医疗信息化行业深度报告：DRGs+PBM，医疗信息化新机遇

报告综述：

6 月4 日中国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2019 年重点工作任务》。 要求2019 年9 月底前完成制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件。市场对 医药医疗存担，对医疗信息化关注度提高，并关注其能否升级为PBM 模式。 1

• 为何在2015年后，2018年又一次重提PBM。1)PBM介于医保支付方与药店 以及制药商协商中间，通过审核处方行为，以节省花费; 2)美国PBM 发展于 医保覆盖扩容、人口老龄化等背景;3)2015 年以来，中国人口老龄化趋势凸显、 医保覆盖范围激增、医疗资源不足、医保支付优化需求显著。4)PBM 壁垒，高， 盈利模式好，因此在环境变化行业出现机会时，会被反复提及!

• 中美PBM环境存在四差异，短期内控费将围绕医保/公立医院展开。中美外部环 境差异:1)医药分家vs 以药养医;2)患者就医习惯与医生职业习惯不同;3) 商业保险为主， 高市场化vs 国家医保;4)已有信息化基础与支付控费水平不 同。因此中国短期内难以复制美国PBM 商业模式。

• 中国特色:信息化如火如荼为未来PBM+DRGS基础!1)政策背景明确:2018 年医保局成立后权责明确，指向为优化医保支付政策频出;2)优化路径明确: 从总额预付到DRGs;3)DRGs 控费对医疗机构信息化水平提出较高要求:建立DRG 分组规则与控费需要医疗机构建立可追溯、标准的信息基础平台，对应《电 子病历》要求约为五级，然而目前平均水平约为1-2 级，仍有极大建设空间。

• 医院与医保信息化建设空间明确:已有政策支撑百亿市场，未来可能继续拓展。1)医院端:两次《电子病历》政策，对应未来3 年500 亿增量建设空间。2) 政府端:医保与DRGS 信息系统升级建设，可见建设空间约为20 亿元。3)未 来:仍有极大增量建设空间。如建立全国DRG 疾病组别及相关编码的规则，医 院端必须动态掌握临床数据(对应电子病历5 级)，仍有极大增量建设空间。

• 下游增速分解:医院信息化/区域卫生/支付IT/创新业务各不同。预计3 年内医 院核心管理系统、集成平台与临床数据仓库增速20%-30%,较为快速。3-5 年电 子病历增速提升。区域卫生系统将随着医联体、医共体建设高增，其中区域卫生 系统2019-2020 增长快。第三方支付接入加速。医疗支付IT 在2020 年前保持40%-50%高增。预计在2 年的模式探索后，互联网医疗2019 年开始增速达到40%以上，且在后续3 年逐年加速。

报告内容：

1、为何在2015 年后，2018 年又一次重提PBM?

1.1、强者恒强、模式极佳的PBM

药品福利管理(PBM，即:Pharmacy Benefit Management，下同)模式自美国兴 起。PBM 介于医保支付方与药店以及制药商协商中间，通过审核处方行为，以节省医药花 费。是介于医院、药房、患者、药品生产商及支付方(政府、雇主福利、商业保险)间的 “平 衡者”和“服务者”。

PBM 主要职责包括: 控制医疗费用 改善医疗服务质量;PBM 相关企业主要业务涵盖 处理保险赔付业务、药品邮购业务、制定医保处方集、处方优化业务等。

美国PBM 现状:医疗体系中不可或缺参与者，整合后行业高度集中。1)截至2018 年，美国PBM 企业累计覆盖超过2 亿人药品需求，接近90%用药需求通过PBM 支付，对 药品生产企业、连锁药店等药品供应链条的参与者都拥有强大的议价能力，已经成为医疗 体系中不可或缺的参与者;2)伴随着控费复杂度的提升、基础IT 能力的发展，数据积累 与信息化控费重要性凸显，PBM 企业整合，从超过150 家整合为目前前七大企业市场份额 超过70%。

相比于单纯的医疗信息化建设，PBM 模式有明显优势，主要是壁垒与盈利:1)更高 的进入壁垒，由于PBM 需要积累大量医疗数据，后来者很难反超，因此具有更深积累的公 司也自然建立更高的进入壁垒，而医疗信息化企业目前各家企业产品同质化程度较高，竞 争更为激烈;2)更好的盈利模式:医疗信息化企业目前以信息化订单建设模式为主，需要 大量的定制与实施，企业边际拓展与人力相关，而PBM 则通过控费前后的差价获取利润， 对于上下游都有一定议价权。因此，PBM 模式是目前医疗信息化企业未来追求的可见转 型目标之一。当外部环境发生变化时，各信息化公司都在寻求成长为PBM 企业的机会。

2018 年以来，随着医保局成立，以及《互联互通与电子病历》连发2 文(8月、12 月)+重提“互联网医疗“+近期药品带量采购+分组付费试点等政策推行，优化医疗、尤 其是医保支付又重新获得极高关注，医疗信息化转型PBM 机会又被提起。

1.2、PBM 成功借鉴:美国医保覆盖较成功，国内社保压力2018 增加

美国PBM 发展背景有成功借鉴意义:医保覆盖扩容、人口老龄化

1)婴儿潮后老龄化显现:美国从1946 年至1964 年的婴儿潮人口·老去趋势明显，根 据根据Population Reference Bureau:美国55 岁以上人口将在2020 年相比2000 年增 长约67%，同期总人口仅增长约19%，测算结果显示美国家庭医护需求量将增加75%， 社保和医疗支出占美国GDP 比例将从2016 年的8%上升至2050 年的12%。

2)医保覆盖范围激增。2010 年起，奥巴马推行平价医疗法案实施。根据2016 联邦 基金研究测算，从2014 年起医保覆盖范围扩张和强制医保实施将新增3000 万医保人群。 带来2014 年零售处方药健康支出约151 亿美元增量。

3)医师资源缺口下，分级医疗需求中诞生零售诊所。根据美国医学院协会测算，2017 年医生短缺数量约为10.5 万，2030 年约为12.13 万。在医师/医疗资源缺口与平价医疗法 案背景下，零售诊所(指开设在药店和零售商店的店内诊所)模式作为分级诊疗的一种受 到迎。根据普华永道健康研究所2017 年报告，50%以上的受访者表示可能在零售诊所接 受伤口治疗或缝针，61%的受访者表示愿意在零售商店购买一种在家进行的链球菌测试。

除此以外，仿制药处方占比提升导致零售药房繁荣、生物制药爆发等因素都促进了PBM 的繁荣。

国内环境:相比2015 年，2018 年社保压力增加，而医疗支付水平仍未显著提升。

与美国出现PBM 环境类似，中国也面临着人口老龄化趋势凸显、医保覆盖范围激增、 医疗资源不足、医保支付优化需求凸显等问题，且在2015 年后，以上问题更加显著，主 要是二胎政策、新农合、双轨制、卫生支出等。

1)2015 年后二胎政策不达预期，老龄化趋势短期看不可逆转。2016 年“全面二孩” 放开后出生人口攀至1786 万，但2017 年迅速降至1723 万，2018年出生人口或降至约1500 万以下，即减少13%以上，总和生育率降至1.5 以下。2010 年全国第六次人口普查 显示，劳动人口在未来一段时间内仍将持续下滑，预计2020 年劳动人口(假设15-55岁) 将比2010 年减少超过5%，2025 年减少超过10%。老龄化趋势短期看已不可逆转。

2)“新农合”、“双轨制“改革，医保覆盖范围激增。随着我国医疗保障体系的不 断完善国内医保覆盖面迅速扩大:根据卫生部的统计，城镇基本医疗保险参保人数从2007 年的2.23 亿人增至2014 年的5.98 亿人，新农合参保人数由2006 年的4.10 亿人增至2013 年的8.02 亿人，已经基本实现了全民医保。2015 年后，退休养老金双轨制改革也为社保 基金覆盖范围带来新的增量。

3)卫生费用支出快速增长，社会卫生支出依赖度连续提升。2017 年全国财政医疗卫 生支出达到15205 亿元，是医改启动前2008 年3182 亿元的5 倍。财政卫生支出占整体 财政支出比例逐年上升，达到2017 年的7.5%。从结构上，政府卫生支出占比自2011 年 后稳定在约30%，而社会卫生支出(政府外的社会各界对卫生事业的资金投入，包括社会 医疗保障支出和社会捐赠援助等)从2011 年的35%上升至2017年的42%，也显示了社 保支出在比例中的提升。

2、三种主流PBM 模式

目前美国PBM 主要分为三类主流模式，各有美国龙头企业对标:

信息技术企业(对标企业:Express Scripts)，通过建立标准，信息化控费

保险企业(对标企业:United Health)，打造保险支付闭环

医疗商业企业(对标企业:CVS)，通过集中采购，挤占上游医药工业企业利润空间

美国最大的三家PBM 公司ESI、CVS 的Caremark 和UNH的OptumRx，合计占据 的PBM 市场份额超过70%。而3 家PBM 公司的特色也是十分明显的。ESI 是全美最大也 是最纯粹的PBM 公司，公司一直专注PBM 业务，与多家药房合作，药品流通网络最大。UNH 是全美最大的医疗保险公司，子公司OptumRx 所提供的PBM 业务主要建基于UNH 强大的保险业务，典型的“PBM+保险”模式。CVS Caremark 是全美最大的连锁零售药 房加上全美第二大的PBM 公司，整合保险与PBM 形成“药房+PBM+保险”模式。

2.1、ESI 模式:独立的第三方纯PBM

美国ESI 公司，全称Express ScriptsHolding Company，总部位于美国密苏里州的 圣路易斯，是全美最大的PBM 服务提供方，入选美国财富100 强公司。2018 年健康保险 公司信诺集团以520 亿美元收购药房福利管理机构(PBM)快捷药方公司的交易通过了美 国反垄断审查，2018 年12 月21 日，ESI 退市。

9 2012 年4 月，ESI 收购美国PBM 龙头之一Medco Health Solutions，并成为美国最 大PBM 服务企业。受奥巴马医改政策影响，平价医疗保险强行推进，2017 年开始，ESI 市占率进一步提升，每年合计经手超过14 亿张的处方。 退市前的两个财年，即2016 与2017 年，ESI 净利润增长分别为37.5%、32.7%，增速良好。

ESI 业务收入包括:1)药品供应链管理:ESI 以较低的价格向上游(工业企业、药房) 直接采购药品，收取配送服务费与差价。2)保险产品规划:帮助保险公司审核、理赔、支 付，针对不同人群设计医疗保险计划，向保险公司收取服务费。3)健康管理服务收费。ESI 帮助患者预约就诊，匹配医生，向C 端用户收取服务费。

ESI 诞生于与美国医疗保险制度。由上文，美国个人医疗支付中，超过80%部分来自 于商业保险。PBM 可以为商保公司提供付费前的数据采集、干预就诊医疗机构、影响用药 选择、制定受保药物清单等等服务。降低不必要的诊疗环节、选择性价比较高的等效药物、 降低采购价格来达到降低医疗保险费用支出的目的。

2.2、联合健康(UNH)模式:保险+PBM+医疗服务

美国联合健康集团UnitedHealth(UNH)是美国最大的健康保险公司。2018 年全年 总营收2262 亿美元，同比增长12.47%;净利润120 亿美元，同比增长13.53%。UNH 主营业务包括UnitedHealthcare 和Optum 两块，其中OptumRX(药品福利管理公司) 是Optum 子版块之一。

2018 年，OptumRx 收入695.44 亿美元，占UNH 总收入的37.9%，同比增长了9.1%。 全年共处理了13.4 亿张药品处方，管理着910 亿美元的医疗支出，为超过6500 万人提供PBM 服务。

OptumRx 收入模式与ESI 类似，包含了零售药店网络管理服务，邮购和专业药房服务， 药企折扣承包和管理，福利计划的设计和咨询，理赔管理，医疗保险的部分服务，以及遵 从处方管理和法规的临床方案，药物审查和疾病药物治疗管理服务。

OptumRx 背靠UNH 天然优势。尽管OptumRx 处理处方数量不如ESI，但是OptumRx 有着依靠UNH 的强大优势。Optum 作为独立于UnitedHealth 的形式而存在， 不属于保险行业，因此不受保险公司的相关法律规定，在利润上可以有超过10%甚至15% 上的利润，不受任何限制。且子业务模式，就使得对于单个PBM 业务盈利相对宽容。

2.3、CVS 模式:药房+PBM 删减

连锁药房附加服务增加用户黏性。美国CVS Health (CVS)集团是美国最大连锁零 售药店。除了上文提到的等模式外，保险计划咨询、理赔管理、邮寄等服务外，CVS 还积 极推动医疗保健一站式服务的建设，截至目前已经在其所有的零售药房中开设超过1100 家便利诊所，患者可以直接在药房完成体检、小病的诊断、配药，保健咨询等一系列的服 务，增强用户体验，增加用户粘性。

零售药房+PBM+保险多样化收入。CVS 涵盖从保险到最终医疗服务各个环节，盈利 来源相比传统PBM 更多样，包括:1、零售药房收入;2、PBM 与医药工业企业议价之后 的收入:同时由于CVS 自身连锁药房属性，议价能力更强。3、整合保险业务后的保费收 入，且PBM 管理使得保险业务收入更佳。

3、中美比较:PBM 环境四差异，短期难复制

本章分析中美外部环境差异:1)医药分家vs 以药养医;2)患者就医习惯与医生职业 习惯不同;3)商业保险为主， 高市场化vs 国家医保;4)已有信息化基础与支付控费水 平不同。以上因素导致中国很难短期内复制美国PBM 商业模式。

由于缺乏美国PBM 生长的主要环境——商业健康险和连锁药店/诊所。短期内难以复制 美国PBM 商业模式。未来一段时间中国医疗支付仍将以医保支付/公立医院就诊为主，控 费将围绕以上主体展开:

1)医药分家vs 以药养医

历史环境决定医生、医院收入与药品价格相关。20 世纪50 年代，医院服务具有福利 性质，医疗服务收费标准定的很低，同时政府没有足够的财政资金支撑医院的运行，因此 允许医院通过“药品加成”的方式自行解决。“以药养医”最初的提出，就是指医院可以 用“药品收支结余”弥补“医疗收支”亏损，医院通过药品加成的利润，维持自身运转， 即“以药养医院”。在这一政策下，药品利润越高，医院和医生的收入越高，于是出现了 “大处方”的现象，一定程度上导致了“看病贵”的问题。

2012 年4 月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》的 通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。以药养医局面得以改变。然而目前部分医 院部分地区仍存在历史遗留问题。

2)患者就医习惯与医生职业习惯不同

我国医疗需求向公立医院，尤其是三甲大医院倾斜。然而目前国内医疗卫生资源在经 济发达地区、大中城市和综合医院高度集中，二级以上医院规模逐渐扩大，优质医疗卫生 人才也被“虹吸”至更高层次医院。我国目前约70%的医疗服务需求来自于基层，但是从 我国诊疗人次分布来看，自2009 年以来，医院诊疗人次增长速度较为稳定，诊疗人次占 比从2009 年的35.0%提高到2017 年的42.1%，其中三级医院诊疗人次占医院诊疗人 次比重逐年上升，到2017 年已经超过50%。基层医疗卫生机构诊疗人次自2014 年之 后增长速度放缓(0.9%)，2015 年甚至出现负增长，且诊疗人次占比从2009 年的61.8% 降低到2017 年的54.2%。医疗资源的倾斜，直接导致患者就医习惯与医生职业习惯不同。

患者就医习惯不同:美国公立医疗资源便宜但获取困难，私立资源相对昂贵，患者会 考虑自身保险情况后谨慎选择，同时完善的连锁药房使得基础医疗资源更可得。

医生执业习惯不同:美国医生多点执业/自由职业较为完善，专科医生、家庭医生体系 健全;中国医生大部分属于公立医院，多点执业、专科医生、家庭医生刚开始出现。

3)商业健康险在医疗中承担地位不同

中国医疗保险:人口巨大，基本医疗保险只能做到广覆盖低水平。中国是一个发展中 的人口大国，财政支出中很难既做到广覆盖又做到高层次。目前中国的基本医疗保险(城 镇居民医疗保险、职工医疗保险、新农合)覆盖了超过90%的人口，2016 年全国财政医 疗卫生支出达到13154 亿元，占卫生总费用的比例超过30%。全国财政卫生支出占整个财 政支出比例逐年上升，达到2016 年的7%。未来很难再继续保持高速增长。因此中国继续 大力发展商业健康险，未来中国的医保体系极有可能走德国的模式:以基本医疗保险为主， 同时大力发展商业健康险。

个人医疗支付严重依赖医保。目前医疗资源供需方都严重依赖于医保;根据OECD 数 据，目前在我国医疗个人支付中，医保基金承担约50%以上，商业保险承担不足5%，个人承担40%。而对于医院端，公立三甲医院收入约7%来自政府财政拨款，约60%来自于 医保经费。

4)已有信息化水平与支付水平不同

中国的管理信息化系统渗透已经较高，但临床信息化的普及率、EMR 系统级别较之 美国低。按照我国《电子病历与互联互通》标准，2018 中华医院信息网络大会数据显示: 电子病历覆盖二级及以上医疗机构近6000 家，其中二级医院4088 家，占全国同类医院的52%。三级医院1755 家，占全国同类医院的80%。

结论:缺乏美国PBM 生长的主要环境——商业健康险和连锁药店/诊所。短期内难以 复制美国PBM 商业模式。未来一段时间中国医疗支付仍将以医保支付/公立医院就诊为主， 控费将围绕以上主体展开。

4、中国特色:信息化如火如荼为基础!

4.1 政策背景明确:优化医保支付，从总额预付到三保合一

一段时间中国医疗支付仍将以医保支付/公立医院就诊为主，控费将围绕以上主体展开。 然而截至目前，医保基金支付仍以较为粗放的总额预付为主，结算配套的管理指标相对粗 放，支付方式较单一，不合理医疗费用难以控制。

总额预付可以设置总费用天花板，有效控制整体费用增长。总额预付(Global Budget)， 是指在年度医保基金收入预算确定的情况下，对医保基金总支出的计划安排，即医疗保险 机构根据某一区域以前年度参保人数、就诊患者数量、次均卫生费用水平，综合考虑就诊 患者数量增长、通货膨胀、技术进步等因素确定下一年的费用预算总额，然后将费用分配 到不同的医院及科室，医疗机构在预算费用内提供医疗服务的一种支付方式，如果实际发 生费用超支，超支部分由医院自己承担，以保证医保费用支出控制在合理的增长范围(一 般不大于医保基金收入的增长水平)。

医保总额预付在降低医疗费用上取得良好的效果，但这种模式仍存在一定的问题:

1) 医院推诿病人。总额预付会造成病人重复就诊、医务人员工作积极性下降等现 象;当医疗机构的预付款接近封顶线后，会导致医院推诿病人、少做检查等现 象发生。

2) 选择自费患者。相比于医保患者，医疗机构更倾向于接收外不挤占预付指标的 自费患者，增加整体收入。

3) 医生有意识避免使用高价值服务药品耗材。降低了医疗质量，易引发医患冲突， 且高端的医疗技术得不到发展

总额预付支付较为粗放，一般作为过渡期支付方法。与按病种付费相比，总额预付仅 从整体角度控制费用支出，是一种粗放式的预付费制度。总额预付可以设置卫生总费用天 花板，框住费用支出增速，待完成具体病种治疗成本核算后逐步过渡到按病种付费，因此 总额预付是过渡阶段的支付方式(如德国70 年代开始实施总额预付，2003 年后逐步过渡 到按病种付费)。

落后的支付方式与此前管理不明确有关。尽管自09 年起医改推行多年，然而真正可以 帮助提高医疗效率的政策，如医保脱卡、处方外流、单病种付费等，都处于”建议“阶段， 整体政策碎片化，缺乏配套和协同。与此前医保基金管理不明确相关。医保基金长期以来 由卫计委和人社部管理，由于医疗保险属于医药卫生体系，又属于社会保障体系，管理存 在争议。

医保局成立后权责明确，三保合一加速。2018 年5 月国家医保局挂牌。根据本轮国务 院机构改革方案，新组建的国家医保局，管理三大医保、制定药品、医疗服务的价格和收 费标准，以及招标政策、监督医保相关的医疗行为，首次真正实现三保合一、三医联动。 将政策规则制定与最后费用监督职责纳入管理范围，权责明确。

医保局成立后动作频出，目标指向优化医保支付。自2018 年以来，医保局成立+《互 联互通与电子病历》连发2 文(8月、12 月)+重提“互联网医疗“+药品带量采购+分组 付费试点政策，都指向同一动因:优化医保支付。

4.2、优化路径明确:自健全医院信息化，到最终DRGs

从总额预付法，未来过度到DRGs——目前国际公认最优的医保控费方式之一。DRG 是指以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如 年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个DRG 组中，从而 让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。

临床病例到按规则分组，确保有迹可循。将患者按DRGs 规则分类的流程大致如下: 临床医师先根据患者情况进行诊断并书写病历，再按照病案首页填写规则填写病案首页信 息，然后按照分组规则进行DRGs 分类:先判断主要诊断群(MDC)，再根据是否手术进 行划分，如果有手术则看是否有特定诊断次要手术操作，最后再根据年龄、合并症和并发 症情况确定某DRG。

DRGs 运用于医保中，可以有效管理支付。DRGs 在医保基金支付中的运用通常是按 照DRGs-PPS 方式，即基于疾病诊断相关分组DRGs 的预定额付费方式(Propective Payment System，PPS)。医保基金根据患者DRGs 分类支付固定的费用，比如某DRG 医 保支付价是5000 元，无论医疗机构诊疗总花费是多少，最终都只支付5000 元，若超过， 医院自行承担超额费用，否则医院则可获取更多收入。在此情况下，医保基金能够更精准 化地管理资金，也能有效调动医院及医务人员积极性。

2018 年的医院信息化高景气度，相比于医院自身业务发展需求，更多来自于医院支付 方(即医保局)的强制性政策要求。主要目的在于建立可追溯、标准的信息基础平台，为 未来进一步精细化控费打下基础。

为了实现DRGs 精准控费，医院与政府区域卫生信息化基础水平需要提高。2018 年医 保局成立后，从顶层设计上明确了未来信息化建设要素:明确提出加强信息共享和业务。1) 实现基本医保、医疗机构和商业保险的业务协同。2)地域信息共享，应实现跨层级、跨区 域的信息共享模式。3)加强信息系统的标准化。可以发现，重点在于“标准化”与“共享”， 对应“互联互通+电子病历标准”、“医联体、医共体”等政策。

建立完善的DRGs 控费，首先要求控费方有较为健全的规则库。目前国内部分规则库 来自于海外，但若强行借鉴西方规则库，则会由于各项成本占比不同(如国内人力成本在 病人费用中所占的比重明显偏低)，导致付费结果偏差。

《分组付费》政策对于DRGs 试点单位信息化能力提出较高要求。例如《分组付费》 政策要求试点城市应具备医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码; 能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;具备安装DRGs 分组器的硬件网络 环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs 分组器互联互通，保证数据传输的及 时性、完整性和准确性;至少有3 家以上的医疗机构具备开展按DRGs 付费试点的条件; 可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据等条件。

建立满足DRGs 规则库要求的信息化水平约对应电子病历五级。而建立全国范围的DRG 疾病组别的规则及相关编码的规则，则医院端必须动态掌握临床数据(对应电子病历5 级)，医保端需要建立全国统一的疾病和费用数据库，且都需要数年的标准数据积累。例 如在《分组付费》中提到的”三年的完整、规范、标准化医保结算数据、医疗相关数据等 “。然而目前国内大部分医院甚至尚未形成跨部门统一的医疗数据字典(对应电子病历3 级)，也尚未达到初级医疗决策支持(对应电子病历4 级)和动态掌握临床数据(对应电 子病历5 级)，仍有极大建设空间。

目前国内DRGs 处于学术研究与试点探讨阶段，未来有望随着政策推动大力发展。20 世纪90 年代DRGs 概念开始引入中国，2004 年北京市政府启动北京DRGs-PPS 的研究工 作与实施工作，2008 年北京版DRGs 标准正式出台，2011 年北京对农村儿童先天性心脏 病等进行DRGs 方式付费，DRGs 开始尝试运用在医保支付领域，2013 年平谷区新农合采 取DRGs 试点，DRGs 开始由医院端切入社保端，2015 年国家成立国家DRG 质控中心， 国家鼓励DRGs 成为医保控费的方式。目前常用的DRGs 标准包含C-DRGs 和CN-DRGs 等。国内多省份都已经开始DRGs 试点工作，并且部分省份还有自己的DRGs 分组标准。 未来国内DRGs 建设有望随着政策推动大力发展。

4.3、建设空间明确:已有政策支撑500 亿，未来可拓展

医院端:《电子病历》政策支撑500 亿增量建设空间。卫健委12 月7 日发布的《关 于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》， 要求地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应 用水平分级评价。到2019 年，所有三级医院要达到分级评价3 级以上;到2020 年，所有 三级医院要达到分级评价4 级以上，二级医院要达到分级评价3 级以上。

政策主要对于二级医院电子病历信息化做了进一步要求，而“到2019 年，所有三级医 院要达到分级评价3 级以上;到2020 年，所有三级医院要达到分级评价4 级以上”在此 前2018 年8月政策中已经下达。因此增量建设空间，即二级医院达到电子病历三级所需 要费用，约为190 亿元。整体支撑未来3 年500 亿增量建设空间。

政策带来单个A 股龙头医疗信息化上市公司未来2 年带来建设增量约为30-40 亿元。 根据公开招投标统计与各家公司公告，在2017 年49 家医院互联互通评级中，单个A 股上 市公司建设比例约5%-10%，而近两年，随着医疗信息化要求深化，可以发现单个信息化 订单金额扩大，行业集中度不断提升。因此预计在未来三年头部上市公司市占率将继续增 加。

相比于三级医院，二级医院电子病历要求较低，因此地方性、信息化能力稍弱的医疗IT 厂商也能维持一定的市场份额。根据IDC2016 年医疗IT 厂商份额，单个上市公司占市 场整体份额约5%-10%，若剔除集中度较高的三级医院，二级医院单个公司占比更低，且 由于集中度提升过程弱于三级医院，新政策在2019-2020 年为每家公司带来增量信息化需 求约为10 亿元。

政府端:医保与DRGS 信息系统升级建设。由于三保合一等新政策，省厅与地市级医 保局需要对原有系统进行升级改造，省厅医保局需投入约500 万元，地级市医保局需投入300 万元，有改造需求的机构数目在370 个左右。同时地市级医保局建设DRGs 系统费用 约200 万元。整体可见建设空间约为20 亿元。

未来:仍有极大增量建设空间。由于建立全国范围的DRG 疾病组别的规则及相关编码 的规则，医院端必须动态掌握临床数据(对应电子病历5 级)，医保端需要建立全国统一 的疾病和费用数据库，且都需要数年的标准数据积累。例如在《分组付费》中提到的”三 年的完整、规范、标准化医保结算数据、医疗相关数据等“。仍有极大增量建设空间。

DRGs 付费时代下医疗资源有望从公立医院下流出，看好民营医院、基层医院，商业 医保潜在医疗信息化需求空间。我们认为在控费初期，政策将有望抑制医疗费用快速增长， 倒逼医院保证医疗质量，提高医疗服务服务效率，降低医疗成本。19 年3 月，《促进“互 联网+医疗健康”发展的意见》，互联网医疗行业发展将有更清晰的路径。

从中期看，基于DRGs 数据10—20 年的累计，以病组疗效、病组单元、医护技药测 算成本的实践，推出医院医疗服务满意度比较下的价格公开，公立医院灰色收入减少，此 前被大型公立医院绑定的医疗资源可能开始向基层医院、民营医院输出，后者仍然存在信 息化需求空间。同时，商业保险公司定点定向采购医院或医护医疗服务项目的模式也有望 开展，基于个人健康档案的管理式医疗有望兴起，这又将衍生出新的信息化需求。

5、短期信息化验证明确!

5.1、19Q1 预告与公开订单再验证

医疗IT 行业自2018 年上半年以来订单恢复景气，截至目前，2018 年各上市公司医疗 业务均体现高景气度，并在2019Q1 也实现高增。

2019 年以来，随着电子病历、医保IT 以及区域医疗信息化多因素驱动，订单释放持 续加速。2019 年进入订单集中释放期。在医疗信息化上市公司中，卫宁健康、思创医惠等 均取得了较好的订单增长。

根据在搜标网、政府采招网等公开渠道统计，卫宁健康、思创医惠、东华软件等医疗IT 公司在一季度新增订单取得较高增速，且订单统计中只包含了披露金额的订单，而单一 来源采购等订单基本不披露金额，未计入统计范围。

预计全年上市公司订单仍将维持30%以上增速，且景气度将至少维持至2020 年。其 后或有新政策进一步促进医疗与医保信息化建设。

5.2、下游增速分解:医院信息化/区域卫生/支付IT/创新业务 各不同

目前医疗信息化行业，从下游对接客户角度划分，大致可分为对接医院客户的医院信 息化，与对接政府客户为主的区域卫生信息化。

按照软件解决方案划分，大致可分为传统业务、医疗支付IT、创新业务三类。

传统业务:一般以项目、订单形式结算。存在一定定制化，包括医院信息化HISCIS 建设，区域卫生信息平台建设等。医疗支付IT:指用来支持业务发展的各类应用系统的开 发、部署和实施，由于第三方支付接入、医保支付平台整合等原因增长较快，单独列出。 创新业务:包括互联网医疗、健康医疗大数据等。

我们基于IDC 2016、2017 的市场数据，对各医疗产品线2018-2020 年增长进行了 预测。

医院信息化:3 年内医院核心管理系统、集成平台与临床数据仓库增速20%-30%,较 为快速。3-5 年电子病历增速提升。

1) HIS 自然增速约10%。目前以挂号、收费为主的狭义HIS 软件渗透率已较高，未 来数年将维持10%左右的自然增长。

2) 三类新品20%-30%增长。而伴随着《互联互通》等政策，在2020 年之前，医院 核心管理系统、集成平台与临床数据仓库将有20%-30%的较高增长。

3) 3-5 年电子病历增速提升。在2020 年后，随着DRGs 等控费方式的推广以及医院 信息化水平的提升，带有医疗决策支持功能的电子病历增速将提升。

区域卫生信息化:区域卫生系统将随着医联体、医共体建设高增，其中区域卫生系统2019-2020 增长快。

1)分级诊疗GMS地市级展开。预计2018 年及未来几年，分级诊疗系统将继续发展， 尤其是在一些地级市展开。

2) 区域卫生系统2019-2020 增长快。区域卫生信息系统经过多年的发展，开始人口 健康信息平台与合分级诊疗、医联体等融合。预计在2018 年后，随着医联体、医 共体建设，区域卫生系统继续高增。

医疗支付IT 与医疗信息化创新业务:

1)预计医疗支付IT 在2020 年前保持高增。随着国家医疗保障局的成立，社保医疗 保险管理以及医疗支付领域即将经历一次全面的整合，医疗支付信息系统也将经历升级换 代;同时2020 年前，要求二级以上的医院支持第三方支付，医院第三方接入加速。

2)互联网医疗预计2019 年开始加速。2018 年4 月国务院发布了推动互联网医疗发 展政策后，互联网医疗IT 解决方案快速发展。预计2019 年开始，互联网医院、互联网区 域医疗平台增速加快。

3)健康大数据是重要解决方案。健康医疗大数据是2017 年各省市卫生计生信息系统 投资中最大的解决方案之一，在2017 年取得较高行业增长。2018 年，随着人工智能发展 的驱动，健康医疗大数据仍然是医疗健康信息化重点解决方案之一。

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（报告来源：申万宏源；分析师：刘洋、洪依真）

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