健康险+健康管理未来融合发展方向是什么？

我认为“健康险+健康 管理”未来融合发展可从以下几点切入。

1.从慢性疾病保险入手，开发“健康险+健康管理”融合产品及服务体系

保险行业中通常将健康人群称作标准体，反之则称 为非标体。当前市场中对于标准体人群的健康险产 品十分丰富，对于非标体人群的产品创新和探索， 成为保险企业服务重点。病程长、病理变化缓慢的 高血压、糖尿病等慢病患者群体大，据世界卫生组 织数据统计，中国每年新增乳腺癌患者约42万人； 甲状腺结节人群超2.5亿人，甲状腺疾病总体患病率 超过50% ；肺结节人群超1亿人，每年新增肺癌患者 约78万人；糖尿病患病人群约1.2亿人，还有约3.5亿 人处于糖尿病前期5。体量庞大的非标体慢病人群对 各类医疗保障和健康管理需求迫切，医疗开支也更 为频繁。商业健康险及健康管理可以由特定的慢病 健康管理及健康险入手，通过覆盖早期筛查与预 防、健康教育、持续治疗与用药管理、远程健康管 理等保障，并通过与医疗机构、医师、健康管理机 构等合作，切入健康管理流程中，充分发挥解决多 层次保障功能，布局“健康险+健康管理”，构建垂 直化的医疗服务体系。

综合各国慢病管理及健康险模式，其特性主要体现 在：第一，管理目标由医护专业人员按照相关标准 进行确认；第二，各个参与慢病管理的机构由专业 人员主导；第三，国家标准或指南作为配套推进， 使管理路径清晰；第四，医疗保险深入慢病管理各 环节与之紧密相关，同时辅以激励措施、绩效管理 等配套政策。

目前，国内健康管理机构大多通过线上形式，以医 生入驻的方式为特定疾病患者提供慢性病管理服 务，包括线上的远程指导和线下的效果评估，缺少 体系化的健康管理与健康险服务体系。也有部分医 院可以开展线下健康管理服务，但均与健康险的融 合程度不够深入，融合策略仍有待进一步研究。以 糖尿病管理为例，某公立医院建立了集线上线下于 一体的管理平台，同时成立了综合管理团队进行诊 治，管理流程如下：预防为主，发现并为血糖异常 患者提供会诊服务；对患者进行健康评估和分析， 为其制定适当的饮食和运动计划；设定个性化管理 目标，应用智能化技术进行监测，当指标超出范围 时，医护人员能收到及时干预的通知；设立设备数 据采集平台，为电子病历和护理系统提供统一数据 服务接口，对收集到的血糖数据进行统计与分析； 全程跟踪血糖管理档案，并实现全院血糖数据的共 享和统一管理；维持线上的远程沟通，由社区医生 跟进并提供与病程相关的全面方案。这样的糖尿病 慢病管理服务已经将健康服务与患者医疗需求进行 了各环节的匹配应用，但未与健康险能够为患者提 供的服务在整个管理过程中进行融合。

保险公司可以通过建立服务网络或者与医院合作深 入参与到客户慢病管理中，提供深度保障服务，积 累健康数据，为创新产品估算风险和定价提供支 撑，同时通过与医院合作探索提供组合优惠产品， 与健康科技公司合作研发健康管理应用程序、可穿 戴设备等，全面追踪和分析患者健康数据，提供个 性化健康建议，提升客户满意度。在形成一定客户 健康数据积累后，发展创新商业化产品，进一步推 动健康险与健康管理融合。

2.构建特殊群体保障与服务体系，例如针对老龄群体的医疗保障、长期护理保障与健康管理服务体系

截至2018年底，我国60岁及以上老年人已达2.49 亿，患有慢性病的老年人约1.5亿，失能、半失能老 年人约4400万，步入老龄化社会后市场长期护理需 求日益增长。在此背景下，国家大力推进长期护理 保险试点工作，并对照护服务形式、内容、待遇制 定标准。参考日本等老龄化国家在健康管理、健康 险方面的实践操作，保险公司可以从长护险入手， 探索特定群体“健康险+健康管理”融合发展模式， 构建“医+养+护”全产业链服务保障体系。

老年健康保障需求调研显示，有近七成被访者希望 获得健康指标检测、疾病知识普及、健康养生咨询 等老年健康管理服务；在医疗保障方面，有85%的 被访者希望获得住院医疗费用保障，超七成人群希 望获得门诊医疗费用保障及住院护理费用保障。整 体而言，老年群体对于医疗保障和健康管理有着特 殊且广泛的需求。随着中国社会老龄化趋势加剧， 老年群体对于健康领域的需求将持续增加。

然而，当前市场中面向老龄群体的健康险产品并不 丰富，这为商业保险企业提供了巨大的机遇与挑 战。考虑到老龄群体的多元化需求，商业保险企业 可尝试定位于特定的老龄细分市场，如中老年、高 龄、有特定慢性疾病的群体等，这类市场尚存较大 的业务增量空间。保险企业可以考虑着手构建完善 的长期护理与综合健康管理能力体系，如健康险产 品与专业的长期护理服务、定制的健康管理方案、 互动健康平台等服务内容相结合，打造面向特定老 龄群体的保险与健康管理服务融合方案。

3.打通企业数据管理分析平台，以数字化赋能“健康险+健康管理”新模式

在健康险与健康管理深度融合的时代，医疗健康数 据管理及数字化转型对于传统保险企业来说至关重 要。一方面，保险公司数据来源多样，涉及不同险 种、产品、服务，从投保到理赔各个业务链环节， 每个环节都会产生不同的结构化、半结构化和非结 构化数据，面对体量庞大的数据，如何汇集、储 存、分析，并应用到用户行为分析、业务执行、经 营决策参考、风险管控等方面，对保险公司来说是 一个挑战。另一方面，许多保险公司当前搭建的数 据平台仅针对独立业务需求，各部门间形成数据孤 岛，缺乏战略宏观层面对数据体系的整体构建，内 部数据无法互联互通，外部数据来源不畅，导致保 险公司无法有效进行产品创新和运营管控工作。

对于保险公司来说，构建企业统筹化、标准化的数 字化管理体系是业务发展与创新的基础。在“健康 险+健康管理”融合发展时代，数据平台体系的搭建 和数字化工具的利用将为业务发展充分赋能。对于 数字化管理平台的搭建，一方面，要考虑到外部数 据承接，保险公司不仅要处理保险业务本身的数 据，还要链接前端健康咨询、体检、促进等健康服 务数据、医疗服务数据及后端康复、护理等服务数 据。因此，需注重和医保局、医疗机构、再保机构 的合作，在外部数据打通方面寻找合力；此外，还 需构建内部数据体系标准，对数据分类、数据管理 模式、数据共享方式、数据对接标准等有明确规 范。另一方面，需对已有数据平台和分析系统进行 链接整合，形成集数据清洗、数据关联和数据挖 掘、融合应用于一体的数字化管理平台，对数据进 行质量监测和评估，以便得到准确分析结果。

通过数字化手段，保险公司可以在定价、精准营 销、风险管理、理赔安全、产品创新、运营优化等 方面获得决策支撑。因此，数字化平台体系的搭 建，数据管理分析能力的提升，将成为保险企业在 未来能够持续、快速、稳健发展的重要因素。

4.推进行业合作形成医疗保险健康生态圈，构筑企业护城河

大型商业健康险公司致力于长期的产业服务，通过 构建“一站式保险+医疗服务体系”实现服务长尾效 应，以支付为杠杆撬动医疗健康产业资源，形成保 险与医疗健康的协同发展和价值流通，最终以一站 式的医疗健康和保险服务生态圈吸引客户，形成规 模效应，提升整体利润。

建立医疗保险大健康生态圈，首先需要保险企业做 好产业协同战略布局，聚焦创新产品落地，与医药 企业、医疗机构、护理机构、健康管理、监管机构 等促成合作，通过从特定疾病、特定人群、特定区 域等细分领域入手，扩大合作范围，强化连接能 力、增强能力的同时加大行业话语权。以保险业务 为原点，逐渐从串并联起前端健康管理、检查预防 到后端的疾病管理、康复护理、健康管理等场景， 逐步扩展行业生态版图，实现全流程医疗保障和健 康管理服务体系构建，强化核心竞争能力，构筑企 业护城河。

目前，国内已有部分企业完成医疗保险健康生态基 本布局，但从行业整体角度来说，仍有部分保险公 司尚未打通覆盖全生命周期的健康险产业链，所提 供的服务相对局限，健康险和健康管理融合程度较 低。对于自身服务网络的构建，过于依赖线上服 务，而对线下服务拓展较少，无法实际触达客户真 实体验及需求。因此，在“健康险+健康管理”融合 发展已成趋势的背景下，保险公司需要继续整合资 源，打通包括预防、保险、治疗、康复、护理等在 内的医疗保险健康产业链，加强健康管理服务供给 能力，推动健康险与健康管理深度融合，打造自身 医疗健康服务网络，并基于年龄、病种、人群等维 度，建立多层次、多元化的医疗保障及医疗服务体 系，全面构筑企业护城河，以应对不断变幻的市场 环境所带来的各类冲击与问题。