2024年百年美国医改史专题报告：费用结构、经验和教训

路径：渐进式、打补丁与碎片化

美国医改发展历史总结：

美国医保体系相对比较碎片化。碎片化不仅反映在覆盖人群的碎片化（老年人、低收入、军人、工作人群等）、还反 映在筹资来源（税、参保费、联邦投入和地方投入等）和实际执行运营商的选择（Medicare当中的part-C也是商业保 险）。

推动美国医保体系改革的是基层利益。美国“老龄化”和“贫富分化”日益加剧后，这部分人群也是被商业保险抛弃 的人群，这些人群处境的恶化是推动美国Medicare和Mediaid出现的背景。之后不同群体缺乏保障和财政不堪重负成为 美国医改政策来回拉锯的重要博弈点。

美国医保改革的主旋律是扩面和控费。美国医改政策的方向与党派政策有较大的相关性，民主党更加强调自由主义， 强调全民医保，不断推动医保扩面；共和党更强调保守，认为不应该对医保体系进行干涉，“医保是一种责任，而不 是权利”是对共和党立场的最好注脚。同时两党主张也不是绝对的，民主党也会控费、共和党也会新增医保覆盖面。 核心是经济是通缩还是通胀，两党背后所代表的群体利益所致。

美国医改的很多措施和经验值得中国借鉴。由于美国政治体系的特殊性和医改的长期性，所以美国对各种各样的治疗 方案进行了实验，有部分经验值得我们借鉴。如补充医疗保险是建立在政府监管下的民营医疗保险的竞争—— Medicare中的part-C。

现状：财政不可承受与产业变局

国家医疗费用支出（公共医保在扩张）

2022年美国医疗支出为4.46万亿美 元，为全球重要的医疗市场。从资 金来源看，美国公共保险为第一大 支出来源。美国Medicare和Mediaid 两者合计占比为39.2%。其次为商业 保险28.9%，个人自付为10.6%。 公共医保占比在提升，商业保险占 比波动下降。1960年2022年，个人 自付占比47.1%降低到10.6%。而公 共医保占比从0提升到39.2%。商业 保险占比先升后降，从1980年至 今，商业保险占比已经从43.0%降低 到28.9%。

近二十年公共医保支出增速更快

加上公共卫生支出，美国政府主导的资金支出接近医疗支出的一半。加上儿童保险、军人保险，美国公共医保在医疗支出中的占比为43%。加上公共 卫生支出，则为47.7%，接近美国卫生支出的一半，而商业保险支出占比仅为28.9%。 1980年之后商保增长已降速，但公共医保仍以相对较快速度增长。1970-1980年，美国公共保险和商业保险均以较快的速度增长。但1980年之后，两 者增速明显分化。即使1984年里根总统将DRGs引入medicare，公共医保在1980-1990年仍保持在较快的增长，并在近20年保持比商业保险更快的增速。

公共医保支出已成为联邦第一大支出

医疗保健支出已成为联邦第一大支出。以2023年为例，Medicare支出占财政支出的比例为16.56%，Mediaid占财政支出 的比例为10.04%。两者合计占比为26.6%，而2023年国防支出占比为13.45%，社会保障占比为21.98%，收入保障占比为 7.3%。需要注意的是公共医保支出不能涵盖所有的医疗保健支出，还需要涵盖医保保险税收减免等。美国财政压力较大。美国财政赤字率已达到1962年以来较高的水平，2023年美国财政赤字率为6.12%，财政压力较大。

国家医疗费用支出（碎片化，管理成本高）

医疗环节碎片化，医院支出占比最 高，也仅为30.4%。2022年医院支出 占比为30.4%，其中牙科占比3.7%； 家庭医师占比为3.0%，耗材占比为 2.6%，设备占比为1.5%，药品占比为 9.1%，护理占比4.3%。 管理成本高。2022年，管理成本为 3336.3亿美元，占医疗成本支出的比 例为7.5%。其中仅健康保险的净成本 占比为6.3%。 医院环节支出占比整体有所提升。从 比例来看，1980年之后医疗费用结构 发生了较大的变化，医院和家庭医生 环节整体占比提升，护理环节占比在 下降，处方药支出占比也有所提升。

美国商业保险：管理式医疗的典型代表

美国商业保险种类非常丰富，目前主要是管理式医疗，从2009年开始传统医疗保险占比不足2%。 管理式医疗又分为HMO、POS、EPO、PPO等多种形式，目前前四种是比较主流的医保计划，不同医保计划主要是通过保 费金额、免赔额、自付比例、是否可以去网络外、是否需要指定PCP、转介几个要素区别开。 以2024年数据来看，HMO、PPO、POS、HDHP/SO的占比分别为13%、48%、11%、27%。

管理式医疗内部结构的变化

管理式医疗主要是在1988年之后快速发展，传统商业健康险的市场份额从1988年的73%下滑到1993年的46%，到1999 年占已不到10%，2008年以后不到2%。 2024年，conventional、HMO、PPO、POS、HDHP/SO市场份额分别为1%、13%、48%、11%、27% 。 自2002年之后，PPO的市场份额比较稳定，PPO主要在45%-55%；HDHP/SO的市场份额从2006年的4%迅速提升到2024的 27%；HMO的市场份额从1996年的31%下滑到2024年13%。

商业健康险的保费金额和免赔额持续提升

2012-2022年，美国面向所有职工和面向个人的的平均自付额CAGR分别为6.89%、4.86%，超过2014-2023年美国人均 可支配收入的增速（4.66%）。

优势项目的增长推动Medicare快速增长

2010年至2020年期间，医疗保险三个部分（A、B 和 D）的人均支出增长速度比过去几十年要慢。Part-A的年均 增长率在2010年至2020年期间为0.5%，低于2000年至2010年的4.5%。对于Part-B，2010年至2020年的平均年支出增 长了3.2%，低于2000年至2010 年的7.0%。 但从2011年到2021年，向 Medicare Advantage 计划支付的 涵盖Part-A 和 Part-B 福利的医疗保险付款几乎增加 了两倍，从 1240 亿美元增加到 3610 亿美元。从 2023 年开始，Medicare Advantage 受益人在 A 部分和 B 部分福利上 的支出将超过传统 Medicare 受益人的 Part-A 和 Part-B福利支出。

美国处方药的价格增速快于医疗保健商品

美国药品价格高，增速快。美国的药品价格是高收入国家中最高的(2.56倍) 。每个美国人每年在处方药上的支出平均超过了1500美元(ASPE， 2021) 。下方左图为美国的消费者价格方面的3个指数(Consumer Price Index，CPI)，可以发现:(1)处方药的价格增速远高于医疗保健商品整体的价格 增速，更高于所有商品的价格增速; (2)从1990年1月到2023 年2月，处方药的价格增长了215.42%，月均增幅达到1.36%，每年均增幅达17.63%( 均按几 何平均法计算)。 PBM对药品价格有较大的影响。PBMs作为该产业链上的核心模块，协调包括药品生产商、药品零售商、医疗保险方和患者在内的多方关系。药品 生产商与 PBMs 就药品价格进行协商，提供较大折扣使该药品能够进入处方集。零售药店再与 PBMs 协商价格折扣，PBMs向零售药店支付药事服务费。 患者可通过共同付费的方式从零售药店取药，也可通过购买保险参与健康计划，由健康计划向 PBMs 支付管理费用。PBMs与健康计划方分享生产商的回 扣，向其提供药品临床服务、药品处方赔付处理、消费者供药服务，同时与之协商折扣。

PBM占到了药企总销售的比例逐步提升

创新药企和PBM是整个处方药行业最大的利益集团。目前在上市公司披露比较详细的诺和诺德和辉瑞的财报中可以看到药企销售额有比较大比例是 rebate。以诺和诺德为例，提供给PBM的费用占到总销售额的比例从2017年的48.3%提升到2023年61.8%，其中辉瑞提供给PBM的费用占到总销售额的 比例从2018年的26.6%提升到51.4%。由于PBM的费用最终也会转化具体的药品销售价格，因此我们认为PBM可能是推动药价增速较快的一个重要原 因。

变局：IRA法案的落地与展望

药品集采落地后相关公司股价没有明显波动

2024年8月15日，美国CMS公布第一批10种药品的谈判价格及对应的市场规模，需要说明的是谈判价格将在2026年1月1日生效： 1）最高降幅为79%，最低降幅为38%，； 2）消息公布后，对应上市的公司的股价反应比较平淡，相关预期已经price in。

报告节选：

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）