美国医疗支付现状如何？

美国医疗支付方式相对多元化。

1.支付的总额如何？支付流向了谁？

1.1 美国医疗人均支付额度远高于其他国家

在支出方面，美国人均医疗支出远高于其他发达国家，是 OECD 国家平均值的两倍以上。根据 OECD 统计数据，2019 年美国医疗方面的人均支出为 11072 美金，在 OECD 国家中排名第一。2019 年 OECD 国家中人均医疗支出排名第二的是瑞士，人均医疗支出为 7732 美金，而 OECD 国家的平均人均医 疗支出仅为 4224 美元。

1.2 医疗服务提供者和药企均从美国医疗高支出中受益

从美国医疗支出流向来看，美国的医疗支出中占比最高的是医院服务（Hospital Care）。根据 CMS 数据，2018 年医院服务在美国的医疗支出中占到 33%。美国医疗支出的第二大占比是医生和临床服 务支出，根据 CMS 数据 2018 年医生和临床服务支出在美国的医疗支出中占比为 20%。根据 CMS 数据，2018 年美国处方药支出在医疗支出中的占比为 9%。

1.2.1 美国人均院内和门诊医疗服务支出高于可比国家

从绝对值来看，美国人均院内和门诊的医疗服务支出总和远高于其他国家。根据 KFF 数据，美国 2021 年人均院内和门诊的医疗服务支出高达 7500 美金，其他可比国家的平均水平仅为 2969 美金——美 国在人均院内和门诊服务方面的支出是其他国家的 2.5 倍左右。

1.2.2 美国药品支出与药价均处于较高水平

美国在药品方面的人均支出也高于其他 OECD 国家，根据 OECD 数据 2021 年美国人均药品支出为 1448 美金，人均药品支出第二名的德国的人均药品支出数额为 1140 美金。但是从药品支出在整体 医疗支出的占比来看，美国在 OECD 国家中并不突出，甚至处于中等偏下水平。2021 年，美国药品 支出在整体医疗支出的比例为 11.8%，低于日本、韩国、加拿大等国家。 美国的药品价格水平要远高于其他国家，主要是在创新药方面的价格较高，美国的仿制药价格水平 甚至低于其他发达国家。根据 RAND 测算，2022 年美国的整体药品价格是其他国家的 2.78 倍，主 要原因是品牌原研药的价格远高于其他国家，根据 RAND 测算美国 2022 年品牌原研药（Branded originator drug）的价格是其他国家的 4.22 倍。在仿制药价格方面，2022 年美国的仿制药（Generics including branded）价格基本与其他国家平均水平持平，而非品牌仿制药（Unbranded generics）价格 仅为其他国家的 0.67 倍。

美国的药品价格高于其他国家的部分原因在于，美国市场中药品价格协商的职责不在政府手中—— 在 IRA 实施之前美国政府不具备管理药品价格的行政权力。相反，美国药品价格由市场形成。药企 会对药品设定一个标签价格（Listed price），药品福利管理（PBM）会与药企进行谈判得出实际的执 行价格（Invoice price），这个价格会相对标签价格有一定的折扣。而药企会给予 PBM 一定的返利 （Rebate），扣除返利后是药企的净收入对应的价格（Net price）。 PBM产生的目的在于通过商业方式对药品费用支出进行管理，但是伴随着 PBM的地位越来越强势， 其对市场的影响力也越来越大。PBM 作为商业机构需要自负盈亏，而收入主要来源于药品生产企业 的返利，而且这种返点是高度不透明的——现在 PBM 在一定程度上也对美国的高药价起到了推波 助澜作用，这也是美国医疗体系中被经常诟病的一点。根据 IQVIA 数据，2018 年药企的净价（Net Price）约为执行价格的 63%和标签价格的 52%——实际支付价格的 23%流向了 PBM。

但是即便剔除 PBM 对于价格的影响，美国的药品价格也依然远高于其他国家。根据 RAND 测算， 2022 年美国药品的净价依然是其他国家的 1.73 倍，约为加拿大的 1.43 倍、英国的 1.68 倍和日本的 2.16 倍。

2.由谁来进行支付？

2.1 美国医疗体系支付方相对多元

美国医疗支付方式相对多元化，主要包括公共保险项目支付、保险支付和自付（Out-of-pocket payment）。由于美国的医疗成本非常高昂，如果没有保险的个人自己承担会造成很大的经济压力。 美国公共财政主要通过公共保险项目来进行支付，主要覆盖老年人群体和低收入的残疾人群体。美 国私人商业保险的重要性是美国医疗支付体系中的重要特点，私人保险的购买则主要来源于雇主为 员工集体购买，仅有小部分是个人自己购买。

2.1.1 美国商业保险覆盖人口比例较高

从保险覆盖情况来看，根据美国 CRS 数据，2022 年美国还有 8%的人群未被保险覆盖。商业保险仍 然是保险覆盖的主力，根据 CRS 数据美国 68.7%的人口受到商业保险的覆盖，从商业险种类来看， 54.8%的人口受到公司团体险覆盖，而仅有 13.9%的人口为直接自购保险覆盖。在公共财政涉及的险 种方面，Medicare 覆盖了 18.5%的人口而 Medicaid/CHIP 覆盖了 21.2%的人口。

2.1.2 支付额度比例来看公共财政支付高于商业保险

从支付额度占比来看，目前商业保险支付的比例和公共保险项目支付比例已经相对均衡。美国私人 商业保险的支付比例在 1970 年-1990 年期间有大幅的提升，但是在 1990 年后相对稳定。Medicare 和 Medicaid 的支付比例伴随着美国医疗体系的改革在持续提升，上升趋势甚至延续到了 2016 年之后。 自付比例从长期来看表现出非常显著的下降，在 1970 年以来的 50 年内下降了 20 个百分点以上。 根据 CRS 数据，2022 年美国私人商业保险支付的占比为 30%，而 Medicare 和 Medicaid/CHIP 的占 比总和为 42%，自付（Out-of-pocket）的支付比例为 11%。

2.1.3 ACA 法案后美国无保险人群的数量持续下降

由于美国的医疗成本较高，如果个人自身承担医疗成本的话会面临高昂的价格，且无保险人群也面 临就医困难的问题，在美国就医需要出示保险卡，而无保险人群只能在急诊室（Emergency Room） 或者社区医疗中心进行就医。因此，近年民主党政府推行 ACA 美国平价医疗法案的一大目标为降低 美国的无保险覆盖人群。ACA 提高保险覆盖率的手段主要包括以下几项： 第一、通过公共保险项目增加保险对于老年人和低收入残疾人的覆盖。 第二、强调雇主在保险覆盖中的责任：要求大型雇主为员工提供团体险，并支付一定的费用；对于 为员工提供健康保险的小型雇主给予一定的税收优惠。 第三、建立保险交易平台，限制保险公司对于投保人的“歧视”（discrimination）政策，避免有病史的 个人难以购买保险的情况。 在 2010 年后，美国的保险未覆盖人群规模出现了明显下降：根据 Statista 数据在 2010 年至 2023 年 期间美国的保险未覆盖人群规模由 0.49 亿人下降至 0.25 亿人，下降幅度高达 50%。在 2010 至 2015 年期间平价医疗法案要求，美国居民必须拥有保险，否则将面临罚款。但是针对个人的强制性要求 很难具体执行和持续，特朗普政府执政期间企图对平价医疗法案进行削弱，取消了对个人保险覆盖 的强制要求，因此在特朗普政府的执政期间未被保险覆盖的人群规模一度有所回升。

2.2 公共财政支付仍在美国医疗支付体系中起到重要作用

2.2.1 美国人均公共财政医疗水平在全球排名靠前

美国公共财政支出在医疗支出中的占比相比其他发达国家较低，但是由于美国医疗支出的绝对值远 高于其他国家，公共财政的医疗支出水平依然在发达国家中名列前茅。2019 年，根据 OECD 数据美 国的公共财政支出在医疗支出中的占比为 45%，为 OECD 国家中最低，英国、法国、意大利等的财 政支出占比均高于 70%，挪威、瑞典、德国等高福利国家的财政支出占比甚至在 80%以上。但是从 财政医疗支出的绝对值来看，美国的人均公共财政医疗支出依然在发达国家中名列前茅。根据 OECD 数据 2019 年美国的人均公共财政医疗支出为 4982 美金，在 OECD 国家中排名第 4，仅低于挪威、 德国和瑞士。

美国公共财政支持的医疗保险项目中面向大众的主要包括 Medicare 和 Medicaid，其中 Medicare 主 要面向 65 岁以上人群和残疾人，而 Medicaid 主要面向贫困的弱势群体（儿童、孕妇等）。Medicare 和 Medicaid 出现于 1965 年，但是经历了多次变革，尤其是平价医疗法案前后发生了较大变动。

2.2.2 公共财政在美国医疗支付中起到越来越重要的作用

平价医疗法案（ACA）是美国公共健康支付领域最重要的改革之一，但是在 ACA 提出之前美国政府 也曾经多次努力提高全民医疗支付的覆盖问题，联邦政府在医疗支付方面的努力可以追溯到 20 世纪 初，但是出于多种原因改革的效果有限：利益集团之间存在冲突；美国公民不希望政府直接接管医 疗系统；总统和议会之间也难以达成共识。 20 世纪 30 年代中期，美国《社会保障法》实施，提供养老金和失业保险。罗斯福政府中的一些人认 为当时也是向民众提供医疗保险的合适时机，但是提议遭到了美国医学会等群体的反对。 1945 年罗斯福去世后，杜鲁门总统成为第一位积极倡导全民医保的总统，他认为医疗保险是一项基 本权利。三名国会议员提出一项法案，提出为所有美国人提供保险，但是这一法案没有通过委员会 进入众议院两院。虽然当时总统和国会两院均由民主党担任，但该法案仍受到来自南部各州的共和 党人和保守派民主党人联盟的阻挠。 在 20 世纪 60 年代，肯尼迪和约翰逊政府执政期间，美国再次出现对于医保系统的关注，但是并没 有形成全民覆盖的医疗保险方案，而是仅针对于老年人、残疾人、穷人等。1965 年，约翰逊总统签 署了涉及 Medicare 和 Medicaid 的法案，最初的 Medicare 仅包括 Plan A（医院保险）和 Plan B（医 疗保险）。

20 世纪 70 年代初，尼克松政府提出了一项全民医疗保险计划，包括强制雇主福利、保留私人保险公 司和通过公共保险取代 Medicaid 为穷人和其他无法获得保险的人提供医疗补助。但是这项计划受到 当时的左翼反对，他们更希望得到一个单一支付方的体系。 20 世纪 90 年代，克林顿总统执政期间也提出了一项覆盖全体人口的计划。政府对健康联盟（Health Alliance）进行资助，雇主和雇员通过健康联盟进行保险购买，健康联盟进行保费的收取和支付并执 行价格和其他相关的规定。但是克林顿政府在保密和不涉及国会的情况下对提案细节进行完善，存 在战略性失误。同时，一些保险公司和小企业反对，该提案最终于 1994 年被放弃。 2003 年，《医疗保险处方药改进和现代化法案》（MMA）对 Medicare 做出了成立以来最大的改变， 商业保险公司被批准参与 Medicare 中的高级保险方案（Medicare Advanced Plan），这部分被称为 “Medicare Part C”和“MA Plan”。此外，MMA 还扩大了 Medicare 的范围，纳入了覆盖处方药的 Part D，Part D 于 2006 年正式生效。 2010 年，美国平价医疗法案实施，将美国保险覆盖范围覆盖至大部分美国人：第一，给予低收入个 人和家庭购买保险的补贴；第二，要求大多数美国人购买保险，否则将面临处罚；第三，要求员工 人数超过 50 人的公司提供保险或支付罚款；第四，大幅扩大 Medicaid；第五，对商业保险公司进行 监管，要求保险公司为所有人提供并维持健康保险。

美国平价医疗法案对于已存在的公共财政支持的保险项目 Medicare 和 Medicaid 也有一定的影响：对 于 Medicare，ACA 的影响主要在于降低 Part D 部分的自付压力，和增加对于一些预防性护理 （Preventive care）的覆盖；对于 Medicaid，ACA 的一大目标就是提升 Medicaid 的覆盖，但是由于 Medicaid 的执行由各州负责，而各州在执政上往往存在较大的差异，所以具体 Medicaid 的变化在各 州之间存在差异。ACA 允许各州将 Medicaid 覆盖范围扩大到收入高达贫困水平 138%的成年人，扩 张使许多州降低了未保险率，联邦政府承担了扩大覆盖范围的绝大部分成本。同时，随着越来越多 的人获得保险，医院的无偿护理费用有所下降。 美国公共财政支撑的保险项目主要包括：Medicare、Medicaid 和军队相关的项目，前两种面向大众群 体。其中，Medicare 主要面向低收入的 65 岁以上老年人和残疾人，而 Medicaid 主要面向贫困的弱 势群体（儿童、孕妇等）。从人群来看，Medicare 的覆盖人群的需求更加“刚性”，对这部分人群的覆 盖相对容易达成共识。但是 Medicaid 的人群划定相对模糊，而且各州针对低收入者的执政方向也存 在差异，因此 Medicaid 在各州的实施存在差异。 Medicare 和 Medicaid 的支付主力均来自公共财政，收入来源主要为各类公司税、个人所得税、财产 税和一些“pay-roll tax”，一些细分的保险项目也存在自付保费但是负担相对较低。值得注意的是， Medicare 和 Medicaid 虽然是公共财政支撑的保险项目，但是在支付中保险公司依然起到非常重要 的作用。Medicare Part A 和 Part B 直接向医疗服务提供者进行支付，其他公共医疗保险均通过保 险公司和具体的保险项目进行支付。