美国医疗体系支付标准及模式分析

商业保险计划的支付方式更加多样，支付模式的选择和具体 支付的金额由市场关系决定。

1.美国医疗体系支付标准相对多样

美国医疗体系的一大特点在于“多元化”，针对各类医疗提供者（医院、药企、医生）的支付是分离 的，而不同保险计划的支付标准也存在差异。其中，国家控费的范围相对有限，DRG 的付费方式主 要限于 Medicare 和 Medicaid。

常见的支付标准主要包括按诊断分组付费、按服务付费、按人头付费和按每日津贴付费。

1.1DRG 按照诊断分组付费

DRG 最初于 20 世纪 60 年代末在耶鲁大学开发，并于 1982 年开始作为一种患者分类方案使用，是 一种“前瞻性支付”。DRG 将医院治疗的患者类型与医院产生的费用相关联，不是为每项服务付费， 而是根据患者所在的 DRG 设定一个预先确定的金额。 DRG 的分配基于患者的诊断、治疗和其他因素，如年龄、性别和出院状态。每个 DRG 都被分配了 一个相对权重，以反映治疗该组患者所需的平均资源——治疗所需资源越多，相对权重越高，医院 得到的补偿越多。患者住院时间越长，DRG 付费可能越高，因为住院时间长意味着医疗状况复杂。 如果患者需要专用设备和复杂的诊疗程序，其 DRG 付费也会高于只需要简单治疗的患者。此外， DRG 付款还根据医院的工资指数进行调整，劳动力成本较高地区的医院与劳动力成本较低地区的医 院相比获得的薪酬更高。

1.2 FFS：按照服务项目付费 Fee-for-Service

医疗服务的提供者按照提供的每项服务收取费用，服务包括咨询、各类检查和治疗程序。医疗服务 提供者会向支付方列出为患者提供的每项服务，每项服务都有预设的费用，这种模式相对简单。 FFS 的优点在于患者选择医疗服务提供者的灵活性，有利于患者享受到更全面和深入的护理及治疗。 FFS 的缺点在于医疗服务提供者没有协调的动力，会出现服务分散碎片化和服务冗余的情况，而且 FFS 的重点在于治疗疾病，因此对于预防性护理缺乏动力。 FFS 付费模式中，报销率确定的一个方式是基于资源的相对价值量表（RBRVS），支付方在按服务 收费框架内使用 RBRVS 系统来确定医疗服务的支付率。Medicaid 和 Medicare 针对医生的支付标准 都是基于 RBRVS，商业保险很多也采用 RBRVS，但是具体系数会和 Medicare 及 Medicaid 采用的系 数存在差异。 RBRVS 是由美国 Medicare 和 Medicaid 服务中心（CMS）开发，用于确定医生、护士执业人员和其 他医疗保健提供者的支付率。RBRVS 系统旨在通过考虑提供服务所需的资源，提供一种更标准化和 公平的报销方法。

RBRVS 系统根据医生工作、执业费用和医疗事故费用三个关键组成，为每个医疗服务分配一个相对 值，每个关键部分进一步细分为各种因素，比如执行服务所需的时间、精力、技能和资源。之后， RBRVS 系统会将分配给每个服务的相对值乘以换算系数以确定支付额度，公共保险的系数由 CMS 决定，而商业保险的系数一般由保险公司商定。 医生工作：衡量医生提供特定医疗服务所需的时间、精力、技能和强度，考虑了程序的复杂性、所 涉及的决策水平以及所需的体力和脑力等因素。医生工作部分通常是决定服务相对价值的最重要因 素，在总相对值中占到 54%。 执业费用：医疗服务提供者在提供医疗服务时产生的费用，包括租金、设备、用品、非物理人员工 资和其他间接费用。执业费用部分是根据提供特定服务所使用的平均资源计算，以总相对价值的百 分比表示。 医疗事故费用 PLI（Professional liability insurance ）：用于支付医疗服务提供者的职业责任保险费用， 反映了与特定医疗服务相关的风险，并基于历史医疗事故保险数据进行计算。医疗事故费用部分通 常是决定服务相对价值的最小因素，在总相对值中占到 5%。

除了主要关键组成部分，支付标准为了反映全国各地执业成本的不同，也会根据地理位置进行调整。 三个组成部分均涉及一个地理实践成本指数（GPCI），在计算相对值时候各组成部分的相对值需要 乘上该部分的 GPCI。

1.3Per Diem 每日津贴

在每日津贴报销中，医院等机构每天收取固定费率，而不是报销每项服务的费用。每日津贴报销可 能因服务而异（例如，医疗或外科、产科、心理健康和重症监护），也可能是固定的费率。

1.4Capitaion 按人头收费

按人头付费是指：支付方为每个参与保险计划的个人定期向医疗服务提供方付费，无论患者来治疗 多少次或需要多少服务，提供者都可以按患者支付费用。支付金额依具体协议而定，一般来说取决 于保险计划参与者的年龄等特征。 在按人头付费的模式下，医疗服务提供方往往置于财务风险中，因此有动机控制医疗资源的使用。 但是为了避免出现患者无法享受充分服务的情况，保险公司也会基于资源利用率对医生进行财务奖 励。按人头付费方式的最大优点在于避免过度医疗，并且有利于让医生对于预防性治疗更加重视。 按人头付费的缺点主要在于，按人头付费的安排可能会导致提供者选择价格较低的药物或治疗程序。

2. 不同支付方采取不同的支付标准

根据 European Observatory 信息，美国支付模式的选择相对多元，Medicare 和 Medicaid 在住院服务 方面的支付采用 DRG 的方式，对医生支付为按照服务项目支付，但是具体服务项目的支付金额由 RBRVS 和 CMS 中心决定的系数确定。商业保险计划的支付方式更加多样，支付模式的选择和具体 支付的金额由市场关系决定。

根据 European Observatory 《United States Health system review》信息，医疗服务提供者对 Medicare 的支付标准也存在不满，认为支付难以覆盖支出的费用。美国医院协会计算得出，医疗保险只支付 了与治疗计划受益人相关的 90%的费用。Medicare 针对医院服务采用 DRG 的付费方式进行控费， 但是在向医生支付时仍然采用 FFS 的支付方式。

Medicare 的 Part A 和 Part C 一直采用 DRG 捆绑式的付费方式。DRG 根据患者所在诊断相关组预先 确定付款金额，而不是为患者得到的每项服务付款。DRG 基于患者的主要和次要诊断、其他疾病（合 并症）、年龄、性别和必要的医疗程序进行判断，在确保患者得到需要的护理的同时，避免不必要 的费用。案例混合复杂性会与 DRG 结合使用，参考指标包括：疾病严重程度、预后、治疗困难、干 预的必要性和资源密度。医院可以通延长住院时间来获取额外费用，但是在这种情况下医院依然面 临一定的机会成本。

Medicare 给医生支付金额非常充足，国会一直将医生的收入水平保持在远高于公式规定的水平，主 要原因在于避免 Medicare 覆盖的病人难以获取医疗资源的问题。 Medicare Part B 使用 RBRVS 收费表支付医生服务费用。RBRVS 的原则是，医生服务的支付应随提 供这些服务的资源成本而变化，旨在改善和稳定支付系统的同时为医生提供持续改进的途径。 RBRVS 将提供服务的成本分为三类：医生工作、办公费用和专业保险，付款额度通过将服务的总成 本乘以转换系数并调整资源成本的地理差异来计算。 Medicare Part C 通过商业保险来执行，因此保险的模式更加多样化，包括 HMO 和 PPO、私人 FFS 计划或针对特定高需求患者的 HMO。医生的薪酬有两种方式：两级和三级系统。在两级系统中，医 疗保险向管理式医疗机构支付费用，而管理式医疗组织则直接向医生支付费用。三级系统更加常见， 系统中存在医生工作的医疗集团作为中介，医疗保险向管理式医疗公司支付费用，而管理式医疗服 务公司又向医疗集团支付费用，医疗集团以双方商定的方式向医生支付费用。 在 Medicare Part C 中保险支付方与提供者的“距离”较为遥远，影响医生积极性的核心在于 Medicare 基于管理式医疗组织的支付率是否充足。当 HMO 首次开始与医疗保险签订合同时，支付系统的设 计目的是为 Medicare 节省支出，但是实际支付反而超过了 Medicare 按照 FFS 的支付额。ACA 减少 了对 MedicarePart C 的付款，使付款与 Medicare Part B 中的付款持平。

Medicare 为自愿购买的带处方药部分的 Medicare Part C 和 Medicare Part D 计划提供保费补贴，而 Part C 与 Part D 均通过商业保险公司的保险计划执行。商业保险公司根据特定药物的谈判价格向药 店报销费用。在 IRA 通胀削减法案通过前，Medicare 中处方药的支付标准依然由商业保险公司交涉， 政府不具备管控价格的权力。IRA 实施后，美国政府会针对有限品种的药物进行价格谈判。