2025年生物医药行业商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式

Part1.主要国家保险体系对比

我国社会医保占主导地位，商保起补充作用

我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为（1）我国卫生费用占GDP比重、人 均卫生支出等较发达国家有提升空间；（2）个人卫生支出占比较高，根据《“健康中国2030”规划纲要》至2030年个人医疗卫生支出占比 降至25%，个人卫生支出有下降空间；（3）医疗保险制度方面，我国与英/德/日相似，社会医疗保险占主导地位，基本实现全民覆盖，中、 英、德、日覆盖率分为94.61%+/100%/88.10%/98.88% ，而商业健康险起补充作用。

美国商业健康险发展经验具备借鉴意义

美国商业健康险发展成熟，经验具备借鉴意义。 我国已明确发展商业健康险的发展路径，政策持续助力商业保险在内的多层次医疗支付体系。 2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险是其中重要一环。 2024年版本“国十条”，在提升健康保险服务保障水平方面提出了多项明确工作方向，包括丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费 用快速结算；将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；发展商业长期护理保险；推动商业健康保险与健康管理深度融合。 2024年底召开的全国医疗保障工作会议明确了2025年八项工作重点，其中提到要让医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算 和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。 在众多发达国家中，美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高（medicaid由商保公司运营）、参保覆盖率高，因此研究美国 商业健康险发展经验对发展我国商业健康险有意义。另一方面，美国联合健康集团（UnitedHealth Group）是全球商业健康险领域知 名公司之一，研究其商业模式或可对我国商业健康险发展模式有启发。

Part2.美国医疗保险体系梳理

商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高

商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高。美国医疗保健系统以政府提供的医疗保险（主要为Medicare和Medicaid）和私人健康保 险计划（即商业保险）为主。2023年美国保健支付途径方面，商保、Medicare、Medicaid支付占比分别为30%、21%、18%，2016-2023 年商业保险支付占比稳定在27%以上。

美国医疗体系介绍

政府医保适用于老人、儿童、低收入者和退伍军人，Medicare A-D 4个板块覆盖医疗行为全流程。Medicare、Medicaid 和CHIP属 于政府医保，Medicare主要适用于65岁以上老年人，Medicaid适用于低收入人群，CHIP适用于儿童。Medicare分为4个部分：A覆盖 住院（最基础）、B覆盖门诊（自愿补充计划）、C覆盖A和B相同的服务范围、D主要覆盖自行管理处方药。Part C属于 Medicare Advantage，类似Part A + Part B的替代方案，Part C 和Part D均由商业保险公司运营，保费因不同保险计划有差异，Part C有 时需投保人额外支付保费。Part A和Part B直接向医疗服务机构付费，而Part C和Part D则通过保险公司进行支付。

美国医疗体系资金来源

政府医保资金来源于政府、税收或信托基金。政府医保资金大多来源于联邦政府或各州政府以及税收， Medicare则通过美国财政 部持有的2个信托基金支付，这些资金只能用于医疗保险。

美国私人健康险以团险为主

美国私人健康险以团险为主。2022年团险占比75.8%，个人险占比24.2%，主要由雇主为雇员购买；雇员可同时为家人购买保险，需承担 更高比例保费。美国私人健康险大部分保费由雇主承担的原因是2010年实行的平价医疗法案，其中部分规定要求中大型企业要为雇员提 供团体险并支付一部分保费，对小型企业，若企业为雇员购买团体险则可享受一定税收优惠。

平价医疗法案对美国私人健康险的推广有重要意义。平价医疗法案在2010年推出，部分条款强制企业和个人购买医疗保险，否则将面临 罚款，此外对于低收入者提供一定补贴，同时对保险公司进行监管，限制其对有病史的投保人购买保险的差异化政策，以改善有病史的 投保人难以购买保险的情况，平价医疗法案推动了美国商业医疗保险的发展。

商保为投保人提供多元服务，且为医疗机构缓冲控费影响

特点一：美国商业健康保险提供了比政府医保范围内更丰富、更高质量的选择。商保提供了Medicare不包括的长期护理、牙科、眼科、 替代医疗和辅助服务等医疗服务项目，患者可以通过商业健康保险的额外覆盖减少个人医疗支出。2022年，美国商保赔付占比为住院 费用42%、医生费用30%、处方药费用13%、牙科费用6%、辅助治疗4%。同时，相比于Medicare等政府医疗保险，商保在覆盖更广泛的医 疗服务项目的基础上，也可以提供更高质量的医疗服务以满足部分患者对高端医疗的需求。

特点二：缓冲医保控费对医疗行业影响。1984年美国实行DRG控制不断增长的医疗费用，对Medicare控费效果明显，对于医疗机构来 讲，商保支付快速增长，缓冲收入端影响。我们对比不同支付方对医疗机构的影响，发现医院来自商保的收入增速在DRG后的大部分 时间中快于Medicare，而商保的Payment-to-Cost Ratio高于Medicare和Medicaid。

Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍

联合健康有UnitedHealth care和Optum两大业务板块

联合健康(UnitedHealth)实行管理式医疗，重视健 康管理业务。联合健康成立于1974年，1984年在纽 交所上市，1998年更名为联合健康集团，业务主要 涵盖保险业务、健康管理服务等。公司实行管理式 医疗，深度融合保险和健康管理两大业务板块。公 司通过收并购充实各健康管理业务，2015年收购 Catamaran加强药品管理方面业务，2017年收购手术 公司Surgical Care Affiliates以补全其在医疗服 务领域的业务。

老年及退休人员保险以及药品福利管理收入占比高

老年及退休人员保险以及药品福利管理为主要收入来源。联合健康收入主要来源于 健康保险业务和健康服务业务，健康保险业务为私人健康险、和政府合作的保险业 务的保费收入，有以下3个方面的保险业务：1）商业医疗险：为个人客户和企业客 户提供个人医疗险或团体险；2）老年及退休人员保险：为老年及退休人员提供Part C和Part D部分的保险；3）医疗补助保险：与当地州政府合作，为当地低收入人群、 儿童、福利计划参与者等提供保险，其中老年及退休人员保险为主要收入来源。健 康服务业务为保险业务的延伸和补充，主要包括Optum Health、Optum Insight、 Optum Rx三个子公司，分别负责健康管理、健康信息数据分析、药品福利管理三方 面业务，其中药品福利管理为主要收入来源。

管理式医疗：有效降低公司成本

管理式医疗可降低公司成本，提升公司营业利润率。医疗成本方面，公司健康管理业务实施疾病管理，控制医疗费用，另一方面也与 医疗机构进行议价来降低医疗服务费用；运营成本方面公司IT系统通过数据分析提高早期诊断率，减少就诊次数；产品成本方面公司 通过Optum Rx和药企谈判集中采购降低药品成本。

Part4.辩证看待美国管理式医疗经验

管理式医疗有不同服务模式

健康维护组织（Health Maintenance Organization, HMO） HMO 是管理式医疗最早的运作模式，以其闭环的医疗体系著称。运作模 式：参保人只能在 HMO 体系内享受医疗服务，必须选择体系内的医生和 医院,要求会员选择一个初级保健医生（Primary Care Physician, PCP），所有的医疗服务都需要通过这个PCP来协调。

优先医疗服务组织（Preferred Provider Organization, PPO） PPO 提供了比 HMO 更灵活的选择。运作模式：PPO 与个体医生和医院签 订优惠协议，参保人可优先选择网络内医生，但也可自由选择网络外医 生（支付更多费用）。 定点服务计划（Point of Service, POS） POS 结合了 HMO 和 PPO 的特点，灵活性介于两者之间。运作模式：参 保人可以在医疗网络内选择医生和医院，仍需PCP协调，也可选择网络外 的服务，但需支付较高的医疗费用。

指定医疗服务机构（Exclusive Provider Organization, EPO） EPO 是 PPO 的一种极端形式，其医疗网络更大，但有严格限制。运作模 式：参保人只能选择网络内的医生和医院，网络外医疗服务费用自理。

高自付额支付计划（High Deductible Health Plan, HDHP） HDHP 是近年来适合年轻群体的低保费计划，强调高免赔额和灵活性。运 作模式：该模式要求较高的免赔额，但保费低。

管理式医疗与保险业务相互赋能共促健康险发展

管理式医疗与保险业务相互赋能共促健康险发展。根据联合健 康经验，我们认为管理式医疗为美国商业医疗险核心，健康管 理业务和保险业务相互赋能。健康管理业务对保险业务在：1） 通过前期疾病预防、跟踪降低赔付风险，比如或可通过对慢病 患者进行用药指导等方式，达到合理用药的结果，降低赔付成 本；2）为保费定价提供数据支持，通过对投保人数据的管理为 精算提供支持，从而设计更符合投保人需求的新产品，以及对 保费有更合理定价；3）健康管理可作为增值服务，吸引新客户 投保，并通过高频的健康管理服务增强与客户粘性，提升老客 户续保动力。另一方面，保险业务为健康管理服务提供客源， 使其在建设医疗网络时针对医疗机构、医生等多方更有议价 权，可降低投保人就医成本以及自身赔付成本，为投保人提供 就医便利。管理式医疗和保险业务相互赋能，推动商业健康险 发展。 PPO模式占主导地位。管理式医疗有不同服务模式，包括 HMO/PPO/POS/EPO/HDHP等，区别如前文所述。目前PPO模式在美 国占主导地位，截至2024年，PPO模式覆盖48%的职工人数。

辩证看待美国管理式医疗经验

PBM模式存在局限性，需受政策监管。虽如前文所述，PBM可降低采购成本，但若无有效监管，PBM话语权提升，PBM模式则会推高美国药 品价格（标价），导致药品标价持续向上。根据IQVIA研究数据，2022年美国处方药价格、原研药价格是其他所有国家的278%/422%，但 是对于药企来讲，由于要给予PBM返点，所以净价低于标价，而药企获得的收入按每款药物的净价格核算，在PBM集中且强势的市场环境 里，药企方为进入推荐名单获得销售渠道有动机提高标价，并给予PBM返点，所以往往在抬高药价的同时净收入未获得边际向好的变 化。针对此类情况，美国于2022年推出《通胀削减法案》（IRA法案），政府开始介入并干预美国药品支付标准。

报告节选：

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）