2025年商业健康险行业研究：去芜存菁，海外商业健康险政策探索

全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响

从全球来看，各国商业健康险制度受多重因素影响，没有标准路径。其中比较重要的因素包括：医疗体制、历史、政治、文化及 社会结构等。在公共医疗保障覆盖率高的国家，商保支付占比通常会低一些，但也会起到重要的补充作用；而在公共保障不足的 国家，商保支付占比通常会高一些，甚至可能超过政府计划在医疗支付端的占比。从历史角度看，德国在1883年即建立了世界上 首个社会健康保险体系，因此公共保险占主导；而在美国，商保的出现则要比政府计划提前几十年。

去芜存菁，我们应探索适合中国国情的多元化支付之路。各国的医疗改革仍在不断演变，来应对后续出现的收支平衡问题、人口 老龄化、技术创新等新变化。对于中国而言，借鉴不同国家健康保险体系发展过程中可取的经验，有助于建立符合自身国情的多 层次医疗保障体系。

美国经验：多层次保险体系、多部门协同提升参保意愿

美国：保险整体覆盖92%，商业健康险占主导

商业健康险占比最高。2023年，美国人口约为3.3亿，其中92.1%的人受到商业健康保险或受政府计划（例如Medicare/Medicaid） 的保障。商业健康保险是美国健康保险的主要来源，覆盖了68.6%的人口，包括团体保险（主要由雇主赞助的保险组成）和直接购 买保险（包括直接从健康保险交易所和交易所外的保险公司购买的计划），其中团体保险为主要方式。政府计划Medicare和 Medicaid合计覆盖了40.1%的人口（未考虑国防部和退伍军人事务部的计划）。

美国医疗支付端拆分：保险整体覆盖提升，自付比例下降

保险整体占医疗支付端的比例持续提升，自付占比下降。2022年，美国医疗总支出为4.2万亿美元，占当年GDP的16.5%。在4.2万 亿美元的医疗总支出中，按来源拆分第一大来源为健康险（包括私人计划（商业健康险）、政府计划、军队计划等），支出为3.2 万亿美元，占医疗总支出的76%。自付费用支出为4714亿美元，为第二大医疗支出来源，占比11%。

从历史数据来看，健康险支出占医疗总支出比例呈持续提升趋势，自1960年代的30%提升至2022年的76%。在此进程中对应的是自 付费用比例的下降，自付占比从1960年代的52%下降至2022年的11%。

美国商业健康险发展历史悠久

商业健康险发展历史久。从历史来看，美国商业健康险发展历程较长，而政府计划出现较晚，1965年立法通过《社会保障修正案》（Social Security Amendments of 1965），在此框架下发展了以Medicare和Medicaid为代表的政府计划，此后占医疗总支出的比例逐 年呈提升趋势，2022年Medicare+Medicaid+CHIP合计支出占卫生总支出比例达到42%。商业健康险支出比例在上世纪同样呈提升趋 势，近年来则稳定在30%左右。

商业健康险发展历史悠久。美国商业健康险的历史可以追溯到20世纪初期，最早通过医院和医生协会的预付费计划满足医疗费用 保障需求。1929年，蓝十字计划（Blue Cross）为住院费用提供保险，而1939年的蓝盾计划（Blue Shield）专注于医生服务费用。 这些非营利组织的实践奠定了商业健康险的基础。20世纪中期，雇主提供健康保险成为主流，特别是通过税收优惠政策推动。 1970年代，管理式医疗（如HMO）兴起，通过控制成本应对医疗费用快速增长。1990年代，随着保险市场整合，小型保险公司逐 渐并入大型企业。2010年以来《平价医疗法案》（ACA）显著扩展了保险覆盖面，并通过保险交易所向中低收入群体提供补贴。

商保公司在Medicare中的角色扮演：补充医疗保险

针对人群：联邦医疗保险 (Medicare) 是美国联邦政府主导的面向 65 岁及以上人士的健康保险。患有残疾、终末期肾病或 肌萎缩侧索硬化症的人群可能有资格提前享受Medicare。 商保公司在Medicare中的角色扮演：根据覆盖内容不同，Medicare分为Part A/B/C/D。Part A/B/D为基础Medicare。保险公司 提供基础Medicare的补充服务Medigap，覆盖其未报销部分。此外，保险公司提供Medicare Advantage，称为Part C。Part C 包括PartA/B所有内容，大多包括Part D，再额外提供报销部分医疗服务和药物（例如某些视力、听力和牙科服务）。

美国：2010年通过平价医疗法案，推行强制保险计划

平价医疗法案推行强制保险计划。2010年3月，美国总统奥巴马签署通过《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA），旨在扩 大医疗保险覆盖范围、降低医疗成本、改善服务质量。其要点包括扩大保险覆盖、强制保险义务、投保者保护、保费补贴及降低 医疗总成本等内容。

美国：健康保险覆盖率通过平价医疗法案得到明显提升

ACA使得无保险率明显下降。在保险覆盖方面，本世纪初（2000年）美国人口无保险率为14.9%，到2010年（平价医疗法案生效前）无保险率已增加到16%。平价医疗法案（ACA）通过扩大Medicaid和Marketplace覆盖范围，使得美国无保险率显著下降。ACA条款 在2010年到2014年陆续生效，到2015年，无保险率下降至9.1%。

ARPA和IRA进一步巩固ACA成果。2021年生效的美国救援计划法案（ARPA）增加了可获得保费税收抵免资格的个人和家庭范围。 2023年IRA法案则进一步延长了APRA税收抵免措施的时间至2025年。到2023年底美国无保险率已下降至7.7%。

美国：团险+个人险+医保，满足差异化需求

多产品模式，聚焦差异化需求。从具体产品类型来看，目前美国商业健康保险主要包括由雇主提供的团体医疗保险、个人购买的 医疗保险，以及政府提供的Medicare和Medicaid等公共保险计划，各个商业保险提供服务存在差异化，且主要覆盖人群、出资方、价格及保障力度均有所差异，能满足多元化人群的差异化需求。

经过长期发展，团险及个人险内部同样衍生出多种运作模式

运作模式多元化，满足差异化需求。美国商业健康保险拥有多种运作模式：1）健康维护组织（HMO，Health Maintenance Organization）；2）优选提供者组织（PPO，Preferred Provider Organization）；3）点对点服务计划（POS，Point of Service Plan）；4）指定医疗服务机构（EPO，Exclusive Provider Organization）。

团体保险：目前商保主流，雇主+个人协同出资

团险为目前商保主流，雇主+个人协同出资。美国的团体健康保险是一种由企业、工会或专业协会等组织为其成员（通常 是雇员及其家属）统一购买和管理的健康保险计划，其中以企业团险为主要类型。2023年，美国单份为雇员及其家属购买 的团险价格为2.40万美元，较2018年提升22.19%，年均复合增长率为4.1%，其中企业缴费占比为72.57%，较2018年略提升 0.85个百分点。从具体类型来看，具有储蓄选项的高免赔额健康计划（HDHP/SO）受保员工的平均保费低于总体平均保费， 限制较少的PPO模式产品保费则相对较高。

个人保险市场：保险公司经历从亏损退出到盈利的周期

从2014年ACA主要承保条款生效开始观察，美国各州保险公司接入情况呈现先下降后上升趋势，经历亏损至盈利周期。 2015-2018年各州平均参加marketplace的保险公司数量呈下降趋势，主要由于该过程中保险公司遭受亏损。2014年，每个州平均有 5家保险公司参与个人保险市场，2015年均值提升至6家。2016年，由于亏损许多保险公司宣布退出Marketplace计划（包括 UnitedHealthcare、Aetna和Humana等）。后一页展示了联合健康（UnitedHealthcare）在此过程中所经历的波动。 2018年之后，随着对医疗索赔估计更加准确、保费调整等因素，个人保险市场实现盈利并吸引保险公司重回该市场。

初期亏损原因：缺少数据导致低估医疗索赔金额

初期由于缺少数据导致低估索赔。平价医疗法案推出后，由于这一市场具有财政补贴，保险公司有动力提供有竞争力的保费参与 竞争来吸引投保、获得保费增量。但因为保险公司在参与个人保险市场初期缺少精算数据，精算师需要做出各种假设，导致初期 可能出现低估索赔金额的情况。 从2014年预测和实际情况对比来看，保险公司预计的每位会员每月（pmpm）医疗费用平均为406美元，而实际发生的医疗索赔为 429美元，比预期值高出5.7%。

美国的难题：高医疗成本、低自产和药品短缺等问题待解

尽管美国保险覆盖率在平价医疗法案和ARPA法案的影响下有所提升，但目前医疗体系仍面临高医疗成本、PBM返点、药品短缺等 问题。

美国通过IRA法案，以谈判方式降低药价，但仅限于政府定价部分

美国通过IRA法案，谈判降低药价，但仅限于政府定价部分。2022年8月美国通过《通胀削减法案》（IRA），它包含了几项旨在减 少Medicare计划中药物支出的条款。一项关键条款要求Medicare开始与制药公司协商某些缺乏仿制药竞争的高支出药物的药品价 格。谈判选出的前10种药物名单于2023年8月公布，Medicare于2024年8月公布这些药物的谈判价格。谈判价格将于2026年1月1日 对Medicare参保人生效。

平均降幅63%。1）降糖：西格列汀降价79%、门冬胰岛素降价76%、达格列净降价68%、恩格列净降价66%。2）自免：依那西普 降价67%、乌司奴单抗降价66%。2）心血管：利伐沙班降价62%、阿哌沙班降价56%，沙库巴曲缬沙坦钠降价53%。3）肿瘤：伊 布替尼降价38%。平均降幅为63%。CMS表示如果谈判价格生效，与2023年Medicare价格扣除所有返利和某些费用及支付相比，这 10种药物的谈判价格将节省约60亿美元，相当于约 22%的节省。

德国经验：公平与竞争兼具，成本与效率共存

德国：政府要求必须参加健康保险，私人健康保险覆盖人口11%

德国健康保险具有强制性：居住在德国的每个人都必须参加健康保险，包括外国人。 在德国，医疗保险通常有两种主要选择：公共健康保险（Gesetzliche Krankenversicherung，GKV）和私人健康保险（Private Krankenversicherung，PKV）。公共健康保险占比最高覆盖最全，覆盖了接近90%的德国居民，公共健康保险资金来自从员工工资 中扣除的社会保障缴款。私人健康保险通常适用于部分群体，例如高收入者（法规设定了收入标准，见后文）、自由职业者和公 务员，其覆盖率约为11%。

双元并立，结构互容

公共健康保险（GKV）：逐步调整，聚焦基本医疗。1883年，德国颁布《疾病保险法》，首次建立了国家层面的基本医疗保险制 度与组织，即公共健康保险（GKV），类似于我国的基本医疗保险，发展至今，GKV主要聚焦：1）逐步扩大覆盖范围：从发达地 区到落后地区，从工业部门到其他行业，逐步扩展至大部分人群；2）保险待遇水平持续调整：基本医疗保险实行初期，由于医疗 资源相对薄弱且报销难度较大，保险提供疾病生活津贴多于医疗费用报销支出，后续随着医疗资源逐步丰富，疾病生活津贴占比 稳步下行，医疗保障范围逐步扩大，从最初有限的住院及院外护理免费提供药品、医疗用品，逐步扩展至治疗费用全额报销，再 拓展至儿科、牙科检查等；3）加强医疗费用控制：由于20世纪70年代经济萧条，德国削减了一部分服务保障项目，在加强公共健 康保险基金之间竞争的同时开始对药品价格及医疗费用进行了一定程度的控制。

整体而言，GKV实现了由局部到普惠再到质量提升的转变。目前GKV已经形成由德国卫生部监管，由联邦联合委员会（联邦疾病基 金协会、医院联盟、法定医疗保险医师协会联合）内部自治的联合体系，由卫生部把控整体发展方向，联邦联合委员会通过选择 性承包和按绩效付费来确定质量改进的领域，渐进性优化逻辑较强。

支付端：建立老年疾病风险储备金制度，兼具控费及效率

支付端：建立老年疾病风险储备金制度，兼具控费及效率。德国为参加私人健康保险的投保人制定了老年保障计划，抽取年轻人 群一定比例的保费作为储蓄金，旨在用该储蓄金及其利息收入覆盖老年时期通常较高的费用。2022年，德国当年老年疾病风险储 备金收入为122.53亿欧元，占私人健康保险保费收入的24.2%，较1980年比重提升10.75pct。此外，德国同步通过DRGs、商保 目录等方式控制商业健康保险开支，其中商保目录往往由德国医学协会和商业健康保险协会共同维护和更新，明确多项私人健康 保险服务项目的基本费用，并且医生可以根据治疗复杂性给予一定的增加系数。此外，未列入商保目录的独立医疗服务可以依据 目录中可比或类似服务的费用，经德国医学协会批准进行模拟计费，加速了创新药械及疗法的纳入速度。

报告节选：

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