2025年医药行业专题研究：商业健康险研究，日月各有光

中国商业健康险：政策支持力度加大，补充保障作用或不可缺

政策支持力度加大，商保补充保障作用或不可缺

商业健康保险主要指的是以被保险人的身体为保险标的，保证对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间 接损失进行补偿的保险，按产品类型可划分为疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入保险等，按产品保障期限又可 划分为长期健康保险及短期健康保险。

持续完善产品供给，需求端有待释放。上世纪80年代至今，随着医疗卫生体制由破到立再到完善发展，中国商业健康保 险经历了四个阶段，实现了从单一的附加险向主险产品的过渡，以及从单一的产品供给向产品+健康管理增值服务过渡。 我们认为，现阶段商业健康险供给端改革政策体系较为完善，后续主要是持续丰富产品类型，提升产品性价比，但需求 端仍需进一步改善，随着居民健康保险意识提升，有望协同驱动市场扩容。

定位补充保障，协同支撑医药行业发展。过往医药行业医保支付占据主要地位，随着老龄化程度加深，医保尤其居民医保长 期压力较为明显，需要多种补充保障提供额外支持，2024年，医保局进一步明确推动建立“1+3+N”多层次医疗保障体系， 其中商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，补充定位或不可缺，或将与医保共同发力支持医药行 业发展，协同体现支撑作用。

政策加速落地，商保补充保障作用或不可缺。2016年以来，政策围绕明确商保定位、加强商业健康保险产品供给、数据赋 能支持商业健康保险产品开发、建立商业健康保险行业监管机制、加快创新药械临床应用、加大创新药械医保支付支持等方 面积极布局。2024年12月，医保局发文，指出2025年医保部门要支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范 围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，对商业保险支持力度进一步加大。

市场规模稳步扩大，供需转型开启万亿市场

24年商业健康险规模有望突破万亿，占比稳健提升。随着居民人均可支配收入增长，叠加居民健康意识逐步提升，商业 健康险规模稳步扩大，从1999年的36.54亿元增长至2024年的9773亿元，2019-2024年年均复合增长率为6.7%，25年 有望突破万亿元。此外，随着商业健康险供需转型升级，商业健康险占总保费收入比重亦从1999年的2.62%提升至 2024年的17.2%，重要性稳定提升。

银发经济时代，商保需求有望加速释放。随着医疗及经济水平提升，中国人均寿命稳步增长，老年人口占比持续提升， 从2005年到2023年，中国人口平均年龄逐步上移，65岁及以上人口占比亦从7.69%提升至15.38%，且仍保持稳定提升 趋势，银发经济相关产业或将迎来快速发展期。我们认为，现阶段老年人健康保健意识较强，对于商保等补充型保险需 求较为旺盛，后续有望促进商保加速放量。

疾病保险、医疗保险两分天下，医疗保险增速较快。从2018年到2023年，健康险保费中，医疗保险保费收入从 1866亿元增长至4337亿元，年均复合增长率达到18.37%，占比从34%提升至48%，主要由于惠民保、百万医疗保 险等新款保险持续贡献额外增量。疾病保险保费收入占比从59%下降至48%，主要由于疾病保险受保险代理人减少 影响较大，新增保单数量及规模同步下降。我们认为，随着新产品持续放量，叠加政府支持力度持续提升，后续医 疗保险占比或将继续保持稳健提升趋势。

重疾险规模仍然较大，医疗险重磅产品仍有放量空间。据估算，2023年，重疾险等疾病保险规模较大在4300亿元左 右，其次为团险医疗险，规模在2000亿元左右，百万医疗等个险医疗险规模在600-800亿元，惠民保则由于保费相 对较低，规模在200亿元左右。考虑到市场接受程度、政府支持力度以及现阶段产品完善程度，我们认为惠民保、个 险医疗险及团险医疗险等重磅品种仍有放量空间。

人身险公司侧重疾病险，财产险公司侧重医疗保险。2002年，九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改 《中华人民共和国保险法》的决定，规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。2003年 开始，财产险公司逐步进入健康险市场，但产品类型方面有所侧重，人身险公司侧重疾病险，财产险公司侧重医疗 保险。2016年后，由于互联网渠道兴起，百万医疗险销售规模加速增长，进而驱动财产险公司健康险收入占比从 2019年的11.89%提升至2023年的19.39%，并在2024年1-11月进一步提升至21.29%。

商业健康险保险密度持续提升，保险深度增长放缓。从2011年到2023年，中国商业健康险市场贡献及普及度均有所 提升，其保险密度从2011年的51元/人提升到2023年的640.89元/人，保险深度从2011年的0.14%提升至2023年的 0.72%，近年保险深度提升放缓主要由于社会事件及基数影响，健康险收入增速略慢于GDP增长速度。相比于海外 成熟国家市场，中国现阶段健康保险密度及深度均处于较低水平，后续有望随着供需改革协同推进产品放量。

赔付率波动变化，结构性差异较大。相对而言，由于疾病保险存在较强的寿险属性，其赔付率相对较低，如以疾病 保险为主的人身险公司，其健康险2023年赔付率仅为35.42%，远低于以医疗保险为主的财产险公司健康险赔付率 （72.37%）。整体而言，从2005年到2011年，由于健康险保费规模相对较小，产品设计仍有一定缺陷，赔付率波 动提升。2011年后，由于商业健康保险主要购买人群较为年轻，未进入疾病高发时期，叠加产品设计较为完善，赔 付率开始下行，但赔付规模稳步提升。2016年后，由于惠民保、百万医疗等系列新产品出现，驱动赔付率较高的医 疗保险占比提升，进而带动整体赔付率上行。

产品端：产品逐步完善，医疗保险空间较大

医疗保险：医药行业协同性较强，期待重点产品贡献增量

医药协同性较好，惠民保、百万医疗等品种增速较快。商业医疗保险多为补充保险，能够为投保人提供门诊、住院 费用以及用药费用报销等多项保障，随着市场需求及结构变化，商业医疗保险产品类型逐步多元化，也涌现出了以 惠民保、百万医疗险、企业团险等为代表的现象级产品。

城市型普惠保险，产品数量持续增加。惠民保是由地方政府和相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医疗保险 衔接的地方定制型补充医疗保险，其核心特点在于低门槛、低保费及高保额，其存在能够满足多数人群在基本医疗 保险之外的部分医疗需求，较好衔接基本医疗保险和商业健康保险。截至2024年10月31日，全国合计有惠民保产品 298款，2024年1-10月净增加12款，增速有所放缓，主要由于部分产品运营压力较大，停售产品数量较23年增加26 款。

区域差异化较为明显，空白市场仍然较大。据中国人民保险数据，截至2022年底，全国合计有惠民保产品246款， 其中广东地区数量最多达到32款，山东、江苏、广西、四川、浙江地区产品数量也超过了15款。地级市层面，333 个地级市中曾有170个地区开发过惠民保产品，36个地区产品停售，目前仅有134个地级市有惠民保产品运营，仍有 199个城市存在惠民保产品缺口，空白市场仍然较大，随着惠民保产品模式逐步完善，后续城市覆盖率有望提升。

疾病保险：重疾险占据主导地位，医疗行业协同作用较弱

重疾险占据主导地位，规模波动下降。重疾险是指由保险公司经办的以特定重大疾病等风险发生时，当被保人达到 保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为，其目的在于为被保 险人提供因患有重大疾病而产生的医疗费用和收入损失的保障。由于件均高、保障属性强等多因素，重疾险在疾病 保险中占据主导地位，但由于代理人规模下降、医疗险产品逐步完善等原因，重疾险市场规模近年来波动下降， 2021年保费收入为4575亿元，同比下降6.71%，2023年，重疾险保费收入则进一步回落到4300亿元左右，其中新 单保费在2018年达到1000亿峰值后持续下降，2023年新单保费预计仅剩200亿水平。

重疾险偏向寿险属性，医药行业协同作用较弱。以侧重疾病保险的人身险公司为例，2023年疾病保险保费收入4508 亿元，赔付支出仅为939亿元，赔付率为20.83%，主要由于重疾险等疾病保险多属于给付型保险，属性偏向于寿险 储蓄产品，且多为长期保险。此外，患者在患病后，可以一次性获取保险金，用于治疗、家庭开支、误工损失、失 能损失及康复等，更多起到收入补偿的作用，与医药行业药品消费、医疗服务使用并不存在必然联系。我们认为， 现阶段部分重疾险需求被医疗险满足，且医疗险价格相对较低，后续重疾险规模占比或将继续下降，但由于和医药 行业协同性较弱，对医药行业影响有限。

市场主体端：多方合作，发展中逐步解限

多方合作，发展中逐步解限

多方合作，发展中逐步解限。由于商业健康保险各方对于商保的定位及重视程度不同，商保仍然面临如产品设计、 目录制定、需求释放、赔付方式等多方面发展限制，我们认为，随着多方合作逐步推进，商业健康险有望在发展中 逐步解限，进而贡献额外增量。

数据共享逐步推进，关注上海、广州等率先试点地区。现阶段，国家对于医保、商保数据共享顶层设计较为完善， 如国务院、国家数据局、国家医保局、中国银保信、广州市医保局均在近一年内明确发文支持医保商保数据共享。 实际运营中，上海市已成立上海市医保大数据创新实验室，为多款商业健康保险产品提供数据支持，此外，如上海 市第一人民医院已完成首批医疗数据产品打包，且可用于交易。我们认为，数据共享限制或将率先解除，后续可关 注上海、广州等地试点情况以及各地限制放开时间节奏，有望促进商保产品进一步完善。

参保率：多方式支持居民参保。现阶段，各地政府对于商保的宣传支持主要体现在三方面：1）主导或辅助建设专业 化平台，宣传、销售相关商保产品；2）支持个人用个账购买普惠型商业健康保险，支持企业购买商业补充医疗保险； 3）个人或者企业购买特定类型的商业保险可以享受税收优惠。我们认为，现阶段部分地区对商保支持力度仍然较弱， 随着该些政策组合拳落地，居民、企业购买商保意愿有望进一步提升。

商保直赔：上海已然试点，广州计划推进。2024年9月底，上海12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务 覆盖门诊和住院，后续有望逐步覆盖至全市所有二三级医院。截至24年12月2日，上海已经有1148人完成了直赔授权， 发生直赔交易172笔，其中169笔门诊、3笔住院。11月底，广州发文推广“快赔”“主动赔”和直接结算，推进接入 国家医疗保障信息平台的普惠型商业健康保险实现与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。我们认为， 在上海及广州试点基础上，后续会有更多城市开展商保直赔模式，进而提升投保人体验感和满意度，提高参保率。

报告节选：

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