惠民保可持续发展面临哪些挑战？

惠民保在多层次医疗保障体系中的定位是社会基本医疗保险和商业健康险中的衔接和过渡，这种衔 接、过渡的角色比纯粹的社会保险或者商业保险更具复杂性：

1.惠民保是否一定要限制利润率或最低赔付率

在国务院对于普惠金融的定义中，突出强调的是普惠金融的商业可持续原则。中国人民银行研究局 在曾经人民日报上发文论述普惠金融的商业可持续性：“发展普惠金融，要处理好政府与市场的关系。 市场经济制度下，微观主体自主经营、自负盈亏，政府不参与、不影响企业的经营行为。金融组织机构 的下沉和新型准金融组织的发展仍然是企业的自主行为，不能被政府行为取代，不能用行政命令干预， 这样才能够保证普惠金融长期发展的可持续性。”从上述观点中，我们没有找到普惠金融必须被限制盈 利水平的依据，反而是鼓励用商业机制保证可持续发展。

对于惠民保而言，政府机构通常是通过对其最低赔付率的限制来实现对于商业保险公司利润率的管 控。设置最低赔付率的地区，通常会将最低赔付率设置在 85%-90% 这个水平，留给保险公司的费用 和利润率是 10%-15%。保险公司要通过 10%-15% 的费用率实现三类成本的覆盖：销售成本、运营成 本和超赔风险成本。从销售成本上看：如前文所述，为了实现惠民保的可及公平性，惠民保的运作原理 是代际和人群的转移支付，这就要求政府部门要在参保人群的覆盖率上给予支持，但实际的情况是高参 保率的惠民保项目离不开保司自身私域流量和销售能力的贡献（下图是几个大型惠民保项目参保人群来 源于公域流量和私域流量的占比），而私域流量需要保险公司支付给渠道和销售人员较高的销售费用才 能被有效地转化。从运营成本上看，惠民保需要一个统一的承保管理平台和理赔管理平台，而这些系统 的搭建和维护均需要保司支付一定成本；此外，保司自身固定成本分摊（和惠民保经办无直接关系，用 于维持分公司运营）也是一笔需要承担的成本。从超额风险成本上看，政府只约定了最低赔付率，如果 保司实际赔付超过了盈亏平衡线，所有的亏损需要自行负担，因此商业保险公司通常是通过风险转移机 制（如再保险）转嫁超额风险。上述三个成本支付后，10%-15% 的费用率所带来的利润空间通常不足 3%。 在较低的盈利水平下，惠民保会进入到一种“保本微利”的均衡状态，这种状态和如今的商业保险 公司经办大病医保业务相似，保险公司丧失商业动力，只扮演代办角色。

2.惠民保的责任调整是否合理

在惠民保的经办初期，由于医保数据不能提供或者数据颗粒度不够，导致保险公司无法做出准确的 定价和责任设计，使得产品赔付率低于政府预期，因此有些地区会在保险期间内通过责任调整的方式将 赔付率“冲高”到特定水平。而在传统的商业保险领域，无论是个人保险还是团体保险，保险公司必须 按照向银保监会所备案或审批的条款进行承保，并且一旦承保，由于保险合同“保障性”和“附和性” 的特征，保司通常不对条款的保障内容进行变化和调整。 我们认为惠民保的期中责任调整会带来以下几个方面的问题：第一，难以保证公平性，调责后的追 赔并不能覆盖到所有应获赔人群，最终导致有些人因为不知情或其他流程问题没有获得赔付；调整责任 的受益主体仍然是患病人群，而健康体没有享受到调整责任的福利。第二，医疗险本身就具备赔付率逐 年上涨的客观规律，在经办初期为了提高赔付而调整责任，两三年后赔付率上涨，为了避免亏损，要么 提高价格，要么将责任变差。第三，频繁的责任调整会让民众认为保险条款不再具有严肃性和保证性， 保险条款既可能扩大理赔，也有可能缩小理赔，最终打击保险行业的契约精神；某些城市对于追赔甚至 采取黑箱操作（不公布责任调整细则）的模式，更加影响惠民保公信力。第四，责任调整会带来额外的 系统改造、客服等成本，使得保险公司的盈利水平更加被削减。

3.核保、理赔权利的让渡是否有公平对价

在很多惠民保项目中，保险公司丧失了核保和理赔的权力，但同时没有得到同等的对价。惠民保为 了实现公平的可及性，取消了年龄和健康程度的承保约束，这使得其运作原理从风险同质原则转变为代 际和人群转移支付原则。代际转移支付原则通常是在团体保险中能够被实现，传统的团体保险最多出现 在企业团体福利计划中，由于企业团体的员工是已知的，在全员参保的情况下保险公司可以确保风险可 控。而惠民保虽然具备一定团险的特征，但其销售和推广却很大依赖于个险的方式：民众可以选择参保 或者不参保。因此惠民保放弃核保手段的对价是需要政府部门在参保率、参保人群结构上予以支持，但 现实情况是不同地区政府机构对于惠民保参保的支持力度和支持方式不同，很多地区的支持动作流于表面，没有形成对于商业保险公司的有效助力。在理赔端，为了解决民众理赔跑腿难的问题，很多城市开 通了惠民保的理赔一站式结算，有些一站式结算流程剥夺了保险公司核赔的权力，自动按照内嵌的理赔 规则进行理赔金额理算，医保局定期给保险公司发送理赔账单大数，保险公司按照大数进行理赔款结算 和入账，而对于谁出险、什么原因出险、具体医疗项目均拿不到数据，更做不了理赔判断，这就使得有 很多不合理的、不符合条款约定的医疗项目被惠民保赔付出去，我们在一些惠民保项目中甚至看到了特 需医疗、孕产的赔付项目。

4.权限是否应该超越总公司的管理制度

共保体多见于巨灾风险领域，用于承保那些风险发生频次极低（如大地震、核灾难），但风险损失 极大的风险，共保体可以针对巨灾风险进行风险分散。惠民保业务承保的风险特性和巨灾风险有一定差 异，共保体带给惠民保的价值更多在于销售能力（尤其是私域流量）的聚合。共保体为了统一行动，通 常会制定共保体章程，共保体章程如果和总公司的内控制度和流程有不一致的地方，实务中为了配合惠 民保项目，往往以共保体章程为准。这使得保险公司的内控风险管理机制被“架空”，保险公司面临较 大的操作风险。例如，某些共保体遴选第三方服务商，在总公司禁止的情况下，依然在共保体章程的授 意下要求第三方服务商承接一定的保险风险，这明显超越了第三方服务商的牌照范畴。