2022年保险行业专题分析 商业健康险面临的深层次挑战

第一章 审视现状——商业健康险面临的深层次挑战

1.1 政策支持下的商业健康险增长空间广阔

1，商保增长迅速：截至2020年，商业健康险 在中国全年总保费收入中的占比从2013年的 7%迅速增长到18%，成为继寿险与财产险之 后的第三大险种，其年均复合增长率为33%， 为其他险种的2~3倍。由于受线下代 理人规模缩水及车险综合改革等影响，寿险 及财产险增速预计将进一步放缓，健康险保费 占比则有望进一步提升。

2，政策大力支持：为提高居民医疗保障水平， 减轻就医负担，中国政府构建了“多层次医疗保 障体系”顶层设计，包括以医疗救助构成的“托底层”，以基本医疗保险构成的“主体层”，以商 业健康保险、医疗互助、慈善捐赠共同构成的“ 补充层”，并进一步明确商业健康险为国家医 疗保障体系不可或缺的组成部分。在顶层设计 和原则指导的基础上，政府自2012年以来出 台了一系列支持性政策，在具体执行层面推动 商业健康险的切实发展，包括鼓励商保公司 经办城乡居民大病保险，提高资金运营效率； 推出城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）标 准规范，提升商保参保率；探索商保目录，推 动商业健康险的标准化与专业化发展等。

3，企业积极布局：在市场机遇的催化下，各 类企业（包括本土险企、跨国险企、互联网科 技企业、健康险第三方服务公司TPA和创新支 付企业）纷纷进入商业健康险市场，多维度积 极布局。譬如，推出专病险、家庭险、长期医疗 险等人群覆盖更广、保障时间更长的创新型产品，从传统的代理人渠道扩大至互联网平 台、保险中介等多元化销售渠道，利用大数据 及AI等智能科技手段加强保险核心技术与能 力，不断升级慢病管理、药品配送、健康监测 等医疗及健康管理服务，快速推动商保的普及 与创新。

1.2 商业健康险在医疗支出中发挥的保障作用仍非常 有限

尽管增长迅速，但商业健康险的赔付支出仅占 中国直接医疗支出的约5%。医保支出 贡献了医疗总费用的半壁江山，同时个人自付占 比达46%。商业健康险尚未对医保形成足够补 充，未能有效减轻居民的就医负担。 具体来看，在2.2万亿元人民币的非医保支出 中，商保赔付支出占比仅达10%（约2200亿 元），且集中在中青年人群的重疾类赔付。商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的 保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右（以补充型医疗保险及高端医疗险为 主），疾病覆盖存在巨大的市场空白。 总而言之，当前中国商业健康险市场发展面临 深层次挑战：一方面，政府大力支持、企业积 极布局、产品形态日渐丰富，商业健康险得以快 速发展；另一方面，商业健康险赔付支出只占 直接医疗支出的5%且集中于重疾，有很大的提 升空间。深入理解当前困局背后的根因将为健 康险公司捕捉未来市场风口、抢占市场先机、 引领市场发展提供有益的借鉴与启示。

第二章 剖析困局——供需存在结构性错配

商业健康险的发展现状与困局在不同客群中 的表象与成因均有所差异。目前市场上购买商 业健康险主要有两类客群：一是寻求医疗支出 保障的客群，二是追求优质医疗服务的客群。 对前者而言，商保最重要的功能是对冲医疗支 出风险，减轻医疗费用压力；而后者则更倾向 于通过购买商保获得更好的就医环境、更优的 就医服务、更快的就医流程。

针对寻求医疗支出保障的客群，有三大原因导 致健康险发展不充分： 1. 从需求端来看，中国商业健康险的市场需 求尚未得到充分挖掘。医疗费用成本总体 较低、灾难性医疗支出概率较小，导致居民 购买商保的意愿不够，动力不足。同时，受 限于市场教育，大多数居民对基本医保的 保障范围以及商保的额外保障功能缺乏应 有的了解。 2. 从供需匹配来看，当前市场产品供给无法 有效激发潜在需求。目前主流健康险产品 普遍存在“保健康人不保非标体”、“保医保 内不保医保外”、“保短期不保长期”等错配 现象，最需要得到保障的人群往往难以有 效参保。3. 从供给端来看，为规避赔付风险，保险公 司核心能力不足导致其不得不主观筛选可 保人群。因商业健康险经营时间短、数据 积累不足，受制于中国医疗服务供给端发 展不充分等原因，目前保险公司普遍缺乏 与医疗服务体系深度融合、精细化风险管 控、精准捕捉细分客户需求等核心能力，导 致其从源头上难以开发出激发市场需求的 产品。

针对追求优质医疗服务需求的客群，虽然越 来越多的居民愿意为医疗服务升级付费，但此 类需求数量仍然有限，未能有效扩大商业医疗 险规模。中国高端医疗服务在整个医疗服务市 场中所占份额不足1%2 。究其原因，从支付能力 上看，高收入的高端医疗消费人群占中国总人 口的比例较低；从支付意愿上看，中国高端医 疗服务供给不足，公立医院仍是绝大多数居民 寻求医疗服务的首选。 除此之外，中国医疗系统自身的一些特点也为 商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保 人群与商保保障人群大量重叠，保障待遇边 界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院 为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数 据基础相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据 平台等。

2.1 供需错配无法有效激发市场需求

当前市场上已有的健康险产品无法充分捕捉 并满足不同人群的需求，供需错配主要体现 在以下三大方面：

1. 保健康人，不保非标体：目前市面上的主 流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的 健康群体参保或首次投保，导致最需要得 到医疗保障的人群在商保产品选择上十分 有限，产品主要为惠民保、团险性质的企业 补充医疗险和高端医疗险等。而对比非标 群体的医疗支出及商业健康险保费规模可 发现，商保在对这部分人群的保障存在巨 大缺口：尽管老年人以及带病人群的医疗 支出占比高达60%，但由于适用的商保产 品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅 为5%左右。 对比美国、澳大利亚等国可发现，发达国 家商业健康险对非标群体的覆盖面更广， 普遍允许既往症人群以及老年人参保。 政府在其中起到了非常重要的推动作用， 例如美国政府要求商保公司不得以既往症 等原因拒保，且需承诺续保；澳大利亚政 府为老年群体提供额外商保补贴。发达国 家商保的人群覆盖率平均达到约55%，赔 付率达到70%~90%；相比之下，中国覆盖 率不足30%，赔付率约60%~65%3 ，非标 体人群的覆盖与保障能力亟需提高。

2. 保医保内，不保医保外：国内的商保产品目 前主要围绕医保保障范围进行设计，在赔 付责任上与医保高度重合，未能形成对医 保的有效补充。在主流的商业健 康险产品中，仅部分百万医疗、高端医疗、 惠民保以及少量的特药险、专病险可支付医 保外药品，但这些险种的总体保费占比较 小，对医保目录外的医疗费用保障覆盖仍存 在较大空白。

3. 保短期，不保长期：目前商业医疗险（不 含重疾险）多以一年期产品为主，少见保长 期，甚至保终身的保险产品。2020年4月， 中国银保监会发布《关于长期医疗保险产 品费率调整有关问题的通知》，通过细化费 率调整的相关规定，解决困扰长期医疗险 发展的制度障碍，引导险企开发销售长期 医疗保险产品。随后，多家保险公司相继推 出相关产品，截至2021年10月，共有8家公 司推出超过25款费率可调的长期医疗险产 品。然而，我国长期医疗险目前仍处于初步 发展阶段，以保证5年以上续保的百万医疗 险为主，其2020年保费规模仅约30亿元， 占百万医疗险总体份额约5%，占商业医疗 险总体市场份额仅1%左右。长期医疗险仍 有很长的路要走。

2.2 保险公司核心能力建设仍有不足

出现当前商业健康险供需错配的主要原因在 于，保险公司在风险管控、消费者洞见、医疗服 务融合等三方面的核心能力存在不足。 1. 风险管控能力不足：首先，保险公司健康 险经营时间短、经验数据积累不足，同时受 制于中国医疗服务供给端体系问题，缺乏 系统性、可信赖的医疗健康数据。其次，险 企目前主要以拒绝高风险人群投保来规避 风险，尚未建立深度的数据挖掘和整理能 力，对既有数据也难以有效加以利用，挖 掘潜在价值。两大因素叠加之下，险企在产 品设计定价和核保核赔方面缺乏科学性 和精准性。

2. 客户需求把握不够：大部分险企目前未能 对客群进行精准细分，无法形成个性化客 户画像和构建丰富用户标签，难以有效识 别和满足不同客户需求。缺少精准的人群 风险分层和管理能力，导致险企难以针对 特定人群设计定制化产品，造成目前在售 的健康保险责任和可投保人群高度相似， 产品同质化严重、价格竞争激烈等现象。

3. 医疗服务融合不深：保险公司在两个维度 上仍缺少与医疗体系的深度融合：（1）没有 参与健康管理服务，更注重事后理赔，未 深度参与客户事前的疾病风险预防和事中 的疾病康复管理，无法有效获取并留存客户，未能降低保险赔付概率及风险；（2） 缺乏医疗保险网络衔接，作为医疗服务支 付方，险企无法与医疗服务提供方建立有 效的合作机制，缺少对医疗服务标准及流程的掌握，难以对患者就医行为的必要性 及费用支出规模进行评估，导致医疗费用 管控难、效率低。

2.3 三大破局方向

面对商保需求挖掘不充分、险企核心能力有待 提升所带来的供需错配难题，中国商业健康险 市场若想突出重围，实现跨越式发展，可考虑 从三个方向破局。 1. 医险融合，提价值：险企深度参与健康管 理并融入医疗健康系统，以“产品+服务”为 组合拳，捕捉高值客群、提升盈利水平。 （1）寻差异，引流保单新客：引入高端就 医资源、专属服务体验等优质医疗健康服务，将其作为“引子”吸引客户购买与之绑定 的保险产品；（2）增黏性，创造二次加保： 依托医疗健康服务场景持续创造客户触 点，通过及时捕捉和识别客户多元化的需 求，精准销售定制化保险产品和服务解决 方案；（3）促健康，降低赔付成本：通过 对客户进行实时健康追踪和医疗干预，引 导客户培养良好的生活方式和用药习惯，减 少疾病发生，缓解病情恶化，从而降低赔 付率和赔付额。

2. 科技赋能，增效率：将前沿科技应用于保 险价值链各个环节，优化用户体验、提升 运营效率。从前端看，基于大数据的用户 标签体系、智能保险产品推荐等技术，有 利于险企深度挖掘客户需求、提高渠道效 率；从后端看，高精度风险识别、自助理 赔、智能核赔等技术，能够降低两核风险、 提高赔付申请处理效率。相较寿险、财险 等险种，健康险具有高频率、低件均等特 点，使用科技手段能带来的潜在效益增值 也更加明显。

3. 多方合作，扩覆盖：以政府鼓励的渠道作 为流量入口，扩大客群覆盖、再造核心能 力。（1）获客扩覆盖：首先，虽然普惠型产 品保单盈利性较低，但险企可借助政府宣 传渠道，低成本高效率获取大量新客户； 其次，险企可对新客户进行二次开发，结合 客户所处生命周期以及特定需求，向其交 叉销售定制化、高价值的保险产品。（2）获数建能力：与政府形成深度合作，推动保 险公司积累更细更广的医疗数据，有利于 加强客群分层与管理、风险识别与管理等 方面的核心能力。

整体来看，中国商保市场有三个破局方向，且 都对险企相应领域的现有资源和能力提出了 要求，保险公司宜根据自身资源禀赋，选择适 合的发展路径。一是要深化医险融合。保险 公司需要具备足够的资产实力和战略决心，要 能通过自建或合作的方式长期布局医疗健康 生态圈，中小险企则应从细分服务领域切入， 深耕细分市场的差异化创新；二是要实现科 技赋能。保险公司需要具备行业领先的大数 据、AI、云计算等科技创新能力，才有可能将 最新的科技手段持续应用在保险运营环节，实 现科技赋能；三是要借助政企合作。保险公 司需要积极参与政府合作项目，并准备好承 担相应的社会责任。

第三章 解锁未来——健康险企业的破局之路

面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康 险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三 大核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场 发展先机。

（一）从核心诊疗全面延伸，探索医 险融合新模式。

围绕核心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、 事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理 全旅程能力。依托健康人群狠抓“预防”，带病 人群注重“管理”的定制化举措，在提升被保人 综合健康状况，合理控制医疗成本。同时，沿 医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后 端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医 疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医 疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗 效果，也要控制医疗成本。

（二）以风险管理为中心，构建精细 化保险营运体系。

基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险 人群分层与管理。以此指导保险业务全流程， 精细化打磨保险营运能力。譬如，探索不同风 险人群的差异化保险产品设计、精准核保覆 盖、定价，推出定制化健康管理方案，并进行 理赔风险预测和管控等。同时，进一步收集整 合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管 理闭环。

（三）围绕客户需求和体验，重塑产 品设计销售全流程。

把握细分客群（如老年人群、亚健康风险人 群等）对医疗健康服务的差异化需求，重塑产 品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差 异化竞争优势；借助全渠道用户标签体系，形 成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反馈 灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时， 降低营销成本。此外，以数字化工具（如App） 为驱动，打造线上线下相融合、高效便捷的保 险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。

3.1 从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式

在现阶段的中国医疗生态中，商业健康险主要 扮演着支付者的简单角色，绝大部分医疗赔付 资源集中在治疗环节，尚未实现事前预防和事 后管理的全健康旅程覆盖。同时，医疗保险结 算往往较为被动，在医疗服务方案的制定与执 行中参与度低。为摆脱其价值创造有限、生态 影响不足的困局，商业健康险公司应积极从今 天的点状布局横向沿患者健康旅程、纵向沿医 疗服务网络延伸，打造贯穿全医疗生命周期的 “产品+服务”。

横向沿患者健康旅程延伸，满 足全生命周期健康服务需求

健康管理服务可为保险公司创造两类价值。一 是医疗价值：通过专业的、预防性、主动性的 亚健康及慢病患者干预，有效降低潜在疾病 的发生风险，延缓疾病进展，合理控制赔付成 本；二是服务价值：通过提供兼具专业性和服 务性的医疗管家式体验，满足、协调与客户健 康相关的需求（如饮食、药物使用咨询等），增 加用户触点，助力获客加保。在此基础上，健康险公司还可定期与用户开展互动，筛选并积 累用户全生命周期的宝贵健康数据，为后续产 品创新和运营提升创造抓手。 当然，从全球范围来看，支付方由于自身定位 存在差异，对价值创造的核心诉求自然有所 不同。 美国的商业保险体系十分成熟，且医疗成本压 力主要由险企承担，因此，降低赔付成本是险 企最主要的诉求。考虑到美国商业保险多为团 体险，如果仅凭服务价值，难以实现大规模获 客。商业保险作为最主要的支付方承担主要的 医疗成本压力，因而有利于降低赔付的医疗价 值就成为其根本诉求。同时，美国团体保险为 主体的健康险体系仅靠服务价值难以撬动获 客，但健康管理服务作为撬动用户黏性及用药 依从性的有抓手，有利于医疗价值的实现。纵 观美国市场，Livongo和Omada等慢病及健康 管理服务公司的涌现，惠及不少险企。他们推 出的专业解决方案能够有效提升患者健康状 况，助力险企和雇主节约医疗成本。

英国、德国和新加坡则以社保为主体，商业 保险主要起补充作用。社保作为居民医疗需 求的根本保障和主要支付方，主导建立国家层 面的、依托公立医疗系统的基本慢病管理系统 （如英国NHS慢病管理计划、新加坡CDMP 计划等）。近年来，不少以社保为主体的国家 纷纷推出了创新数字化管理方案（如Liva欧洲 政府合作项目），强调增进国民健康，降低整体医疗支出。在优质公立系统对于医疗价值已 经形成充分保障的前提下，商业保险作为额 外补充，可以着重探索服务价值，将高端管理 服务作为增值项。譬如，为了满足不同层次客 户对服务价值的诉求，Vitality构建了一个健 康管理生态体系，全方位渗入会员的日常生活。

中国的专业健康管理服务处于起步阶段，医 疗价值创造尚未明确，各市场主体均在努力探 索，试图找出一个适合中国国情的健康与慢病 管理模式。部分地区基本医保正在开放慢病 管理基金，积极引入商业公司提供的专业慢病 管理解决方案，系统性管理区域人群健康，争 取实现人民健康状况提升、政府医保经费节 省、商业公司服务创收三赢（如微医在天津和 山东开展的省级慢病管理项目）。同样，商业保 险也在积极引入药械企业等医疗生态合作伙伴 ，基于提升患者用药依从性这一共同 目标，共同分担健康管理服务费用，提升模式探索的可持续性。譬如，专业健康服务公司安 睦来与京东安联、赛诺菲等药企开展合作，共 同推出“臻爱无限”糖尿病专病险。 鉴于中国健康险以C端客户为主，保险产品设 计同质化严重，越来越多的保险公司开始从 健康管理入手，探索差异化增值手段，着力 提升保险公司获客及用户运营能力。不过，商 业保险公司需分清主次，短期注重服务价值， 打造差异化竞争优势，长期则应积极探索医疗 价值，降低医疗成本，扩大带病人群的覆盖范 围，实现营收增长。

具体而言，险企可沿被保人的生命周期和诊疗 环节向前向后延伸，打造端到端健康管理服务 体系，具体包括四个方面：第一，健康体管理， 覆盖从健康教育、监测、评估到健康干预和追 踪的全周期，例如饮食、运动和睡眠管理等， 降低患病的可能性与风险；第二，亚健康管 理，针对都市白领等亚健康人群，对生理与心 理全面管理，例如心理咨询和中医调理等；第 三，疾病诊疗，针对不同客群在不同情景下的 健康需求打造全方位、多层次、高质量的医疗 服务体系；第四，慢病管理，对慢性疾病及风 险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合 干预管理，加快疾病的康复或是降低疾病进 展或复发的风险。 为满足用户健康保健类及专业医疗类需求，险 企应重点关注五大领域的核心能力建设：

1. 专业医生团队：专业医生作为重要医疗资 源，负责用户日常健康状况以及定期常见 疾病的诊断，以及满足治疗等关键医疗需 求。通过线上平台等工具，高可及性的医 生团队可提供患者远程定期复诊、解读数 据指标、指导患者处方的动态调整等便捷 医疗服务。 2. 专职服务人员：具有专业医疗背景的服务 团队是衔接健康管理服务各个环节（如诊 疗到事后管理），以及前端用户和后端医疗 生态各相关方的核心元素，以及时性、专业 性来体现服务价值和医疗价值。 3. 定期检验检测：通过居家智能硬件、专业 检验机构、院内医疗检测等各类检测触 点，构建围绕患者个体的全方位、实时更新的医疗健康数据库，形成医护服务人员疾 病治疗、健康管理方案治疗的数据基础。 4. 慢病治疗药品：专业疾病药品目录以及定 制化药品方案审核可提高治疗效果，控制 治疗成本，便捷的续方以及配送流程可以 改善患者的服务体验及依从性。 5. 用户激励运营：以用户需求和体验出发的 服务细节设计，线上线下、功能模块间的有 机融合的业务流程，多触点、有吸引力、渗 入生活各方面的运营激励体系，以及便捷 易用的数字化工具，均是实现健康管理服 务的重要底层基础。

在具备五大核心能力的基础上，险企还需要 打造联通的数据应用系统，通过一套电子档案 贯穿用户全生命周期、全诊疗周期的医疗及服 务行为记录；以及有效的组织机制流程，为生 态各相关方的协同合作构筑底层保障与能力 基础。 除自建外，外部医疗生态也为寻求不同合作广 度和深度的保险公司提供了丰富选择：聚焦特 定疾病领域、一站式打通健康管理各个环节的 专业慢病管理服务公司；通过把握核心医疗资 源（各领域专科医生），专精于问诊治疗关键 医疗服务环节的互联网医院平台；专注特定环 节能力的垂直领域服务方（如药品配送、检验 检测、特定健康管理服务等）等。而对于健康 险公司来说，获得五大核心能力的可行性和必 要性不尽相同，应充分结合自身特点（如内部 资产布局，健康事业战略定位）选择最优发展 与合作模式。

纵向沿医疗服务网络延伸，搭建 多层次深度融合的机构网络

为更好地承接、满足用户的医疗需求，健康保 险公司应摆脱仅仅作为支付方被动参与医疗 服务的事后结算环节的定位，将重点放在前置 其影响力，主动参与医疗服务的提供与决策环 节。通过与医疗服务网络开展更加深入的合 作，可有效规范服务网络的诊疗行为，从而达 到保证医疗服务质量、提高医疗治疗效果以及 控制医疗成本的多重目的。 当然，在设计和搭建机构网络时，险企也需考 虑患者健康全旅程的差异化需求（如疑难杂 症、日常检查、健康管理等），实现多层次、深 度整合的布局： 1. 旗舰医院：具有高影响力的国家及区域性 重点医院，代表着我国顶尖临床水平。旗 舰医院能够满足患者关键医疗需求，但资 源稀缺，且在少数医疗场景（如疑难杂症 的诊断）中具有不可替代性。 2. 重点医院：各地排名靠前的公立医院，以 及业务规模相对较大的民营医院。重点医 院承担了绝大部分日常医疗需求，是医疗网 络中的关键组成部分。 3. 中小医疗机构（包括诊所、健康管理中心 等）：主要承担较简单、较日常的基本医 疗，以及提供日常健康管理服务，是补齐 全流程医疗需求不可缺少的部分。

回顾全球领先健康险公司的发展历程，与医疗 网络愈发紧密的合作与联动已成必然趋势。从 合作的紧密程度来看，险企的医疗网络管理从 轻到重依次为四种模式：

一. 非特定网络

该模式常见于现阶段中国市场，险企无指定或 偏好的服务机构，保险与医疗网络仅存在支付 关系；该模式对专业能力及成本投入要求低， 难以强势打造产品差异化竞争力和盈利能力。

二. 签约合作

在该模式下，险企会签约特定外部服务网络， 共商服务范围与价格，开始对保险会员提供 差异定制服务。该模式代表了世界各地商业健 康险的发展大势，属于美国PPO优选医疗网 络的基本概念。上文提及的Aetna公司，即通 过互惠共赢的付费模式以及患者数据和服务 标准的能力输出，搭建了全美最大的医疗网络 之一。

三. 内外结合

该模式属于前者的升级版，主要基于外部 合作网络建立内部机构，对服务的类型及 环节进行补充。险企可以借助对自有机构 的强掌控力，进一步深化差异化服务，形成 独特的竞争优势。譬如，联合健康（United Healthcare）在外部网络的基础上，补齐专注 于初级、专科、紧急护理的自有医疗网络，这 些核心优势与外部网络一道，共同形成了健康 管理闭环。内外网络由照护协调中心相连接， 实现线上线下及内外医疗服务的融合，打造一 站式健康解决方案。

四. 自建运营

该模式下的医疗网络由保险公司直接建立或管 理，支付与服务之间存在强绑定关系。整个保 险医疗服务生态呈闭合式。不过，这种模式需 要优秀的网络运营资质、运营能力，以及足够的资源，对于保险公司挑战最大。此外，考虑 到中国的医疗服务市场仍以公立系统为主导， 险企自建医疗服务网络较为困难，该模式适用 度不高。 如前文所述，中国医疗系统以公立机构为主 导，险企难以自建医疗网络。不过，中国健康 险公司正在积极探索向签约合作、内外协作 网络等模式转型，努力为核心医疗机构创造 价值，错位补齐内部医疗能力，深化保险产品 差异。

短期着力搭建覆盖广、质量高、合作深入的 外部医院网络。从各级重点医院入手，通过开 展高效合作谈判（如价值为导向的付费模式、 高端客户导流等），共同探索价值创造点；输 出标准化医院管理能力（如精益运营、学术科 研、数字系统），吸引大型公立和头部民营医 院合作。在医疗资源供给与服务质量方面双管 齐下，共同打造保险产品的差异化竞争优势。 长期应针对性地内化医疗服务能力，健全服 务体系。通过运营托管，深入参与部分民营 和中小型医院的日常管理，在提升医院运营表 现的同时，深度植入保险服务场景；险企也可 选择重资产投入，投资或自建服务于保险产品 的定制医疗业务。除了与保险产品实现深度融 合外，内部机构同样需要与外部医院加强合 作，形成有机补充与紧密联动，构建完整的诊 疗服务网络。

3.2 以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系

风险保障能力不足是中国商业健康险面临的 一大紧迫挑战。最直观的体现就是市场主流 产品的“一刀切”模式，将所有带病、非标人群 排除在保障范围之外。对险企而言，加强风险 管理能力建设，有效提升保险产品设计的科 学性和精准性，并构建端到端精细化营运体 系，是打造未来核心竞争力的关键所在。破 局者有望率先切入庞大的带病人群市场，在 精准控制风险的前提下，显著扩大可保人群范 围，并提升营业收入。同时，基于细分人群风 险洞见而打造的定制化产品与服务，也将进一 步提升保险产品的溢价和盈利能力。

合作挖掘高质量医疗数据，为风 险管理夯实基础

医疗数据的缺失，是险企风险保障能力不足 的根本原因。一方面，构建精细化人群风险分 层模型需要高质量的医疗数据；另一方面，保 险公司当前经验数据积累不足，同时既有数据 未形成结构化体系，未能实现深度挖掘。 为了培养风险管控能力，险企亟需基于大数据 打造一个精细化人群风险分层模型。模型训 练数据需满足五项基本要求：（1）样本具有 一定规模，对目标人群形成有效覆盖；（2）样 本的选择具有随机性和代表性，能够有效反 映待承保人群的风险特征；（3）样本数据需 要同时涵盖风险原因（如继往轻症）和风险结 果（如重疾确诊），以建立有效的因果预测关 系；（4）样本数据需要具有连续性和完整性， 确保能够有效捕获相关风险原因；（5）样本 数据在定性诊断结果之外，还应包括具体医 疗费用，将风险量化。

相较于人群风险分层模型对数据的高质量要 求，保险公司自有数据存在诸多缺陷。首先， 由于中国健康险整体起步时间短、年轻健康 人群理赔发生少、赔付型产品市场渗透率低 等因素，导致有效医疗数据积累未成规模。其 次，保险公司仅仅知悉理赔疾病诊断结果，缺 乏相关风险因素，或是治疗费用的具体数据。 而且，中国健康险多以短期产品为主，医疗数 据连续性差。一旦用户更换产品或不再购买， 便会造成医疗数据的断层。最后，理赔数据 仅能反映投保客群当下风险概况，难以对未 来的医疗风险形成有意义的指导和预测。 基于上述客观挑战与内部能力的局限，保险 公司短期内难以凭借自身数据快速建立核心 风控能力。各大健康险公司纷纷探索合法合 规、规模化、系统化的医疗数据获取模式，主 要包括与政府开展数据合作，以及通过医院 系统获取诊疗数据这两种模式。

1. 与政府开展数据合作

不同类型的保险公司，可依托自身禀赋探索与 政府的创新合作模式，以期获取具有商业价 值的医疗数据。拥有规模优势的龙头企业可通 过经办基本医疗保险，以及承担惠民保等方式 入局，积极参与国家医疗保障体系的建设。初 创公司则可锁定某些细分领域（如罕见病）， 依托自身专业数据能力，与政府合作，通过小 规模试点的方式，探索医疗数据的创新应用。

2. 通过医院渠道获取诊疗数据

商业保险公司正在积极从医院端挖掘医疗数 据。借助理赔，部分险企打通了合作医院的电 子病例系统，允许访问客户完整的院内诊疗数据；还有一些险企正在与医疗信息服务商合 作，以获取脱敏的医疗数据或洞见。值得一提 的是，头部保险公司正尝试通过自建医院体 系积累患者数据。虽说现阶段的数据获取仍 未形成规模，但随着时间积累，将有望形成大 规模、高价值的患者医疗数据库。

以精细化风险管控能力赋能保 险全价值链创新

参考欧美发达国家的发展之道以及部分国内 先进试点项目的成功经验，我们发现，采用多 维度（包括基本人口信息、医疗数据、保险理 赔数据）、大规模（具有代表性的城市层面） 的医疗风险因子数据而建立起来的定量风险 分层模型应用前景广泛，涵盖健康险产品设 计、保险承销、医疗服务、理赔管理等产业链 等各环节。我们将结合国内国际领 先实践，介绍健康险各个关键价值链环节的 应用案例亮点，以供行业参考。

3.3 围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程

随着全球范围内健康行业“个人消费意识”的 崛起，消费者在健康支付决策中开始扮演越 来越重要的角色。能否更加精准地满足不同 细分人群（如老年人群、带病人群、高收入人 群等）、不同层次（如基本医疗、服务体验等） 的需求，就成为破解今天中国健康险产品严 重同质化的关键。以客户需求为核心的产品设 计、营销推广以及体验塑造标志着中国健康 险行业由 “销售为王”的野蛮生长阶段，开始 向“需求导向”的价值营运时代全面转型。

把握客户需求，再造产品形态

中国健康险产品同质化问题严重，保险条款和 可投保人群高度相似。标准化的基本产品难 以满足不同细分人群在不同场景下的差异医 疗需求，更难以实现差异化价值创造，从而导 致今天的健康险销售基本依赖渠道能力，价 格竞争激烈。未来，打造以用户需求为驱动的 产品创新能力，将成为健康险公司塑造差异 化优势、提升产品价值及市场渗透率的关键。

在产品创新流程中，客户洞见、产品体系、持续 迭代是需求驱动型产品创新的三大核心要素。 首先，对客户需求深度挖掘洞见是关键的第一 步。险企可以借助系统化调研工具，对人群、场 景和生命阶段的细分客户群体进行划分，深入 了解用户对医疗、健康和服务的需求；其次，险 企需绘制全面的创新产品功能地图，对内系统 梳理现有产品定位，对外全面收集行业产品功 能及用例最佳实践；最后，组织层面需建立创 新流程机制和底层能力，支持产品快速迭代， 实现客户需求与产品功能的精准匹配。

（一）客户洞见

源自多渠道、全方位的需求洞见是精细化产 品设计的立足之本。对外，设计科学调查问 卷，在成熟的系统方法论指导下，深刻洞察健 康险客户未被满足的需求。对内，培养销售系 统以客户为中心的观念和意识，并贯彻主动、 系统性的用户需求信息收集，夯实数据基础。 结合外部行业调研以及内部销售洞见，生成 细分目标客户群体特征，并识别未被满足的 医疗需求，为产品创新提供重要指导方向。

（二）产品体系

基于内部梳理和外部对标的产品体系，识别 产品潜在发展方向。对内，明确产品及核心业 务的战略定位，在营收创造、市场捕获、客户 服务等关键类别设置细分维度，通过定量评 估识别未被满足的机会点。对外，密切关注主 要竞争对手及市场领先企业，了解他们在覆盖 人群、保障范围、保障周期、疾病类型等主要 创新方向上的布局，构建丰富的行业情报数据 库。在充分理解需求侧的基础上，体系化打造 供给端“武器库”。

（三）持续迭代

基于真实客户反馈快速迭代优化，最大化产 品创新价值。传统险企亟需敏捷转型，引入多 功能协作团队（如开发、销售、精算人员），并 设立负责客户需求的专人专岗，确保将客户反馈切实落于产品开发；此外，应摒弃传统流水 线式的产品开发流程，转而形成小步快跑式 的“冲刺”工作周期，灵活调整产品开发方向， 提升效率、避免资源浪费。

挖掘高潜客群，实现精准营销

与其他保险产品类似，中国健康险高度依赖 线下代理人团队，以无差别的推荐促成销售， 因此往往会造成产品信息不透明、沟通不及 时、客户体验差等问题。如果能够基于用户需 求和偏好，实现精准营销投放，便可有效解决 痛点，通过千人千面的定制化推广方案，有效 提升客户销售转化效率与成功率。 精准营销对于老客运营和新客挖掘都具有重 要业务价值。一方面，通过识别高流失风险客 群和高价值客群，采取行动精准干预，能够有效防止老客流失并挖掘新客潜能；另一方面， 筛选现有保险客户（如寿险、财险）中具有健 康险购买意愿及可能性的高潜客户，提升交叉 销售成功率；此外，开发创新投放渠道（如互 联网渠道），并制定符合渠道目标客群的营销 方案，以此拓展新客用户规模。 建立包括人口统计、营销反馈等在内的多维度 用户数据库是实现精准营销的基础。在此基 础上，险企可以进一步叠加涵盖患者治疗方 案以及相关医疗成本费用的理赔信息。不同于 一般运营数据，理赔数据的信息含量大，专业 程度高，需要险企兼具数字化营销和专业医 疗能力。相应的，数据库的核心洞见可以更为 直观地指导业务发展，带来更高的业务增长 价值。

精准营销可以按高潜客户识别、定制方案设 计、有效执行推广三步走。

（一）高潜客户识别

精准营销的根本是要识别出高潜客户群及其 偏好的营销内容与方式。如上文所述，多维数 据库的建立有助于识别关键潜力客户并预测 风险因素，从而找出具有高潜力的重点目标客 群。经过优化的算法会根据消费者 的背景与需求，推荐最为合适的健康产品，然 后通过AB测试等方法反复迭代最佳营销内 容。最后，利用线上线下各类营销渠道工具 （如微信、电话、线下拜访、实体广告等），明 确与目标客群最有效的互动方式。

（二）定制方案设计

充分理解目标客群对营销内容及方式的偏好 后，险企便可着手制定全方位营销互动方案。 从散乱的“单兵作战”转向体系化的“营销推广 组合拳”，在渠道间打造协同效应，避免资源 浪费，提升营销效率。

（三）有效推广执行

定制化营销方案的有效执行离不开动态管 理。基于动态生成的量化效果反馈，险企可对 方案进行实时优化，调整既定方案。营销数据 洞见可反向为内部销售人员管理、营销费用规 划、产品设计创新等多个业务场景提供关键 输入。

以数字化为驱动，再造端到端用 户体验

此前，由于健康医疗的用户和支付方存在不匹 配情况，行业未将用户体验作为关注重点。鉴 于消费者在医疗决策中的重要性不断提升，越 来越多的企业正将用户体验纳入重要战略考 量，并不断加大资源投入。用户体验优化不仅 是面向客户的服务升级，还能切实为保险企 业带来如客户流失降低、提升新客获取、增收 服务议价等商业价值。

在这一环节，险企需要重点关注三大领域：

（一）理解用户需求是重塑用户体验的基 础与落脚点

保险公司应运用科学方法和工具，深刻理解 用户对产品权益、流程工具及人工服务等各 维度的体验反馈。同时针对关键环节，深入挖 掘细分流程反馈，精细打磨用户满意度。再配 合产品形态的更新实时收集用户体验反馈，有 的放矢进一步优化产品迭代。

（二）强调“用户体验”的组织转型升级

首先应从公司战略上强调用户体验的重要 性，构建跨部门的价值认同，并将其作为指导 业务发展的重要方向。同时加大提升用户体验 的相关资源投入，并推动以之为目标的产品、 服务、体验和业务模式转型。最后建立内部 核心能力以支持转型落地，如员工观念转变与 能力培养、加强技术、数据和分析支持、建立 跨职能治理和敏捷运营模式、部署测算和绩 效管理系统等。

（三）充分利用数字化赋能，实现用户体 验的跨越式升级

利用互联网平台、移动App、AI计算等现代化 科技工具，着力解决传统保险销售与服务流 程复杂、效率低下等固有痛点，打造高效、便 捷、易用的现代化保险体验。

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）