商业健康险行业研究：去芜存菁，海外商业健康险政策探索.pdf

商业健康险行业研究：去芜存菁，海外商业健康险政策探索。从全球来看，各国商业健康险制度受多重因素影响，没有标准路径。其中比较重要的因素包括：医疗体制、历史、政治、文化及 社会结构等。从历史角度看，德国在1883年即建立了世界上首个社会健康保险体系，因此公共保险占主导；而在美国，商保的出 现则要比政府计划提前几十年。各国的医疗改革仍在不断演变，来应对后续出现的收支平衡问题、人口老龄化、技术创新等新变 化。对于中国而言，借鉴不同国家健康保险体系发展过程中可取的经验，有助于建立符合自身国情的多层次医疗保障体系。

全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响。从全球来看，各国商业健康险制度受多重因素影响，没有标准路径。其中 比较重要的因素包括：医疗体制、历史、政治、文化及社会结构等。在公共医疗保障覆盖率高的国家，商保支付占比通常会低一 些，但也会起到重要的补充作用；而在公共保障不足的国家，商保支付占比通常会高一些，甚至可能超过政府计划在医疗支付端 的占比。从历史角度看，德国在1883年即建立了世界上首个社会健康保险体系，因此公共保险占主导；而在美国，商保的出现则 要比政府计划提前几十年。

美国经验：多层次保险体系、多部门协同提升参保意愿。从历史来看，美国商业健康险发展历程较长，而政府计划出现较晚， 1965年立法后逐步发展了以Medicare和Medicaid为代表的政府计划。目前美国政府通过多层次保险体系及多部门协同，形成了 保险与商业保险并存的模式通过分担责任扩大了保险覆盖面。政策层面，美国近年来推行《平价医疗法案》、《美国救援计划法 案》，通过提供保费补贴或税收减免、加大投保者保护、构建个人保险市场等方式提升健康保险覆盖率。在个人保险市场构建过 程中，政府多部门协同搭台，吸引商保公司参与提供服务，并在政策初期通过再保险政策完成过渡，商保公司在个人健康保险市 场经历从亏损退出到盈利的周期。

美国的难题：高医疗成本、价格机制不透明和药品短缺等问题待解。尽管美国保险覆盖率在平价医疗法案和ARPA法案的影响下有 所提升，但目前从美国政府视角来看，高医疗成本、价格机制不透明和药品短缺等问题待解。

德国经验：公平与竞争兼具，成本与效率共存。德国的医疗保险具有强制性，且通过收入划分门槛，目前公共健康保险占比最高，覆盖了接近90%的德国居民。德国在政策端强制所有人参保，给予高收入者参加商保的可选择权；在筹资端，德国通过分业经营 推进商保企业充分竞争，同时保障保司和投保人权益，确保长期可持续发展；在支付端，德国建立老年疾病风险储备金制度保障 老年人支出，在控费基础上加速了创新药械纳入速度。