2025年商业健康险的海外启示和国内路径探索

1 国内商保体系背景和现状

支付端宏观背景：“GDP→医疗卫生支出→医疗保险支出”三层次结构

支付端的宏观背景：国内支付体系近似按照“GDP→医疗卫生支出→医疗保险支出”的三层次结构来推演。 GDP：2000-2023年，中国国内生产总值由10.03万亿元增长至126.06万亿元，CAGR为11.63%，实现了经济的快速 增长；人口数量由12.67亿人增长至14.10亿人，老龄化趋势逐渐加深；人均GDP由0.79万元增长至8.94万元，CAGR 为11.12%。

医疗卫生支出：2000-2023年，中国卫生总费用由4,587亿元增长至90,576亿元，CAGR达13.85%，高于GDP增速， 在GDP中的占比也由4.57%提升至7.19%。 从支付方看，社会卫生支出显著提升，政府卫生支出和个人卫生支出缓慢下降。医保开支是社会卫生支出的主要构成 部分。

医保作为医疗卫生体系的重要支付方，近年来在卫生支出中的占比维持在30%左右。

支付端宏观背景的国际比较

从中国和世界发达国家的对比来看，中国的人均GDP和人均医疗卫生支出均小于发达国家，医疗开支占GDP的比重较 低，65岁人口占比相对于海外发达国家更低，处于老龄化的初级阶段。

结构性老龄化背景下基本医疗保险的压力

人口结构性老龄化背景下医保面临收支不平衡的压力。 基本医疗保险承压的背景下，需要采取一定的手段缓解压力：①合理利用资源。资源有限的情况下中国基本医疗保险 制度的定位是“保基本”；②医保控费。创新药谈判、仿制药集采、耗材集采、DRGs等；③支付端开源。发展多层 次的医疗保障体系是更有效满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求的必经之路。 商业健康险的发展是支付端开源的主要措施。

商业健康险的功能定位

根据王嘉韵等《发展衔接基本医保商业健康保险：国际做法与启 示》，世界卫生组织将商保分为3种，分别是替代型、补充型和附 加型商保，其中补充型又可分为费用补充型和服务补充型。 1.替代型商保（a）：覆盖不参加社保的人群的医疗保障，此时商 保可以替代社保，二者具有同等的地位和作用，以增加居民的替代 保障选择。 2.补充型商保 2.1费用补充型商保（b）：在社保报销的基础上，商保对患者的自 付费用进行二次报销，增加保障深度；其目的是通过共付等机制保 障社保支付限额以上的部分来避免因病返贫。 2.2服务补充型商保（c）：提供超出社保目录的服务项目，扩展保 障范围，帮助缓解个人使用目录外服务的现金支出负担。 3附加型商保（d）：在社保覆盖服务和费用的基础上提供附加价值， 改善患者就医体验，以满足居民（尤其是中高收入人群）对更便捷、 更优质医疗服务的需求。

国内商业健康险发展现状：收入规模小，赔付率低

对比基本医疗保险，中国商业健康险具备收入规模小、赔付率低两大特征。  2023年，中国商业健康险保费收入9035亿元，为同年基本医疗保险收入的27%，且有一半是重疾险，未来纯医疗险或 仍有发展空间。 2022年，中国商业健康险的赔付率约为42%，与疾病险占比较高有关。

中国目前商业健康险的构成：疾病险和医疗险为主

根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》，疾病险和医疗险是中国商业健康险的主要险种，疾病险市场规 模由2018年3,238亿元增长至2023年4,337亿元，CAGR为6.02%；医疗险市场规模由2018年1,866亿元增长至2023年 4,337亿元，CAGR为18.37%。医疗险的占比正在快速提升，2023 年疾病险和医疗险保费规模占比均为48%，医疗险 逐渐与疾病险“二分天下”。

商保发展利好下游创新药械和高端医疗服务

随着商业健康险的发展，创新药械和高端医疗服务有望更多纳入商保覆盖范围，相关药品、器械企业、医疗机构及药 店端有望受益。 以创新药支付为例，根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》测算，2019-2023年商业健康险对创新药的 支付总额由约30亿元增长至约74亿元，CAGR达25%；其中2023年商业健康险赔付总额约占创新药市场规模的5.3%， 约占肿瘤药市场规模的9%，利好创新药发展。

支付端：医保赋能，商业健康险支付效率有望提升

其次是数据赋能： 根据国家医保局，商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。 为了更好地赋能商保发展，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算 以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和 基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基 本医保形成积极正向的良性互动。

2 美国医疗保险体系

美国人口老龄化加剧

2023年美国人口达3.35亿人，同比增长0.5%，其中美国65岁人口占比从1923年4.83%提升至2023年17.69%，老龄化趋势 加剧。

美国卫生费用增长，政府医保支出占大头

2022年美国卫生总费用4.46万亿美元，占比GDP比重 17.3%，1960年以来持续提升，在2020年疫情期间达到 高峰。其中， 政府医保1.77万元美元（占比40%），政府医保占比持续提 升，预计与美国老龄化有关。其中，联邦医疗保险费用达 9443亿美元（占比21%），联邦医疗补助8057亿美元（占 比18%），儿童健康保险235亿美元（占比1%）。商业健康保险1.29万亿美元（占比29%），21世纪以来占比 略有下降。

美国医保体系以商保为主，政府医保为辅

美国医保体系以商业保险为主、政府医保为辅。2023年政府医保覆盖 率达36.3%；私人医保覆盖率65.4%；无保险占比8%。政府医保覆盖 率持续提升，未覆盖率从2011年开始有所下降，预计与奥巴马医改扩 大医保覆盖面有关。  美国社保和商保的覆盖范围差别主要在于视力、听力、牙科等服务。

美国商业健康险计划

商业健康险计划主要包括健康维护组织计划（HMO）、优先医疗提供者组织计划（PPO）、定点服务计划（POS）以及 携带储蓄选择权的高自付额医保计划（HDHP/SO）。PPO计划由于患者可选择偏好的医疗机构，并且不需转诊即可看专 科医生，为市场份额最大的商业健康险计划，2024年占比达48%。

联合健康：健康险业务增长主要受政府医保驱动

公司健康险业务可分为雇主和个人业务事业部、联邦医保和退休人员事业部、社区和州业务事业部。其中对接政府的健康 险业务占比持续提升，受益于MA计划参保人数的增长，联邦医保和退休人员事业部已成为收入占比最大的业务；社区和 州事业部受益于2010年奥巴马政府出台的《患者保护与平价医疗法案》，2013-2023年收入CAGR达15.17%，成为公司增长 最快的保险业务。

3 德国医疗保险体系

德国卫生支出以法定健康险为主

法定健康险为主要筹资来源，2022年占比59.84%。其 次为政府预算（20.49%）、个人现金支出（占比 10.85%）和商业健康险（7.63%）。 1883年德国引入强制参保，之后参保率逐步提升，1990 年德国法定健康险的参保率达到85%左右。

商保适用于年轻、家庭成员少的群体

保险模式切换存在一定限制。若参保人达到收入门槛，可自由选 择GKV（Gesetzliche Krankenversicherung，社会医疗保险/公共 健康保险），或者PKV（Private Krankenversicherung，私人健康 保险）模式。一旦患者选择PKV模式，没法再自由切换至GKV。 对于单身、身体健康群体，选择PKV模式更具有性价比，保费低， 享受优质医疗服务。 对于有基础疾病、年纪较大且已组建家庭群体，选择GKV更具有 性价比。 由于参保人一旦选择PKV，较难切换至GKV模式，因此选择PKV 模式的参保人愈加谨慎。

商保带动私营医院发展，进一步提升高端器械需求

1991-2000年期间私营营利机构得到快速发展，床位数从24,000增加至39,000。公立医院床位数快速下降，从367,000 床位减少至284,000。 由于德国公立医院对于设备采购金额主要来自于财政补贴，私立医院来自于经常性运营成本。商保的发展带动高端器 械发展，如MRI。

4 英国医疗保险体系

英国医疗保险体系宏观背景

英国政府卫生支出占据主导地位，自付比例较低：英国人均医疗卫生支出整体呈增长趋势，2022年英国人均医疗卫生支出达 5139美元，经常性卫生支出占GDP比重达11%。其中，英国政府卫生支出比例较高，2022年英国卫生支出约2770亿英镑，政 府支出比重高达82%，自付比例仅13%，健康险占比3%，慈善机构占比2%，企业支出占比0.18%。

英国NHS医疗体系发展历史复盘

1946-1948年，英国确立NHS（National Health System）制度。当时原有的医疗保障制度具有碎片化和管理混乱的特征，民众能否获得医疗服务 和高质量服务主要取决于个人的经济能力，结合二战后需要治疗空袭受伤的民众，全民医保体系顺应而生。

1979-2009年，受制于经济压力&NHS制度效率低下，NHS体制开始改革。1）为控制公共支出，减少医疗体系的管理层级；2）为提升管理效率， 将“内部市场”引入医疗服务体系。3）通过立法保障患者权益，并引入多项医疗服务质量的绩效指标。4）成立监管机构，加强对医疗服务质 量的外部监管。

2010年至今，英国受制于金融危机等压力，叠加老龄化程度加剧，英国更加注重整合医疗资源的改革。新政府延续并深化过往的管理机制改革， 比如采用委托购买服务的方式，以提高服务效率并满足患者需求。1）临床委员会替代社区服务集团，新委员会由全科医生主导，包括护士和专 科医生等临床人员，负责规划、协调和委托购买医院、社区医疗及精神健康服务；2）由于新冠肺炎疫情累积的长期等候问题，由综合护理制度 取代临床委员会，主要由医疗机构、社会照料组织、志愿部门和当地政府等利益相关者组成。

商保资金方：英国健康保险收入持续增长，私人医疗终端需求趋于旺盛

英国健康险保费收入持续增长。私人健康险主要源于参考人个人支付，或雇主、雇员通过团险渠道共同支付。根据 Mordor Intelligence预测，英国健康和医疗保险市场规模（按保费计算）将从2024年的81.7亿美元增长到2029年的102.1亿 美元，预测期内（2024-2029年）复合年增长率为4.56%。

商业保险覆盖的私立医院逐渐成为NHS机构的替代方案。当前NHS机构等待患者持续新增，因此作为差异化补充的私立 医院入院人数不断创新高，2023年英国私立医院入院人数高达90万人，其中采用商业保险就医的患者人数达62万人。

5 日本医疗保险体系

日本医疗保险核心要点

日本社会医疗保险具有强制性、全民性、高保障性，以社会及政府财政支出为主要收入来源，个人支付占比约10%。 面对经济下行及人口老龄化，通过药品降价、仿制药替代及DPC控费等方式降低医疗费用及医保压力。 进入21世纪后日本逐步放开对商业医疗险的限制，商业医疗险主要作为组合险中的可选附件险存在，用于特定先进疗法、 护理、康复、养老照护等用途。

日本商业健康险特征

覆盖率高：2023年新增保单中健康险为306万份，占比24.3%，新增癌症险163万份，占比12.9%。2023年存量健康险保单为 4492万份，同比+1.1%，癌症险保单为2522万份，同比-0.3%。 支付比例低：2023年日本商业保险共支付住院费用7440亿日元、手术费用4800亿日元，相对于47.3万亿元的全年整体医疗支 出，占比仅为2.6%。

6 韩国医疗保险体系

韩国医疗保险核心要点

韩国医疗体系主要由社会和政府支出为主，自费和商业保险为辅。全民医保制度下的国民健康保险和老年人长期疗养 保险，为居民提供较为完善的医疗服务保障和养老照护。 商业保险主要用以补充部分社会保险无法支付的部分，例如不影响工作和生活的打鼾、以美容为目的的整形手术、牙 齿矫正、物理推拿，以及一些新的昂贵的医疗服务，商保主要是实损保险的形式，一般可以报销NHI未纳入部分（即国 民医保不能报销部分）的20-30%，减轻自费压力。 由于社会保险覆盖率较高，商保主要人群为高收入和年轻人群体，渗透率有望缓慢提升。

韩国医疗体系：国民健康保障体系

韩国医疗保险市场主要由公共医疗保险主导，国民健康保险（NHI）占据绝对优势地位。商业健康保险作为补充，主要 面向高收入人群和对慢性病患者、医疗服务有更高需求的人群。根据OECD数据统计，2021年韩国医疗支出融资来源看， 主要支出方为政府计划和强制健康保险（NHI），合计占比63%；自费支出占比29%；商业保险支出占比仅8%。  从长期数据看，自1980年以来，韩国医疗支出的政府和社会占比在持续提升；合计个人花费在医疗支出占比逐步下降， 其中包括自费（OOP）占比的下降，和个人健康保险（PHI）占比的缓慢上升，到2009年，PHI占比仅5.2%。

7 巴西医疗保险体系

巴西医疗保险核心要点

巴西的卫生系统表现为公共服务和私人服务并存。统一卫生系统基于普遍性、综合性和公平性原则，在全国范围内提 供全面的地域覆盖，为所有护理层级的全体民众提供免费服务。私人卫生服务作为公共卫生服务的补充，可以提供公 共部门未涵盖的服务。

公共卫生系统是巴西医疗体系的基础，巴西公民均可免费使用公共医疗系统，但长期高额的医疗支出对于巴西政府造 成了较大负担，公立医疗系统的效率和质量逐步下滑，促使部分公民转向私营医疗体系。私营医疗虽然能提供高质量 的医疗服务，但费用高昂，通常需要购买额外的健康保险。

私人健康保险为巴西医疗系统的重要补充。巴西私人健康保险的需求与经济形势关联度较高，主要集中在大型城市中 心、东南部和南部地区，以及社会经济地位较好和有正规工作的人群中。根据巴西政府数据，2021年巴西医疗支出中 政府卫生支出约占42%，私人卫生支出约占58%，其中由商保支付的部分占比约为24%，商保的人口覆盖率23%。

报告节选：

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）