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医保改革下的健康险专题报告：模式、空间与格局。老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委 预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中 的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好， 但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先 设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在 固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径 实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。

医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP改革后，次均 住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通 百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023年居民医保住院次均费用同比 下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊 保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共 享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜 在超额赔付风险加剧。

普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人 群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认 为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强 化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显， 通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗 险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗 需求的核心载体。

医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。 展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能” 的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打 造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通 过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动 健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与 医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医 +药+险”生态融合。