2025年商业医疗险行业报告：见微知著，医保承压下商保或为破局之法

Part1.中国卫生保障体系一页图

中国卫生保障体系图（筹资端）

2022年中国卫生总费用约85328亿 元，筹资端由三部分构成： 政府卫生支出24041亿元，占比28%， 是卫生保障体系中的托底层；社会卫生支出共38346亿元，占比 45%，其中包括医保、商保及其他 社会卫生支出，医保定位保基本， 已实现广覆盖，商保对医保起补充 作用，并满足部分人群更高的医疗 保障需求，社会卫生支出是卫生保 障体系的中坚层； 个人现金卫生支出22941亿元，占 比27%，对比海外，目前我国个人 现金支出占比较高，居民个人负担 较重，《“健康中国2030”规划纲 要》提出至2030年将个人卫生支出 占比降至25%。

Part2.健康险有望成为支付增量，医疗险为赔付主力

卫生费用增长，医保承压，商业健康险有望成为支付增量

中国卫生总费用2023年突破9万亿，占GDP比重持续提升，卫生费用增速基本高于GDP增速。中国卫生总费用逐年提升，2023年达到 9.06万亿元，占GDP比重为7.2%，占比呈持续提升态势；除2021年外，2011年以来我国卫生总费用增速始终高于GDP增速。

社会卫生筹资需增长以满足持续增长的卫生费用。我们拆分卫生费用构成，2022年个人支出占比27%，政府支出占比28%，社会支出占比 45%。根据《“健康中国2030”规划纲要》，目标为至2030年个人医疗卫生支出占比降至25%，假设政府支出占比稳定在27-28%，预计至 2030年政府医疗卫生支出的占比稳定在27%水平。在降低个人卫生支出以及维持政府卫生支出不变的趋势下，社会卫生支出占比将提升。

医保收入现为社会卫生筹资核心，趋势上长期承压，需新增量进行补充。社会卫生筹资中2022年医保收入占比62.9%，贡献大部分经费 来源，但医保资金在老龄化趋势下长期承压。2024年医保基金收入3.49万亿元，同比增长4.20%，支出2.98万亿元，同比增长5.51%， 医保支出增速大于医保收入增速，医保累计结余增速负增长。根据医保局数据，截至2024年底医保参保率已达95%，从覆盖范围角度看 收入端提升空间有限，但支出端预计持续增长，故社会卫生筹资需新增量补充。

商业健康险保费规模具备提升空间，商保有望成为医疗支付增量。截至2024年商业健康险保费规模达9774亿元，相较个人卫生支出、政 府卫生支出以及社会卫生支出中医保规模体量较小；另一方面，在个人、政府卫生支出以及社会卫生支出中医保承压的背景下，商业健 康险目前覆盖率低、处于成长期，在筹资端最具成长潜力；与此同时，近年医保试水数据共享，部分区域放开个人医保账户购买商业健 康险等利好政策出台助力商业健康险规模扩容，商业健康险有望成为医疗支付增量。

医疗险为商业健康险赔付主要来源

商业健康险经历快速增长期后近年增速放缓。商业健康险是保证被保险人在疾病或者意外事故所致伤害时获得补偿，包括疾病保险、 医疗保险、护理保险等。商业健康险保费收入持续增长，从2014年的1587亿元增长至2024年的9774亿元，2014-2016年由于参与新医改， 2016-2020年由于百万医疗产品上市，商业健康险规模快速增长，2020年后受消费力疲软、代理人流失等因素影响，增速放缓。

医疗险保费占比保持稳定，2022年赔付率接近70%。根据中国商业健康险创新药支付白皮书数据，2022年医疗险占比约42%，疾病险（以 重疾险为主）占比约54%，2023年医疗险保费收入占比约48%，疾病险（以重疾险为主）约48%，医疗险占比持续提升。赔付方面，2022 年健康险总赔付约3600亿元，其中医疗险赔付约2500亿元，赔付率达68.79%，疾病险（以重疾险为主）赔付约890亿元，赔付率达 19.05%，医疗险为健康险赔付主要来源。

医疗险为研究重点

医疗险赔付费用可对医疗行业赋能，为本系列报告研究重点。根据前文数据，2022年重疾险赔付率仅19.05%，一次性或分批直接赔付给 投保人，而医疗险赔付率达68.79%，通过和医疗机构直接/间接结算的方式对投保人花费的医疗费用进行赔付。本文研究商业健康险对 医疗行业增量影响，由于重疾险不直接对医疗行为进行费用赔付，故医疗险作为本文重点。医疗险方面，根据思派健康公开资料数据， 2023年团体医疗险保费规模约2000亿，个人医疗险中，惠民保保费规模约200亿，其余保费为高中低档个险医疗险、税优健康险等险种。 我们认为惠民保由于其政商结合的属性，以及对医保起补充作用的定位，或可成为推进商业健康险发展政策端的切入点。此外，团体医 疗险以及普通个人医疗险作为商业医疗险的重要组成部分也将做展开。

Part3.医疗险核心品种

惠民保具备普惠属性，对医保起补充作用

惠民保：是由地方政府指导、保险公司商业运作，定位与基本医保衔接起补充作用，具备地方定制性特点的补充医疗保险产品。（1）主要作用：有效衔接当地基本医疗保险，聚焦居民的重特大疾病保障，可有效保障医保目录内医保赔付不足部分，有利于构建多层 次医疗保障体系，缓解老百姓医疗负担。 （2）特点：1）低门槛；2）低保费；3）高保额；4）高赔付率。

（3）惠民保发展趋势：参保人数、保费规模、产品数量逐年提升、增速放缓。

从参保人数来看，2020-2022年参保人数持续提升，2021年增速达 152.50%，2022年增速达56.44%，增速放缓但仍处于快速增长期。目 前惠民保参保人数已经过亿，产品上市后快速获得认可。 从保费收入来看，2020-2022年持续扩大，2021年增速达470.59%， 2022年保费收入增速为83.51%，增速放缓。

产品累计数量增加：惠民保产品累计数量从2019年的9款增 加到2023年的294款，尤其是2020和2021年共增加了超180 款产品，是惠民保的快速扩张期。产品新增数量放缓：新增产品数量在2020年达到103款的高 峰后逐年下降，2023年新增27款，市场增速放缓，并且正 在从快速扩张转向更加稳定和成熟的阶段。

百万医疗险近年保费增速趋稳

百万医疗：是保额在百万级别的医疗保险产品，保费较低 （高于惠民保），但保额较高，凭借低保费+高保额特征， 产品上市后迅速推开。 （1）特点：与惠民保相同，具备低保费、高保额、较高免 赔额的特点，但相较于惠民保的普惠性，百万医疗核保过 程严、保障范围更广。 （2）百万医疗发展趋势：保费规模持续扩大，增速趋稳。 百万医疗产品保费规模从2016年的10亿元增长至2019年的 345亿元，根据中国商业健康险蓝皮书数据，预计至2025年 将增长至2010亿元，保费规模持续扩大；增速方面，2018 年以来增速持续放缓。 （3）产品问题：1）不保证续保；2）核保严格对带病体条 件苛刻，易造成过度筛选；3）报销门槛高 ； （4）面临的问题：保费规模增速放缓，参保人数渗透率仍 处于低位。

Part4.政策持续推进健康险发展

政策推进商业健康险发展，打造多元化支付体系

多年政策稳步推进，商业健康险发展迈向新阶段：自2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，提出发展 商业健康险后，国务院等多部门陆续出台相关政策。从强调健康保险服务完善、鼓励保险产品多样化，到明确商业健康险在卫生总费 用中的占比提升目标，再到“十四五”全民医疗保障规划的实施，以及对医疗保障制度改革和商业健康险信息共享机制的推进等，一 系列政策不断促进商业健康险发展走向深入。

医保赋能商业健康险，建设“医保+商保”一站式结算

四年顶层设计大力推动，医保、医疗数据与商保共享进入落地阶段：自2020年《深化医疗卫生体制改革的意见》明确商业保险为多层次医疗 保障体系的重要组成部分以来，国务院和国家医保局等机构通过发布相关政策文件和工作进展，持续推动医保信息平台建设，并加速医保与 商业保险之间的数据共享。目前，医疗数据正逐步开放进行市场交易，医保信息共享项目已进入实际开发阶段；同时，国家医保局积极解决 医保数据赋能健康保险产品中的关键问题，推动医保与商业保险之间的数据共享。

首次新增商业健康险目录，利好创新药行业发展。2025年7月11日，2025年国家基本医保药品目录调整正式启动，首次增加商业健康保险创 新药目录，与基本目录调整同步进行。主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创 新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，利好创新药行业发展。

报告节选：

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）