2025年生物医药行业商业医疗险报告三：探索受益于商业医疗险发展的细分赛道

Part1.商业医疗险方兴未艾，赔付增量可期

需求端：重视保费定价影响以及带病体、老龄人口投保需求

保费对投保人投保积极性有刚性影响。2024年我国年人均可支配收入为4.13万元，可支配收入中位数为3.5万元，开放更多保险支付途 径可减轻投保人投保经济压力，提高投保积极性。目前部分省市允许使用医保个人账户余额为本人和家庭成员购买惠民保。根据《商业 医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》中美国私人健康险发展经验，倡导企业为员工购买商业健康险或可促进行 业发展，假设参保地方政府出台针对性的税收优惠政策，鼓励企事业单位为员工集体参保，则可起到一定积极效果。

老龄人口投保需求不容忽视。目前老年人口投保存在难度，随着我国老龄化趋势加剧，未来老年人口将持续增长，平衡老年人口疾病高 发带来的赔付风险以及老年人口增长贡献的保费增量值得思考。

带病体投保需求潜在空间大。根据2023年中国卫生统计年鉴数据，2018年慢性病患病率为34.3%，假设慢病患病率不变，估算24年我 国约有4.8亿慢病患者，均为非健康体（带病体）。非健康体对于健康险购买的保费价格预算高于健康体，且希望长期投保，该群体 增量空间较大。此外，根据《商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》中美国私人健康险发展经验，平价医 疗法案曾出台强制政策对保险公司进行监管，限制其对有病史的投保人购买保险的差异化政策，目前我国政策打通医保数据与商业保 险公司共享，该举措可令商保企业获得更多医疗数据，便于甄别带病体和设计适合带病体投保的产品。

供给端：重视产品在健康管理、特药、免赔额方面的设计

增加健康管理等增值服务。根据《商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》中联合健康集团经验，营业利润率 最高部分为健康管理业务，作为保险业务的延伸和拓展，发展健康管理等增值服务有利于险企合理的提高保费单价、吸引投保人、提高 利润率水平；另一方面，根据中国商业医疗险发展研究蓝皮书数据，已投保消费者除关注医保目录内外的保障以及特药的保障、对非健 康体的保障外，约有48.63%的已投保消费者希望升级健康管理服务。

适当降低免赔额。由于道德风险无法区分带病体导致高免赔额，以及部分不公开数据导致精算难度提升，只能通过提高免赔额来减少损 失，但提高免赔额会影响投保人投保积极性，目前政策打通医保数据共享，有利于险企判断投保人健康情况，减少道德风险带来的损失， 降低赔付风险。精算方面，对于部分疾病患病率及治疗费用由更精准把控，有利于降低产品设计成本，缩减成本适当降低免赔额。

从供需两端逐渐完善，商业医疗险发展可期

从需求端看：保费对投保人投保的积极性有影响，与此同时老龄人口与带病体有投保需求。目前部分省市出台用个人医保账户对商业健康险进行支付的政策， 或将从一定程度促进投保积极性。另一方面，涉及老龄人口、带病体均可购买的保险产品，对产品设计、精算以及数据要求较高，2024年已出台的医保、商 保数据打通政策也有望改善此问题。

从供给端看：增加健康管理等增值服务、适当降低免赔额、扩充特药保障范围以及重视线上渠道对投保人具备吸引力。如果保司可以做相关方面的改善，则 可增加投保人积极性。 我们认为从需求端与供给端出发，不断在产品设计、产品触达等方面进行完善，可以促进投保人积极性，从而促进商业医疗险行业增长，促进医疗险保费规模增 长。

Part2.现状：创新药械使用动力不足

DRG背景下的创新药械使用动力不足

DRG（Disease Diagnosis Related Groups，疾病诊断 相关分组）是一种医疗支付系统，它根据患者的疾病诊断、 治疗过程和资源消耗等因素，将相关疾病划分为一个组， 进行打包付费，不再按项目逐项付费，利于节约医疗费用， 避免医疗资源浪费。

DRG背景下的创新药械使用动力不足，高等级医院承担更大压力

高等级医院为创新药械主要使用场景。卫生材料费和药费占住院病人次均医药费的比例在各级综合医院之间的差距较小，但是实际上高 等级医院的各项费用明显更高，说明大病、重病等需要用到创新药械的治疗大多发生在高等级医院，高等级医院人均次医药费用高。

高等级医院面临更大支付压力。高等级医院次均住院医药费用高于低等级医院，且成本（人力等）高于低等级医院，若遵循医保“同城 同病同价”原则，高等级医院面临更大支付压力。而对于具备一定医技能力的高等级民营医疗机构，由于民营医院的属性，还需要在患 者中进行宣传从而获得患者，所以还应支付销售费用等，使用创新药械压力更大。

Part3.商保发展利好创新药及DTP药房

药品：创新药为肿瘤治疗刚需，面临降价及入院难问题

中国癌症发病率高，且五年生存期较发达国家有提升空间。根据 恒瑞医药港股招股书数据，2023年中国癌症新发病例数占全球的 23.7%。与此同时，中国癌症患者的五年生存率仅为43.7%，较美 国的69.0%有较大差距。根据“健康中国2030”规范纲要，目标 2030年总体癌症5年生存率提高15%，有一定提升空间。

特药预后效果好，市场预计持续扩大，患者需资金保障用药。根据2020中国肿瘤特药支付报告数据，部分晚期癌症患者使用肿瘤特药较化 疗五年生存率有提升，靶向治疗、免疫治疗等精准疗法可为癌症患者提供更好的预后及生存机会。预计中国肿瘤药物市场规模持续扩大， 根据恒瑞医药港股招股书数据，预计至2028年将扩大至约4484亿元，持续扩张的肿瘤特药市场为患者提供更多优质选择，患者方需支付增 量提供资金保障。

创新药需支付增量以及打开院外支付路径以摆脱困境。创新药获批上市后，需经过国谈进入医保目录，国谈降价约60%，目前医院用药大部分为 医保目录内用药，但进入医保目录并不意味可入院，医院选择药品主要考虑的因素是是否有未被满足的临床需求以及该药品是否具备不可替代性， 且医院已形成稳定的药品结构，所以即使降价进入医保目录入院仍存在不确定性，对创新药药企来讲降价影响利润进而影响研发经费以及研发动 力，且降价不一定意味入院销售，未进入医保目录、或进入目录但未入院药品仍需院外渠道销售，即使成功入院，在现行控费政策下医院用药会 考虑费用，使用价格高的创新药动力不足，创新药需获得支付增量以及打开院外支付途径脱离困境。

医疗险可为创新药提供支付增量

医疗险对创新药支付规模持续增长，渗透率提升空间大。根据中国商业健康险创新药支付白皮书2024数据，商业健康险对创新药支付 数据从2020年的11亿元增长至2023年的22亿元，复合增速达27.8%；惠民保由2020年的0.04亿元增长至2023年的15亿元，复合增速达 171.7%。惠民保大部分产品设置高值自费药品责任，采用“带病体可保可赔”的模式，对创新药贡献赔付增量。另一方面，《中国商 业健康险创新药支付白皮书（2024）》测算显示，2023年商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，仅占创新药整体市场的5.3%， 支付提升空间大。

对于部分前期研发投入大，降价有难度而无法入院的创新药，可通过处方外流的方式，患者凭借处方在DTP药店进行购买，同时若患 者已购买商保，通过商保进行赔付，从而形成院外流转，解决入院难的问题。

药品院外获取路径-DTP可为创新药院外销售提供路径

DTP（Direct to Patient）药房模式：药店获得制药企业产品经销权，患者在医疗机构获得处方从药店购买药品并获得药师服务的模 式。DTP药房主要销售新特药（创新、特效的高价值药物），解决肿瘤、罕见病用药等刚需问题，药品单价高，患者用药时间长、粘 性高。根据思派健康招股书数据，肿瘤特药为中国特药市场最大份额的特药，2021年市场份额约63.5%。

DTP药房作用：DTP药房完整串联了药品供给端（制药企业）、处方端（医院）、需求端（患者），并结合药品配送物流职能， 成为药品流通过程中的最核心角色。

DTP药房的特点：1）肿瘤药授权是关键；2）药师服务体现竞争力。相较于普通药房DTP药房在专业性、与药企关系、服务模式 等方面有更高要求，具备一定壁垒。

TPA—新兴行业或可受益于医疗险发展

TPA：是专门为保险公司提供第三方管理服务的公司，主要负责处理理赔、 搭建医疗服务网络、安排医疗费用结算等。TPA链接药企、保险公司、患者、 药店以及部分医疗机构，为商保资金在药企、药房、医疗机构中流转提供桥 梁。

壁垒：1）创新医药资源；2）保险资源和能力；3）精算定价数据能 力；4）优质医院网络；5）对药店的掌控力。

TPA为新兴行业，在高端医疗服务以及特药方面或可借鉴美国模式。目前TPA 公司收入主要来自佣金收入和药品销售。佣金收入有两种模式：1）按合作 保司保费收入的一定比例收费；2）按所支持保单数量计算服务费，为险企 等提供服务。药品销售收入则来自于其DTP药房收入，销售医保外商保内特 药。目前国内具备TPA性质企业中，镁信健康、思派健康以及圆心医疗具备 代表性，创新药资源以及险企资源各具特色，但均在医院资源网络搭建方面 薄弱，正如《商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模 式》所述，由于我国与美国在医疗体制上存在根本差别，故在医疗网络搭建 方面推进有较大差异，我们认为医疗网络建设有望在高端私立医疗或特需医 疗服务方面取得突破，而药品方面则在医保外的创新药、特药领域可借鉴美 国模式。

Part4.创新器械及高端医疗服务或受益于商保发展

创新器械商保直付，或在私立机构使用可解决动力不足问题

现行医保报销方式下创新或高端器械使用动力不足。医疗器械大部分通过手术应用，根据前文计算 公式，医疗机构为获得医保补偿，使用创新医疗器械动力不足。高等级医院主要收治大病重症患者， 为创新医疗器械最主要使用场景，但在医保“同城同病同价”原则下面临更大支付压力。

具备医技能力壁垒的医疗服务机构可受益医疗险发展

商保有利于高端民营医疗机构发展。我们以美国Mayo Clinic（梅奥诊所）为例，阐述商保对高端医疗促进作用。通过分析梅奥诊所收入 构成以及客单价数据，并与其他医院进行对比，我们认为医技能力+商保支付高占比有利于促进民营医疗机构提升自身医技水平，高端 民营医疗可为有一定支付能力患者提供更好医疗服务。

Mayo Clinic营收稳健增长，业绩表现优异。2023年，Mayo Clinic总营收179.44亿美元，同比增长10.15%，净利润10.84亿美元， 同比增长82.18%。

商保支付是Mayo Clinic医疗服务主要收入来源，占比过半。2023年，Mayo Clinic医疗服务收入150.77亿美元。其中，商保、 Medicare、Medicaid、其他（包括个人支付）占比分别为58.72%、26.72%、3.72%、和10.83%。2023年商保收入同比增速最快，为 11.84%。

报告节选：

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）