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商业医疗险行业报告：见微知著，医保承压下商保或为破局之法。卫生费用增长叠加医保承压，商业医疗险或成破局之法。我国卫生费用持续提升，2023年达到9.06万亿元，且增速高于GDP增速，在老龄化加剧 趋势下预计卫生费用将持续增长。筹资端看，2022年政府/社会/个人筹资占比分别为28%/45%/27%，其中政府端筹资在当前宏观经济以及国家财 政情况下，预计占比将保持稳定；个人端筹资占比高于全球平均（15-20%），且为减轻居民就医负担，政府计划至2030年降低其占比至25%；综 上社会端筹资成为未来增长核心驱动力。社会筹资中，医保为核心来源，2022年占比62.9%，医保基金自2023年后支出增速快于收入增速，2024 年医保累计结余负增长，在老龄化趋势下或长期面临压力，而商业健康险目前覆盖率低、处于成长期，在筹资端最具增长潜力。

商业健康险近年迅速发展，医疗险为赔付主力。商业健康险近年快速发展，由2014年的1587亿元增长至2024年的9974亿元，其细分险种商业医 疗险由于直接对医疗行为进行费用赔付为医疗行业资金增量主力，为本系列报告研究重点。2022年医疗险占健康险比重42%，2023年占比提升至 48%，保费规模约4336.8亿元，2022年赔付金额约2500亿元，赔付率约68.8%。目前医疗险除惠民保外其余险种渗透率仍较低，而惠民保也面临 参保率不足问题，如何平衡险企利润和投保人体验，提高渗透率，还需进一步探索。

政策稳步推进，商保目录利好创新药行业发展。自2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，提出发展商业健康险 后，国务院等多部门陆续出台相关政策。2025年7月11日，2025年国家基本医保药品目录调整正式启动，首次增加商业健康保险创新药目录，与 基本目录调整同步进行。主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业 健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。利好创新药行业发展。