惠民保概念界定、出现背景、外在特征及内在原理是什么？

惠民保，又称城市定制型商业医疗保险，自 2020 年井喷式出现，经过三年多的发展，已经成为一 种相对稳定的业态和模式。

1. 惠民保的界定

惠民保是一个行业内约定俗成的概念，它没有清晰的标准和边界。2021 年，银保监会发布了《关 于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，首次提出城市定制型商业医疗保险这个概念， 用来描述行业惯用的“惠民保”。随着惠民保险的发展，惠民保的概念被扩大化，不仅包括城市定制型 商业医疗保险，还包括一些“省版惠民保”甚至“全国版惠民保”；或者特定人群定制型产品，如惠军保、 新市民保等也被纳入惠民保的范畴。

下文将从分类的角度将概念相似的几类产品进行归类和区分，以更 好地界定本文的研究范围。 在金融产品这个大类目下，惠民保属于普惠金融的范畴。《国务院关于印发推进普惠金融发展规划 （2016—2020 年）的通知》（国发〔2015〕74 号）提到，“普惠金融是指立足机会平等要求和商业 可持续原则，以可负担的成本为有金融服务需求的社会各阶层和群体提供适当、有效的金融服务”。普惠金融的定义有三个关键要素：第一点强调较高的可及性和较低的获取门槛，产品面向社会各阶层和群 体，且人人机会平等；第二点强调成本可负担和适当有效的金融服务内容之间的对价，满足客户最基本 的金融需求；第三点强调商业可持续原则，普惠金融一定是商业性质的金融活动，以商业利益导向，实 现可持续发展。

在保险产品中，惠民保属于普惠保险的范畴。按照银保监会发布的《关于推进普惠保险高质量发展 的指导意见 （征求意见稿）》，“普惠保险包括普惠性质的保险和专属普惠保险两种保障形式。其中普 惠性质的保险是面向广大人民群众和小微企业提供的公平可得、保费较低、保障适度的保险产品和服务。 专属普惠保险主要指针对社会保险保障不足、商业保险覆盖空白领域，面向特定人群或特定风险群体开 发的普惠保险产品和服务”。这个分类将城市定制型商业医疗保险和人群定制型产品进行了大类上的明 确区分：前者属于“普惠性质的保险”，后者属于“专属普惠保险”。

在“普惠性质的保险”项下，《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见 （征求意见稿）》用列举 法的方式明确了其范围：主要包括大病保险、长期护理保险、城市定制医疗保险、税优健康保险、专属 商业养老保险、农业保险、出口信用保险等，以及保费或保额相对较低的意外伤害保险、健康保险、人 寿保险、财产保险等保险产品和服务。其中的城市定制医疗保险，银保监会在《关于规范保险公司城市 定制型商业医疗保险业务的通知》的答记者问中提及了它的定义：由地方政府及相关部门指导、保险公 司商业运作、与基本医保衔接。按照这个定义，城市惠民保和省级惠民保均可纳入城市定制型商业医疗 保险的范畴，但全国版惠民保通常是一些互联网平台为了“蹭热度”而借势推出的商业医疗保险，缺乏 地方政府及相关部门的指导，因此不能被纳入城市定制型商业医疗保险的范畴，只能纳入“保费或保额 相对较低的健康保险”这个分类。 本文将城市定制型商业医疗保险作为研究主体，并用“惠民保”这个行业惯用的名词来指代。

2. 惠民保的出现背景：三方需求的统一

城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）作为近年来的热门产品，已成为了健康险市场的 新的增长点。它的出现和繁荣是多方博弈并达到平衡的结果，它满足了各个参与方的不同需求。

（1）政府的需求 政府一直在探索完善医疗保障体系、提升人民群众的医疗保障水平。2020 年，国务院发布《关于 深化医疗保障制度改革的意见》，指出“要加强建设多层次医疗保障体系，到 2030 年，全面建成以 基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发 展的医疗保障制度体系”，同时提到“促进各类医疗保障互补衔接”。在此背景下，惠民保作为一种 肩负“衔接基本医保和商业健康保险，助力多层次医疗保障体系建设”重要使命的定制型商业医疗保 险而诞生。

（2）保司的需求 第一，对于商业保险公司来说，重疾险、百万医疗险等险种的客户群体多为中高收入人群，且基本都是健康体，随着行业快速发展和客户的快速积累，这部分人群已被充分发掘。保险公司要想进一步扩大业务边界，就需要探索更多保障人群，包括下沉市场人群、低收入人群、老年人、次标体和带病体等。 第二，惠民保是一种健康险新兴业态，一些保司可以借助惠民保实现健康险客户的快速积累，实现弯道 超车。第三，作为和基本医疗保险衔接的险种，惠民保可以实现保险公司和医保、医疗、医药的对话和 融合，会让保险公司加深对于医疗险经营的理解，为保险公司开创新的业务模式和盈利模式。

（3）客户的需求 由于基本医疗保险的定位是“保基本”，其保障的深度和厚度都是有边界的，随着经济水平的发展， “保基本”与民众对更高水平医疗服务需求之间的不平衡，催生了对商业医疗保险的需求。而传统的商 业医疗保险，大多以健康人群和中青年人群为销售对象，且保费水平较高。因此需要一种区别于传统商 业医疗险的新业态，可以让有保障需求的民众“无门槛”、“低负担”地享受商业医疗险的更高水平保障。

3. 惠民保的外在特征

由于惠民保是一种商业健康险的新兴模式，目前业内尚无标准的定义。对于惠民保的清晰界定，有 助于我们挖掘其业务本质。下文将从惠民保的特征，去试图描绘惠民保的业务边界。我们认为，惠民保 产品具有以下特征： （1）产品可及的公平性 普惠金融的首要原则是公平原则。惠民保为了体现公平原则，有两个区别于其他商业保险的特征： 第一是带病体和老年人可保，体现的是获取门槛的公平性，无论年龄和身体状况，皆可投保惠民保产品； 第二是价格均衡，体现的是付出代价的公平性，所有人都交纳相等的保费。 （2）价格可负担，聚焦大额医疗费用的保障 惠民保的价格通常在百元左右，不会对于大众客户形成价格上的负担。较低的价格和基本的保障水 平形成一个对价，因此惠民保解决的是民众基本的保障需求：家庭大额的医疗支出风险。从产品设计角度， 惠民保通过设置较高的免赔额和较高的保额，使得其风险实质是一种“低频高损”的特征。

（3）政府参与 惠民保模式的运转依赖于有足够多的健康体和年轻人投保，为带病体和老年人“融资”。因此，惠 民保的公平属性的实现离不开政府的深度支持，推动人群广泛参保。按照不同的政府参与程度，可将惠 民保分为纯商业、政府支持（仅站台背书）、政府指导（深度参与）和政府主导四类。在政府支持模式 下，政府仅给予简单的背书，而在推动上无实质性支持，也不会给予规范，商业化属性较强；在政府指 导模式下，更强调“规范”和“支持”的一致性，政府会给予实质性推广支持，但同时会通过口头或书 面的规范来体现惠民保的公共属性；政府主导模式可以理解为“类大病医保”模式。上述四类模式中， 2020 年时，以纯商业模式或政府支持模式为主，后逐渐过渡到 2022 年时以政府指导模式为主，而 由政府完全主导方案责任设计并默认代扣代缴保费的“政府主导”模式，仍然以深圳、丽水这样的个 例存在。

（4）区域定制化 惠民保的区域定制化体现在三个方面。第一，由于各地区的基本医疗保险的目录范围和待遇水平各 不相同，因此惠民保产品要想和医保形成紧密的衔接和补充，则应该是按区域定制的。第二，惠民保的“普 惠”最直接的体现是其普遍能够接受的价格水平，不同经济发展水平的地区对于“普惠”的价格水平的 认定也是不同的，这就会导致出现不同地区差异化的产品责任设计。第三，惠民保的推广必须依赖于省 市级医保局及政府部门的支持，而地方政府对于如何让惠民保实现一些“公共诉求”上也有个性化的思路。 例如，某些城市通过惠民保实现对于罕见病群体的保障，或者实现对于本地医疗企业的扶持等。 需要说明的是，随着医保省级统筹的政策推进，省级惠民保也成为 2022 年惠民保市场的一大趋势。 在此背景下，我们认为全省定制型补充医疗保险和城市定制型补充医疗保险均可纳入惠民保的范畴。 （5）与基本医保的衔接和补充 在多层次医疗保障体系中，传统商业医疗险是基本医疗保险的补充，而惠民保的定位是介于基本医 疗保险和传统商业医疗保险的中间带。它既有与基本医疗保险的衔接，又有对于基本医疗保险的补充。“衔 接”体现为惠民保对于医保目录内的自付部分进行保障；“补充”体现为惠民保对于医保目录外的自费 部分进行保障。

4. 惠民保的内在原理

惠民保贯彻了普惠金融的公平性原则，即所有人群皆可参保且保费水平均一。这种设计使得惠民保 在其内在运行原理上和其他商业保险有了明显差异。一般的商业保险坚持风险同质原则，首先通过核保 手段识别出风险水平在一定范围内的人群进行承保，然后根据这些人群不同的风险水平设置不同的风险 保费水平（例如不同年龄和不同性别匹配不同的费率），这背后体现的基本原则是“精算公平”。而惠 民保体现的公平性则是“社会公平”，在该原则下，保费水平不和风险水平挂钩，或是人人相等，亦或 是和收入水平相关。基于此，惠民保运作的原理就从风险同质原则转变为代际补贴（或称为代际转移支付） 原则，例如年轻人群补贴老年人群，健康人群补贴带病人群。这种运作原理和社会保险中现收现付制原 理类似。 因为惠民保在内在原理上和传统商业保险不同，它面临的可持续运营的风险也不同。惠民保的核心 风险是人群结构的偏差，由于惠民保采用的并非社会保险一样强制参保的机制，一旦实际参保人群的结 构和预期不一致，比如高年龄人群或者带病体人群占比较高，则项目面临亏损风险。因此惠民保公平性 原则的实现需要政府机构在提升参保率、优化参保结构上有政策支持和手段支持，比如通过个人账户的 开放降低民众的支付压力。 性的重要成果。