更客观地、从发展的角度出发进行 顶层设计，实现运用价值医疗来优化医疗服务体系的目标，完成产业的社会责任，而不是仅仅应对短期的政策变化。在外部合作方面，美敦力携手公立和私立医疗服 务机构、商业保险公司、第三方创新支付企业等多元合作方，在糖尿病、心脑血管 疾病等领域持续推动价值医疗不同项目的落地。

挑战二：医疗数据基础和公开透明亟待提高

对医疗效果的系统性衡量是持续提升医疗价值的前提条件。 但是由于我国医疗 体系的数据壁垒仍然较高，缺乏持续分析医疗效果和成本的数据导致企业的价值医 疗项目无法落地或者承担赔付风险，限制了价值医疗项目的可持续性。只有推动数 据标准统一、数据互联互通和数据公开透明，才能赋能产业界针对目标人群制定个 性化的干预方案，并且基于数据设计科学的支付体系，实现患者最佳疗效，控制医 保支出和产业长期发展的共赢。

挑战三：政策指导和驱动仍需强化

目前政府对产业推动价值医疗发展的政策指导仍然比较缺乏。例如，在医药方 面，高价值的创新药如何与支付方开展基于疗效的风险共担合作；在医保方面，管 理式商业健康险如何与医保、公立医疗机构合作来管理慢病人群的健康水平和医疗 开支；在医疗方面，数字医疗产业如何参与整合式医疗服务体系的转型、如何评估 信息技术对医疗服务质量和效率的提升等等。在推动产业参与体系转型并真正衡量 其医疗价值的创造，政府的政策驱动和评估标准是不可或缺。通过政府出台相关法 律、政策框架、评估标准和激励机制，例如医疗数据共享规范、对医疗效果的持续 追踪、鼓励地方政府的政企合作创新等，从而推动更大规模、更有成效的产业参与。

挑战四：缺乏产业领袖持续推动跨领域的合作

价值医疗的实现不是一蹴而就的，需要产业间的联动及政企紧密协作，在实践 中探索、检验与完善最佳路径，加速向价值医疗的变革。中国的医疗服务机构、药 械企业、支付方等各方对价值医疗的认知和动力仍相对薄弱，未形成紧密的利益共 同体，导致整体推动力不足，亟待兼具创新理念和执行力的产业领袖来积极倡导和 教育市场。产业领袖不仅需要考虑自身组织变革，还要能够放眼医疗系统大局，引 导各方突破传统模式，以医疗价值为核心形成利益共同体，一同为提升患者疗效、 降低医疗体系费用作出努力，共同推动医疗系统变革。

第五章：展望与期待：中国版的价值医疗

我国新医改的十年也是国际上推动价值医疗的十年，医改从最初强调财政投入 和加强卫生体系基本建设的阶段，逐步过渡到系统性的体系改革以提高医疗卫生服 务的质量和效率，和价值医疗的目标与实施路径非常一致。过去几年我们看到了医 改进程的进一步纵深推进，中央政府在医药、医疗和医保等不同方面的治理体系、 顶层设计和落地推进上都取得了显著的进展，地方政府在制度创新和推动试点上也 百花齐放，产业方面也响应政府的政策号召参与到医改进程中。但同时也可以观察 到相应的问题，例如医疗服务体系的改革缺乏以人群健康和医疗效果为关键指标的 衡量体系，卫生部门主导服务体系改革而医保作为支付方的参与度仍需提高，政府 决策流程和患者医疗信息的公开透明程度仍需提高，部分产业的参与相对被动等等。 为推动价值医疗的理念和模式更好的服务于我国医疗体系的进一步改革，我们分别 向政府和产业界提出以下建议，同时艾社康也计划于2020年继续推动相关的专题研 究和价值医疗项目落地。

一、政府：优化价值医疗发展路径，推动医疗体系的转型

政府部门和学术界已经就我国未来的医改重点进行了充分讨论，包括推动分级 诊疗和构建整合型医疗卫生服务体系、医保以价值为基础的战略购买和支付模式改 革、健康险和私营医疗机构等市场手段对公立医疗保障体系的补充等等。在此基础 上，我们的政策建议聚焦在如何在医改进程中更好的整合价值医疗的理念和模式：

第一，在政策制定层面，应注重跨部门（公卫、医疗、医保等）和多种政策工 具的协调，在顶层设计中参考价值医疗的理念，以人群健康水平和医疗效果衡量为 核心，以重点病种和人群（慢病、癌症、老年人群等）为突破口，推动服务体系和 支付模式的升级。

第二，注重医疗效果衡量标准和对标研究体系的建立，以及医学信息学的配套 基础的建设，推动对医疗价值的准确衡量，并指导医疗卫生体系的投资方向以及支 付方的战略购买决策。在此过程中，应改变医疗服务质量标准和考核单纯以卫生主 管部门为主的现状，医保部门应以人群健康水平和医疗效果为核心积极参与标准的 制定和质量结果衡量，双方应合作推动标准建立、数据收集和质量报告的标准化和 制度化。

第三，在推动地方政策落地和试点的过程中，应给予地方政府以充分的指导来 实施改革，并加强监测和评估的透明度和科学性，并强调医疗价值的综合衡量尤其 是医疗效果的提升，而非单纯以医疗费用节省为成功标准。在前期地方试点已经推 动了很多良好的模式落地，但其衡量标准和证据收集仍然非常不体系，无法证明其 模式的完全成功和可复制性。

第四，政企学多方合作，提高数据共享和决策透明度，推动创新和良性竞争。 推动医疗服务体系的质量指标和医保数据公开，有助于学界通过客观严谨的研究总 结协助医改的政策制定，并为提供高质量的医疗卫生服务创造良性的竞争环境。推 动药物和医疗器械等卫生技术准入决策标准化，有助于激励产业投资和创新，使高 价值医疗手段更为可及。

二、产业：积极参与推动模式创新和价值医疗落地

我国产业界参与价值医疗涌现出很多案例，但整体而言还在处于前期探索阶段， 未来需要在政策引导下，加强产业间的协同以及与政府的紧密合作，来系统地推动 价值医疗在我国的实践：

第一，为医疗服务体系创造价值，探索相关业务模式。随着以患者为中心的整 合型医疗服务体系逐步建立，医疗机构将从利润驱动的模式到以人群健康结果为主 要指标。医疗产业的与医疗机构的合作模式也势必要随之改变，以协助医疗服务体 系提高医疗效率、降低疾病风险和医疗开支、改善全病程的医疗效果等价值赋能为 主。产业也应围绕这个趋势开展业务模式创新，与医疗机构达成风险共担的合作模 式（参考美敦力的相关实践），在传统模式基础上开拓新的准入路径，并达成双方 的价值最大化和共赢。

第二，与医保共同推动准入体系的完善以及创新支付模式。随着创新药加速上 市和医疗数据基础的逐步完善，制药企业应以价值证据为核心，与支付方共同探索 按疗效付费和风险共担等创新准入和支付模式。

第三、结合公立和市场体系，推动商业健康险的发展，为基本医保提供价值创 造和紧密补充。随着基本医保和医疗救助覆盖范围的不断完善，商业健康险应积极 从赔付型保险向管理型保险转型，通过单病种等项目与医保和公立医疗体系开展密 切合作，并利用市场和技术手段提升疾病管理能力，推动全病程数据采集、疗效量 化和医疗服务管理等问题的解决，实现价值医疗的落地。

第四、以价值证据为基础的数字医疗发展。数字医疗在我国的发展迅猛，提高 了患者就医体验和医疗资源的利用率，但缺乏其应用在改善卫生服务质量和人群健 康水平方面的实际证据。未来数字医疗的发展，应以价值医疗的理念为导向，对信 息技术应用为医疗体系带来的系统影响以及对人群医疗效果的改善做出量化衡量和 对比研究，以价值证据为基础指导产业的发展和与政府的合作模式。

第五，外部积极开展多方合作，内部关注能力建设。产业界应放眼医疗系统全 局，积极开展外部合作，形成有效的平台和领导力引导多方形成紧密联合的利益共 同体，共同推动医疗系统变革。对内应形成价值医疗的愿景和组织能力，推动相关 的创新和项目落地，协助企业的长期业务模式转型。

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（报告来源：艾社康，复旦大学健康金融研究室）

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