2024年美国医疗行业专题研究：从支出结构和支付体系出发，美国医疗体系有何特点？

美国医疗体系的支出结构：4.46万亿美元的行业规模如何划分？

美国医疗行业为万亿美元级别的庞大产业，2022年美国整体医疗支出达 4.46万亿美元，同比增长4.1%，19-22年复合增速5.9%。 医院（2022年支出1.36万亿美元，占比30%，19-22CAGR=4.3%）：主要 为医院直接相关的费用，比如门诊服务、住院服务、住院医师服务费、住 院相关药费等； 医生服务（2022年支出6477亿美元，占比15%，19-22CAGR=4.8%）：主 要为医生的医疗服务费，包括挂号费、诊疗费、手术费用等； 临床服务（2022年支出为2372亿美元，占比5%，19-22CAGR=5.0%）： 主要包括实验室检验费、影像检查费等； 处方药（2022年支出4059亿美元，占比9%，19-22CAGR=6.5%）：仅包 括零售渠道（Retail）销售的处方药，如药房、邮寄、超市等，不包括非 零售渠道（Non-retail）销售的处方药，主要为门诊、住院、护理期间直接 使用的药品（这部分费用合计约占4%，算入相应服务的总成本中）； 耐用医疗设备（2022年支出671亿美元，占比2%）：主要指零售销售的、 使用寿命3年以上的医疗产品，比如眼镜、整形产品、助听器； 其他非耐用医疗产品（2022年支出1154亿美元，占比2%）：主要指零售 销售的非处方药、其他医疗杂物（手术工具、医用服装、针头等）。

美国医疗支出增长情况

在过去的大半个世纪里，美国医疗支出一直维持着稳定增长的势头，占GDP的比例持续提升。从1960年到2022年，美国医疗支出从271亿美元增至44646亿美元，年 复合增速为8.58%；医疗支出占GDP比例从1960年的5.0%提升至2022年的17.3%。  我们认为，美国医疗支出的增长历史可分为五个阶段：（1）前Medicare和Medicaid阶段（1960-1965年）；（2）政府医保扩面和价格膨胀阶段（1966-1982年）；（ 3）支付方式改革和价格温和增长阶段（1983-1992年）；（4）成本控制和后续反弹阶段（1993-2002年）；（5）经济周期扰动下增长放缓阶段（2003-2013年）； （6）平价医疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改革阶段（2014-2022年）。

美国医疗支出资金来源拆分：联邦政府为最大单一资金来源方，其次为个人

美国医疗支出的资金来源可分为私人（Private）和政府（Government）两大类，其中私人包括企业（Private Business）、个人（Household）和其他私人收入，政府包 括联邦政府（Federal）和州政府（State and Local），从占比来看，（1）政府的支出占比自1965年以来快速提升，2022年支出占比已达48%，其中联邦政府支出占比持 续提升，从1965年的9%提升至2022年的33%，成为美国医疗支出的最大单一资金来源方，而州政府支出占比较为平稳，2022年占比为15%；（2）私人支出占比自1965 年以来持续下降，2022年支出占比已降至52%，其中个人支出占比快速下降，从1965年的61%降至2022年的28%，而企业支出占比较为平稳，2022年占比为18%。

医院：个人商保为最大支付方，支付水平显著高于政府医保（Medicare及Medicaid）

从支出情况来看，2022年美国医院总支出约为13550亿美元，占总医疗支出比例30.4%，占GDP比例5.3%。从2000年到2022年，医院总支出从4155亿美元增至13550亿美 元，复合增速为5.5%，占总医疗支出比例维持在30.4%左右，占GDP比例从4.1%提升至5.3%。

美国医疗体系的支付结构：4.46万亿美元的资金从何而来？

美国并未建立全民医保体系，支付方结构较为分散。 个人商保（2022年支出1.29万亿美元，占比29%，19-22CAGR=3.7%）：2022年 美国个人商保覆盖约2.17亿人口，占总人口65.2%；其中团险（Employer-based） 占比83%，个人险（Direct-purchase）占15.2%，政府医保市场（Marketplace coverage）占5.5%，军人保险（TRICARE）占3.6%（居民可购买不止一种类型 保险，故各类型占比合计大于100%）。 Medicare（2022年支出9443亿美元，占比21%，19-22CAGR=5.6%）：Medicare 保障群体为65岁及以上人群，或未满65岁但患有渐冻症、终末期肾病（尿毒症 ）人群；2022年覆盖约6504万人口，占总人口19.6%； Medicaid&CHIP（2022年支出8292亿美元，占比19%，19-22CAGR=9.3%）： Medicaid及CHIP（Children's Health Insurance Program）主要面对低收入人群及儿 童群体，2022年覆盖约9800万人口，占总人口29.4%； 自费（2022年支出为4714亿美元，占比10%，19-22CAGR=5.4%）：自费部分 包括保险未覆盖人群（2022年约2594万人口，占总人口7.8%）的治疗费用、及 保险计划的免赔额、共付额。 其他第三方支付方（2022年支出3555亿美元，占比8%）：主要包括雇主提供的 健康服务、雇员补贴等。 VA及DOD（2021年支出1481亿美元，占比3%）：VA（Department of Veterans Affairs）主要面对退伍军人，DOD（Department of Defense）主要面对现役军人 及其他统一制服的公务人员群体。

商业健康保险：参保人人均支出持续提升

从人均支出的角度，1987-2022年美国商业健康保险的参保人人均支出呈现持续提升的趋势。2022年美国商业健康保险参保人人均支出金额为$6330，同比2021年增长4% ，从1987到2022年，参保人人均支出从$808增至$6330，年复合增速为6.06%。

商业健康保险：产品种类丰富，PPO占据最大的市场份额

从市场份额来看，PPO占据最大的市场份额，其次为HDHP/SO和HMO。2023年PPO计划市场份额为47%，市场份额排名第一，自1999年以来，PPO 计划一直保持市占率第一的位置；市占率第二的计划为HDHP/SO，2023年市占率为29%，自2006年有统计数据以来，HDHP/SO的市场占有率快速提 升；市占率排名第三的计划为HMO，2023年市占率为13%，近年来市占率保持平稳。

保费：保费呈现逐年上升趋势，PPO计划保费最高，HDHP/SO最低

从1999-2023年，美国商业健康险保费呈现逐年上升趋势，企业和个人占比结构较为稳定。2023年美国单人年平均保费为$8435/年（1999-2023CAGR=5.77%），其中企业 承担83%，个人承担17%；家庭平均保费为$23968/年（1999-2023CAGR=6.10%），其中企业承担73%，个人承担27%。

Medicare支出方向：Part B支出占比最高

按支出方向划分，2022年Medicare按实际发生口径（Incurred Basis）统计的总支出为9414亿美元，其中Part A支出为3737亿美元（占比39.7%），Part B支出为4499亿美元（占比47.8%），Part D支出为1178亿美元（占比12.5%）。 按细分方向来看，2022年Medicare总支出中前五大领域分别为Part C（占比43%）、Hospital（占比21%）、Prescription drugs（占比12%）和 Other（占比10%）； Part A：2022年总支出中前四大领域分别为Part C（占比45%）、Hospital（占比38%）、Skilled nursing facility（占比8%）和Other（占比6% ，主要为临终关怀服务）； Part B： 2022年总支出中前四大领域分别为Part C（占比52%）、Physician fee schedule services（占比16%，主要为医生诊疗费）、Other（占 比15%，包括实验室检验检查费用、治疗过程中附带的药品费用（Physician-administered drugs）、耐用型医疗设备费用等）和Hospital（占比 14%，主要为医院的门诊费用）； Part D：2022年总支出绝大部分用于处方药支出。

总结与思考：美国医疗体系有何特征？

（1）医生服务支出是控费最难的环节，医院支出是导致费用增长最重要的环节，而处方药品支出的控费难度相对较低。

美国医疗支出增长最大的来源为医院支出，其次为医生服务支出，处方药品支出（零售渠道）增长占美国整体医疗支出增长比例大部分时间里仅有10%左右，这也决 定了美国在历史上大部分的控费动作均是针对医院及医生诊疗。但同时我们也注意到，医院支出和医生服务支出的增长占比在大部分时间里都相对稳定，尤其是医生 服务支出的增长占比，大部分时间里均维持在15-20%，而药品支出的增长占比波动较大，这表明医生服务支出是控费最难的环节，而处方药品的支出控费难度相对较 低。

（2）与国内情况相同，美国政府实际上是美国医疗支出最大的单一支付方，但不同的是，美国政府资金流向医疗供给方的途径十分灵活和市场化。2022年美国政 府支出占整体医疗支出的比例为48%，其中仅有54.1%的支出是直接通过公共部门流向医疗供给方，剩下的45.9%支出是通过直接或间接的方法，经由私人部门流向 医疗供给方，后者包括的方法有：（1）通过保费或税收减免、补贴直接支付给私人商保，（2）先支付给Medicare和Medicaid两大政府医保，然后通过政府购买的 方式（如Medicare中的Medicare Advantage模式）支付给私人商保，最后经由私人商保流向医疗供给方。

（3）美国商保实际上充当了美国医疗机构和政府医保间的调节器，有效分摊了医疗机构来自政府医保的控费压力，保证了医疗机构能维持合理的利润率。 例如从2011年到2018年，美国医院Medicare业务的Payment-to-cost ratio从91.7%降至86.6%，Medicaid业务的Payment-to-cost ratio从94.9%降至89.3%， 而期间Private Payer业务的Payment-to-cost ratio从134.4%提升至144.8%。而在此期间，美国医院的整体利润率从5.1%提升至5.9%。 目前国内的医疗机构正面临越来越大的医保控费压力，参考美国，开拓商保等第三方支付方的收入渠道，或许是维持甚至提升自身利润率的重要方法。

报告节选：

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