美国医疗体系“支付”问题研究.pdf

美国医疗体系“支付”问题研究。美国在全球医药产业的发展扮演着重要的角色：美国市场是药企的重要收入来 源，且定价对于创新药相对友好，美国市场对于全球药企及医疗器械企业都非常 重要。在投资方面，美国医疗体系对于医药生物行业具有重要影响。一方面，美 国的医疗体系在支付方面具备一定的前瞻和借鉴意义。另一方面，美国市场对于 中国药企和器械公司来说都是出海非常重要的方向，美国支付体系的变化也会带 来新的市场机会。

支付的总额如何？支付流向了谁？美国的人均医疗支付远高于其他国家，根据 OECD 统计数据，2019 年美国医疗方面的人均支出为 11072 美金，OECD 国家中 排名第一，而 OECD 国家的平均人均医疗支出仅为 4224 美元。从支付分配来看， 美国的药企和医疗服务提供者均从高医疗支出中受益。根据 KFF 数据，美国 2021 年人均院内和门诊的医疗服务支出是其他国家的 2.5 倍左右。在药品方面的人均 支出也高于其他 OECD 国家，2021 年美国人均药品支出为 1448 美金，OECD 排 名第一，为第二名的 1.27 倍。人均药品支出第二名的德国的人均药品支出数额为 1140 美金。

由谁来进行支付？美国的公共财政支付与商业保险在支付体系中均扮演着重要 的角色，虽然美国医疗公共财政支付的占比远低于其他发达国家，但是从公共财 政医疗支出的绝对值来看依然在全球名列前茅。美国公共财政支撑的保险项目主 要面向老年人、残疾人或者贫困人口，资金来源于相关税收和联邦及州的一般收 入。值得注意的是，美国公共财政支撑的保险项目中一部分项目也是通过商业保 险公司的保险方案来执行。美国大部分人口的医疗保险覆盖来自于商业医疗保 险，一方面美国雇主在医疗保险购买方面的责任在不断被鼓励和强化，另一方面 美国平价医疗法案通过建立保险交易平台的方式确保美国人购买保险的权利，避 免出现个人因为过往病史无法购买保险的情况。商业保险的种类较多，而投保人 越来越倾向于选择更加灵活的保险方案，比如 PPO 和 HDHP。

以何种标准进行支付？美国的支付标准相对多样，对于医院、医生服务和处方药 的支付是分开的，而不同的支付方也会采取不同的标准进行支付。Medicare 和 Medicaid 作为由公共财政支撑的保险项目有进行控费的必要性，针对医院服务均 采用 DRG 的付费标准，但是 Medicare 在向医生支付时仍然采用 FFS 的支付方 式，而且支付金额划定的标准相对宽容。商业保险的支付标准相比公共项目更加 灵活多样，不同的保险公司或者保险计划会针对不同的医疗提供方，选择不同的 支付标准进行支付——支付标准是一个在市场中双方商谈的结果。虽然保险公司 作为盈利组织也会进行控费，但是一方面保险公司无法单方面决定支付标准，另 一方面医疗成本也会转嫁到保费上，因此保险公司进行控费的压力远低于公共保 险项目。处方药的支付标准是美国医疗改革的一个重点，美国处方药支付系统中 存在一个“中间人”的角色 PBM。虽然 PBM 的诞生旨在服务于医疗体系，但是随 着 PBM 越来越强势，一定程度上推高了美国的用药成本和保费。通胀削弱法案 通过后，美国政府开始对药品价格进行管理，但是依然只涉及 Medicare 的支付。 IRA 规定，价格涨幅超过通胀的药品需要向政府支付返点，而且政府机构将针对 部分药物进行价格谈判。谈判涉及的药物范围相对有限，为对 Medicare 财务压力 较大且上市时间较长的药品。政府取代了 PBM 在处方药流通中中间人的角色， 但是依然仅限于 Medicare 项目，不涉及商业保险支付的部分。