惠民保参保率及赔付情况如何？

以下是对惠民保的参保率及赔付情况进行分析。

1. 参保率情况

（1）平均参保率 由于省级项目数量少、且参保率与地市级项目相差较大，因此本次计算平均参保率时仅计算地市级 项目。剔除省级项目后整体来看，2022 年惠民保平均参保率 15.3%，与 2021 年的平均参保率 15.2% 基本持平。

2022 年惠民保参保率的中位数在 5% ～ 10% 区间内，将近一半的惠民保业务参保率 超过 10%。同时，参保率超过 30% 的产品共有 10 个，除珠海和深圳外，其他产品均来自于浙江省。 其中， 浙江丽水的浙丽保，参保率约 90%，为全国最高水平。

（2）省级项目和地市级项目的参保率差异 省级惠民保项目的参保率通常低于地市级项目。 2022 年省级惠民保项目的平均参保率仅为 3%，低于地 市级的 15%。 全省项目在省级政府层面获得的支持力度要弱于地 市层面，由于惠民保“一城一策”的属地化理念和医保 基金市级统筹的现状，使得地市级医保局参与的动力更 大。以 A 省和 B 省的省级惠民保为例，A 省惠民保的宣传单位上虽然写了医保局，但医保局仅是指导单位， 主办单位是省保险行业协会和保险学会。B 省惠民保的上市文件中甚至并未体现省级医保局的支持，仅 在部分地市推广中会有地市医保局参与站台。

但值得关注的是，黑龙江、福建、贵州等省级惠民保产品在 2022 年下半年陆续上市，省级项目增 多是 2022 年惠民保市场的一个显著特征。2022 年省级模式的增加，主要有两个原因。一是因为近两 年国务院多次提出加快推进医保基金的省级统筹， 惠民保的省级指导也开始落地；二是因为省级惠民保是比较有效率的一种方式，从商业主体投入来讲只需和省医保局进行接洽，而销售对象是基数较大的全 省人口，即使是 5% 甚至更低的转化率，也可获得两三百万的参保人数。但同时，省级惠民保的问题也 需要关注：首先是省版惠民保的推动力度通常弱于地市版，因此参保率会显著低于地市版；其次是省版 惠民保无法兼顾不同地区在医保政策上的差异，例如某些省份一部分城市实行了 DRG 而另外一部分城 市没有实行，其对产品赔付的影响是显著不同的；最后是省版惠民保产品也会叠加地市版惠民保产品在 同一个城市上市，造成客户分流。

（3）不同经济发展水平的参保率差异 平均参保率随城市级别的降低而降低。其中一线城市平均参保率较高主要是由于深圳，其惠民保产 品定位是“类大病医保”产品，且实行了政府代扣缴费的方式，因此参保率一直维持在极高的水平（超 过 60%），去掉其之后一线城市的平均参保率为 17%，仍然高于其他城市线。

（4）大中型地市级惠民保续保情况 考虑到近两年上市的惠民保产品数量较多，为避免研究对象过于分散，此处研究我们聚焦大中型地 市级惠民保产品。在 2022 年销量不低于 60 万件的大中型地市级惠民保项目中，共筛选得到 27 款续保 产品。 整体来看，2022 年大中型地市级惠民保项目参保率总体稳定，有小幅提高。2022 年这些项目的平 均参保率为 25%， 相比 2021 年提高了 1 个百分点。在这 27 个项目中，除了浙江温州的益 康保参保率有明显变化（提升）， 其余项目均小幅度波动。温州益 康保参保率由 2021 年的 20% 提升至 2022 年的 36%，主要 是因为其在 2022 年大幅下调 了保费水平，从 180 元下调至100 元，提升了民众参保意愿。

同时需要警惕的是，根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数续年稳定，但每年仍有 20%- 30% 的人群退出，这需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群，直接导致了 2022 年多地延 长了投保期。一旦政府机构或共保体失去热情和动力，或者当地城市不再有新客户给惠民保贡献参保率， 惠民保存续危机将会到来。惠民保业务通常参保效率逐年降低（参保效率指相同参保时间内的参保人数）， 主要是因为惠民保刚推出的时候民众的新鲜感较高，在对于惠民保产品没有深入了解的情况下愿意尝试 购买，但经过一到两年后发现，并非任意一个门诊或者住院均可得到赔付，民众的预期没有得到满足就 决定退出了。对于惠民保业务而言，由于其定位是解决灾难性医疗风险，绝大多数参保人为发生医疗巨 灾风险的少数人进行融资，导致其获赔率通常低于 5%，即使多地通过降低免赔额来提升获赔率，提升 的量级也非常有限，较低的获赔率必定会导致没有获赔的大多数人缺乏感知，进而不再续保。我们认为 参保效率逐年降低的风险没法彻底解决，只能通过系统化的续保管理动作而部分缓解。 惠民保的续保工作是一项体系化的工作，至少包括三方面的内容。第一，续保管理其实在上一年的 保险期间内就已经开始了，共保体需要对客户做细致的运营工作。比如，通过对于赔付案例的宣传来教 育客户；通过一些高频的健康管理服务来增强大部分未得到赔付客户对于产品的感知。第二，在续保的 推广期，医保局应该协同其他政府部门做不亚于首年支持力度的推广，比如继续开发个账，鼓励企业通 过团体保险购买惠民保等；此外共保体应该选择最有效率的商业宣传推广手段进行推广。第三，产品运 营也对于续保率至关重要，比如通过产品分级或者续保激励的方式留存客户。

惠民保产品分级是指同一个惠民保项目提供多个不同保障丰富度和价格水平的计划供消费者选择， 产品分级的设计方向主要包括扩展医保外保障责任和加强对既往症人群的保障。举例来看，广东多地的 升级都开发了两款产品，比如茂名、揭阳、河源、云浮，升级后都包括 59 元不含自费的版本和 99 元 包含医保内和医保外责任保障的版本。再如重庆渝快保，升级版在 69 元的计划以外另开发了一款 169 元的计划，相对老产品 10% 的既往症赔付比例，169 元版对于既往症的赔付比例达到 30%，同时也提 高了非既往症赔付比例。产品分级的背后反映了两个重要逻辑：第一，随着政府对于惠民保业务参与程 度的加强，惠民保产品向公共属性过渡，且和基本医疗保险的衔接更加紧密；第二，产品分级表面上是 产品形态设计，但本质上是客户运营手段，在续保时为了留住购买老形态产品的客户，在保留老形态的同时，增加新形态，给予不同客户不同选择。 续保激励则体现在客户续保时的各种优待措施。由于大多数惠民保赔付率未击穿，因此，2022 年 续保项目中将近 70% 的项目对于续保提供了优待以维持参保率，优待措施包括既往症判定、提高赔付 比例、降低免赔额及其他措施，其余 30% 项目未提及优待措施。优待措施主要分为两类：第一类是上 一保单年度内的理赔不作为既往症的判断依据，有 8 个城市在既往症认定方面为续保客户提供了此类优 待；第二类是提高赔付比例或降低免赔额，多地（广东 6 市、浙江 2 市、江苏 3 市、山东青岛、四川 3 市）对于续保客户予以更高赔付比例或降低免赔额，赔付比例的提高区间大概在 5-15 个百分点，而免 赔额则降低约 1000-3000 元。

2. 赔付情况

（1）赔付情况和赔付结构 根据已经公开发布的惠民保赔付率数据（主要分布在浙江和山东等省份），各项目的赔付率存在差异， 且赔付结构也不尽相同。赔付率存在一定差异，多个有赔付率要求的项目，其 2021 年赔付率满足要求； 绝大多数项目的赔付率不超过 100%，也有个别项目赔付率高达 170%，主要因为其医保内责任和医保 外责任共用免赔额的形态设计导致的定价不足。需要注意的是，下图中的赔付率数据为可收集到的部分 项目赔付率，考虑到通常是赔付率较高的项目更有意愿公布相关情况，因此我们认为这些样本无法充分 代表市场的普遍水平。

赔付率可以拆解为获赔率和人均赔款两部分来看。以浙江省各个惠民保项目为例，获赔率在 1%-4% 之间，人均赔款在 3000 元 -9000 元之间，而且获赔率与人均赔款之间呈现反比关系，获赔率越高， 人均赔款越低。温州的获赔率最高为 4%，是杭州的 3 倍多，但温州的人均赔款为 4143 元，不到杭州 的 50%。

从理赔的病种分布来看，不同项目之间也存在差异。根据 2022 年 7 月底发布的理赔快报，沪惠保 2021 版赔付金额前三的疾病诊断依次是腰椎间盘突出（3.48%）、支气管或肺恶性肿瘤（3.08%）、 腰椎椎管狭窄（2.29%）。腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄排位高主要是由于其较高的可择期性和使用较 多的自费耗材有关，再加上沪惠保仅保障自费的产品结构设计，以及上海地区自费占比较高的费用结构，

均增强了腰椎间盘突出在理赔中的占比，因此沪惠保的理赔原因分布具有特殊性。另一大中型惠民保产品，其理赔分布更具有普适性（如下图）。其中癌症是首要原因，癌症中排名第一位的是肺癌，在癌症 中占比 28%，在整个疾病谱中占比 15%。

从理赔的责任结构来看，特药责任的理赔金额通 常占到总理赔金额的 3%-10%。由于特药责任通常 聚焦于院外 DTP 药房的购药保障，说明院外药成为 各地癌症患者购买特药的一种重要途径。

从理赔的年龄结构来看，虽然各项目之间存在一 定差异，但理赔大都集中在高龄段，中青年人和老年 人之间实现了代际补贴。以已公布的项目为例，A 市 惠民保理赔成本中，50 岁以上的理赔额占总理赔的 73%，B 市占 78%。

从理赔的人群结构来看，各项目都体现出了健康体和既往症人群之间的成本共担。但既往症人群的 赔付金额占比存在一定差异，这与其既往症人群参保占比有直接关系，既往症人群参保占比越高，赔付 占比越高。而既往症人群参保占比则与既往症的判定方式有关，不同既往症认定方式已在上文中做了阐 述，故此处不做扩展。

（2）影响理赔的原因 惠民保因其极强的地域属性，理赔因素较一般商业医疗险更为复杂。特药责任是惠民保中一个较为 独立的责任，其保障范围大都属于院外及自费的范畴，各地惠民保的特药责任特征都较为统一，具有较 高的可比性和可解释性 , 各地惠民保的总体理赔差异在特药理赔中就可见一斑。因此，我们以特药责任 为例，总结了影响其理赔的原因： 其一，是产品内部原因，包括产品本身的形态设置对理赔的影响。 ①药品目录 不同药品清单的选择，对于理赔金额的差异具有决定性的作用。药品的配置、适应症的影响，都会 带来理赔趋势、理赔金额的不同。 如可瑞达这个广谱抗癌药，在各地的理赔占比都居于第一，在衢州惠衢保中甚至占据了 50%以上的理赔金额，但重庆渝快保中不包含可瑞达。此外，罕见病药品法布赞，占据了上海沪惠保 15% 的理 赔金额，但在其他城市中（如下图展示的 C 市及 D 市）并不包含罕见病药品的保障，因此 C 市、D 市 两地的特药支出相对较低。

②产品待遇 特药责任中免赔额、赔付比例、院内 / 院外保障差异等的设置对此责任的成本有较大影响。一般来说， 免赔额越低、赔付比例越高，特药责任的成本越高。 若产品同时包含特药的院内和院外保障，成本比仅 包含院外保障的要高。 同时，产品待遇的设置对于患者投保、理赔的 意愿以及用药选择都有影响。惠民保特药理赔，特 别是带病体的理赔，有赖于医生以及药品代表的引 导和推广，对于部分年度花费在惠民保免赔额水平 的特药，医生及对应的药代可能就不倾向于推荐患 者使用，或者会帮助患者找惠民保之外的支付手段。 其二，是产品外部原因，包括了疫情、医保医 疗环境对于惠民保特药理赔的影响。

①疫情 2021-2022 年期间，严峻复杂的疫情态势对于患者在就医、用药等环节都会产生较大的影响，我 们可以看到某些城市随着疫情的变化，理赔节奏会发生明显降低，从而影响当年度特药的理赔，但同时 也会造成部分的理赔延长至疫情结束后，造成下一年度的赔款积累。 下图是某地惠民保特药责任理赔出险金额分布以及理赔申请时间分布，在该地受疫情影响最为严重 的 2 个月，领药量和理赔申请量都相应较低。②医疗环境 医疗环境管控尺度的不同，也会直接影响成本的变化。比如，当地医生对于新药的接受和使用程度、 医院处方系统对于院外特药的开具难度等直接影响特药的使用率，进而影响特药的成本。而相应的这种 医疗环境也会随着市场的变化而变化，很多产品处于续保周期，医生对于保障责任更加熟悉，再加上医 院处方政策的调整，会造成特药成本的快速上涨。 人口体量、参保人数相当的两个城市，因为受更严格的医保管理政策影响，A 城市的医生在特药的 开药习惯上相对于 B 城市会更保守，所使用的药品多以医保内用药为主。

作为基本医保的补充保障，医保政策的变化直接影响特药保障的成本，二者可以说是“此消彼长” 的关系，如果有更多的替代药品进入医保目录，患者更倾向于直接在院内通过基本医保进行结算报销而 使用医保内的药品，对于特药责任本身的赔付，会产生较大的降低作用。 此外，医保外的用药也会收到医保政策变化的影响，如爱博新（乳腺癌常用特药）在 2022 年后的 用药量在各地惠民保中出现普遍下滑，主要是因为唯择、艾瑞康等乳腺癌竞品进入医保，医 保的大量使用降低了医生和患者对于爱博新的需求。