2025年医药行业报告：数说德国医疗医保系统，医保商保协调发展

医保制度历史悠久，全民医保覆盖

德国法定医疗保险建立1 4 0年，2 0 09年起全民参保

根据 2007年的《法定医疗保险竞争加强法》，2009年起全民均须加入法定医疗保险（GKV）或替代性的私人医疗保险（PKV）。

德国医保188 3年开始建立，GKV覆盖全国人口近九成

医保开端：1883年，德国铁血宰相俾斯麦通过立法创立全球首个社会医疗保险制度，这是现代社会保障制度的开端。 覆盖范围扩张：1883年，依法强制的医疗保险主要面向蓝领工人。1911年将白领劳动者等群体纳入覆盖范围，1918年强制覆盖范围扩展至失业劳动者，1930 年扩展至缴费参保者所有的主要受抚养人，1941年扩展至退休人员。20世纪70年代，扩展至农民、残疾人和学生、艺术家等。 法定医疗保险（GKV）覆盖近九成：1987年，76%的人口强制加入法定医保，略超过10%的人口自愿加入法定医保，总人口覆盖率达到 88%。 全民医保：根据2007年的《法定医疗保险竞争加强法》，2009年起全民均须加入法定医疗保险或替代性的私人医疗保险。 截至2023年，法定医保参保者共7431万人，其中家庭联带参保者1616万人；私人医保参保者近871万人。

GKV和PKV差异化筹资、收入稳健增长

相较于GKV，PKV为居民提供更为多样化的保险选择

GKV保险费：GKV保费按参保人收入的一定比例缴纳。参保人收入包括工资收入、养老金、与养老金相当的收入、劳动收入。GKV一般费率14.6%，另外允许各各医保机构设定附加费率。联邦卫生部每年会公布平均附加费率，2025年平均附加费率是2.5%。GKV保费以家庭为单位缴纳，比如未满18岁儿童可跟随成为被保险人，部分人群参照规则可适当降低保险费率。强制保险限额（JAEG）和缴纳评估限额（BBG）：一般情况下，收入低于强制保险限额（2023年为66600欧元/年）的职工必须参加法定医疗保险。居民在缴纳GKV保费时，收入高于缴纳评估限额（2023年为59850万欧元/年）的部分不需要缴纳保费。 可以选择PKV的人群：自营职业者或自由职业者、政府职员、收入超过强制保险限额（2025年年薪73800欧元/年）、收入低于一定界限（2025年556欧元/月）的非全职人员、学生（免于强制法定健康保险或年满30岁）。PKV保险费：PKV保费主要取决于投保福利的范围、开始投保的年龄（随年龄增加）、开始投保时的身体状况、性别。PKV提供个性化选择：PKV参保者主要是自雇者和公务员。公务员普遍选择私保的原因在于其50%的医疗费由财政直接报销，其家属70%的医疗费由财政直接报销。

医保费用支出可控增长，收支匹配

GKV参保人医疗自付费用不超过评估收入2%

一般情况下，参加法定健康保险（GKV）的患者支付的医疗费用限额为评估收入的2%。如果是慢性病患者，病人支付的医疗费用限额为评估收入的1%。参加PKV的患者年度自付最高5000欧元。

PKV提供更好的医疗服务，同时提供兜底的基础费率保单

所有PKV保险公司必须提供基础费率保单，其合同约定的保险给付在种类、范围和金额上与GKV相当。

德国医疗费用控制体系全面构建

门诊总额预算制：1977年的立法引入门诊部门总额预算制，要求医保机构和门诊医师就医师总体报酬进行协商。对门诊医师的支付由两步构成，第一步是医保机构与州医师协会基于人头数、发病率等协商确定总报酬，第二步是医师协会向成员医生按统一费率体系分配资金。 住院费用推行DRG：2003年起逐步引入了疾病诊断相关组（G-DRG）作为医保对医院的付费方式。单次住院的费用为州基准价格乘以对应的比率。比率由联邦统一颁布，基准价格由各州制定。 医院的住院前诊疗和住院后治疗费用由州里相关机构协议确定，采取包干制。 药品控费：1989年《医疗保健改革法案》引入了药品和医疗辅具的参考价格，将具有类似效果的非专利药品和医疗辅具合并，每组制定平均固定价格，医保只支付该价格内的部分，病人自付差额。2011年《药品市场改革法案》引入了对有专利保护的创新药品有效性的评估。创新药需要接受联邦共同委员会的附加效果评估，如结论为无附加疗效则放入已存在的药品组中，核定参考价格；如结论为有附加疗效，则再由药商和医保机构全国协会依据评估结果按专利药政策谈判定价。

报告节选：

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