惠民保产品定位、起源及发展原因分析

作为基本医保有效补充，2020 年以来快速发展。

1. 定位：具有普惠属性的保险产品，为基本医疗制度提供有效补充

惠民保是一种由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔 接的地方定制型补充医疗保险。2020 年 3 月，《中共中央国务院关于深化医疗保障 制度改革的意见》发布，要求到 2030 年全面建立以基本医疗保险为主体，医疗救 助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次 医疗保障制度体系。我们认为，在这一体系中，惠民保属于补充层中补充医疗保险 的一部分，是介乎于基本医疗保险与商业健康保险等中间的衔接部分。

惠民保的突出属性在于普惠性和高性价比，具备低门槛、低保费和高保障的特 点： 1）低门槛：对投保年龄、职业及健康状况基本无要求。相比于普通商业保 险，惠民保的投保条件相当宽松，通常除了要求为当地医保参保人群外，在投保年 龄、职业和健康状况方面都无过多约束。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布的《“惠民保”发展模式研究》，截至 2021 年中全国已上线的 153 款惠民保产品 中，86.3%的产品无年龄限制，而设置年龄限制的产品大部分要求也较为宽泛，如 最大投保年龄设置为 80 岁等；超过 90%的产品无等待期，且允许带病投保。 2）低保费：以均一费率为主，大部分产品定价在百元以内。各地惠民保产品 一般根据各地具体政策和产品责任自行厘定费率，但主流的定价方式是对全年龄段 采取均一费率。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模 式研究》，约有 78%的产品采用均一费率，该类产品平均保费仅约 77 元，大部分 产品定价区间在 41-80 元，仅 11%的产品定价超过百元。 3）高保障：保额通常在 100-300 万，可保障特药责任。惠民保的保额通常可 以达到 100-300 万元，已经接近部分百万医疗产品的保额水平，同时惠民保在常规 住院和门特医疗责任之外，多数产品还提供了特药费用保障。根据中国卫生信息与 健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》，有近 78%的惠民保产品提 供特药保障，涵盖药品超过 160 种

险企联合政府及第三方平台共同运营惠民保是当前主要商业模式。相比基本医 保和商业保险，惠民保的参与主体是以政府、险企和第三方运营平台组成的“铁三 角”，更加多元化。三方合作的具体动因在于：1）地方医保局为响应国家政策和提 升民生医疗环境，负有监督、指导和协助保险公司及第三方平台公司设计产品、宣 传推广产品和产品运营等责任。2）健康险市场竞争日趋激烈，保险公司需要另辟 蹊径拓展健康险市场，通过执行自身承保理赔职能，发挥服务网点和渠道资源优 势，实现获取区域性医疗数据和参保人群二次开发的机会。3）第三方运营平台则 扮演着连接医疗资源的关键作用，将片段化的医疗服务和割裂的医保数据有效转化 并赋能到惠民保产品和服务中，并成为把控外部供应商质量和时效的抓手。

2.历程：起源于 2015 年的深圳，2020 年拓展至全国多地

惠民保于 2015 年由深圳发端，2019 年开始走出深圳。2015 年，深圳市率先推 出“重特大疾病补充医疗保险”，采取了“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴 费”模式，成为惠民保类产品的雏形。由于医保个人账户划扣、价格低廉等优势，当 年参保人数达到 264 万。根据慧保天下和上海保险公众号数据，得益于深圳市政府 和医保局等部门的大力推动，2019 年参保人数达到 750 万人，覆盖全市基本医疗保 险参保人总数的 50.4%，2020 年参保人数提升至 852 万人。2019 年，江苏南京以及 广东珠海、广东广州、海南 4 地先后上线惠民保产品，惠民保开始走出深圳。

2020 年 6 月以来，惠民保产品开始迎来井喷式发展，在高峰期的 9 月几乎平 均每天有一款新产品上线。根据复旦大学数据，截至 2020 年底，全国已有 23 个省 82 个地区上线了惠民保产品，累计参保人数超过 4000 万。2021 年 6 月，银保监会 发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，鼓励保险行业积 极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障 方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，自 此惠民保产品开始进入了规范化发展的新阶段。 至 2021 年，惠民保产品已经成为了国内诸多省份及城市广泛开展的重要项 目。根据中再寿险与镁信健康联合发布的《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》， 2021 年上市的惠民保项目为 117 个，同比增长 31.5%，同时项目有效率也同比提升 17 个百分点至 80%。而参保率方面，无论是以上市年份还是生效年份计算，2020 年以来惠民保整体参保率均呈提升趋势。根据中国保险行业协会数据，截至 2021 年末，惠民保覆盖全国 28 省，共有 1.4 亿人次参保，保费约 140 亿元

在监管政策鼓励下，惠民保具备长期发展潜力。根据慧保天下微信公众号，12 月 9 日银保监会下发了《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》（征求意见 稿），为国内普惠保险发展指明方向： 1）明确了普惠保险的定义：普惠保险包括普惠性质的保险和专属普惠保险两 种保障形式，其中①普惠性质的保险是面向广大人民群众和小微企业提供的公平可 得、保费较低、保障适度的保险产品和服务，主要包括大病保险、长期护理保险、 城市定制医疗保险、税优健康保险、专属商业养老保险、农业保险、出口信用保险 等，以及保费或保额相对较低的意外伤害保险、健康保险、人寿保险、财产保险等 保险产品和服务。②专属普惠保险主要指针对社会保险保障不足、商业保险覆盖空 白领域，面向特定人群或特定风险群体开发的普惠保险产品和服务。 2）提出了到 2025 年的发展目标：普惠保险高质量发展体系更加完备，保障范 围和覆盖面不断扩大，产品体系更加丰富，人均保障水平持续提升，服务的便捷性 和满意度有效改善。 3）为普惠保险发展设定了三大基本原则：坚持普及服务和普遍实惠相结合、 坚持市场机制和政策支持相结合、坚持创新发展和防范风险相结合。 4）发挥各类保险公司主体作用：要求各保险公司主动承担保障民生、服务社 会的责任使命，立足自身经营特点和优势，积极参与普惠保险发展。这其中，国有 保险公司应当发挥主力军作用。 5）要求普惠保险代理费率低于同类产品：明确代理普惠保险业务的保险中介 机构须具备触达服务对象的能力，确保服务的可及性和便利性；支持保险公司探索 委托邮政等承担国家普遍服务义务的社会基础设施（企业）在符合政策要求的情况 下协助办理普惠保险服务；专属普惠保险产品业务的代理费率应低于同类商业保险 的代理费率。 6）协调推进保险行业数据与民政、医疗卫生、社保等政府部门及相关机构数 据的互联互通，拓展普惠保险相关信息和数据来源，提升普惠保险服务的覆盖面和 精准度，增强普惠保险风险控制能力。

3.动因：卫生费用增长+医保支付承压，是惠民保发展的深层原因

我们认为，伴随居民医疗健康管理需求的不断提升，叠加老龄化和慢病人群规 模增大，国内医疗卫生费用支出将持续增章，而目前我国卫生费用结构中个人支出 占比仍未达到理想水平，且基本医保基金收支面临压力，无法单纯依靠医保提升保 障水平，因此需要保险产品进行补位，这也是近年来惠民保快速发展的深层原因。 我国卫生费用支出不断增长，占 GDP 比重呈现上升趋势。改革开放以来，伴随 人民生活水平不断提升、医疗健康服务需求不断扩大，叠加医疗通胀因素影响，卫 生费用总支出规模快速增长，特别是 2007 年以来呈现增速快速上升趋势。2021 年 我国卫生总费用达 7.7 万亿元，同比增长 6.5%，占 GDP 比重已经达到 6.7%。

卫生费用支出结构仍待进一步优化，个人卫生费用支出相对较高。根据国家卫 建委《2021 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2021 年我国卫生总费用中个人卫 生现金支出占比为 27.7%，相比 2001 年的 60.0%已经取得了巨大改善，但是仍然尚 未达到世界卫生组织提出的 15%-20%的理想目标水平，我们预计横向对比发达国 家，我国个人医疗费用的个人占比仍然较高。这也反映出我国个人医疗费用支出依 然存在压力，基本医疗保障力度有待进一步加强。

国家医保基金收支压力面临压力，需要社保外资金进行补充。从 2009 到 2021 年，随着中国医保覆盖范围的加大，医保基金收入和支出都在逐年增加，但结余率 却呈下降趋势。2021 年医保基金结余率为 16.3%，虽然较 2020 年略升了 0.9 个百分 点，但整体仍处于历史低位。我们认为，一方面这是由我国医保基金的运作管理原 则“收支平衡、略有结余”决定的，另一方面由于医疗费用上涨与人口老龄化加速影 响，医疗保险基金支出持续增长，医保收支面临压力较大，需要预防出现收不抵支 的窘境。

次标人群规模不断扩大，慢病医疗支出压力亟待缓解。随着我国经济社会发展 和卫生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，慢性病患者生存期 的不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢 性病发病的影响，我国慢性病患者基数仍将不断扩大。同时因慢性病死亡的比例也 会持续增加，国家卫生健康委副主任李斌在《中国居民营养与慢性病状况报告 （2020 年）》发布会接受采访称，2019 年我国因慢性病导致的死亡占总死亡 88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为 80.7%。根据中研网 预测，到 2026 年癌症、糖尿病、高血压的发病率将分别提高至 0.7%、14.4%、 27.8%。慢性病患病率的上升，将产生长期用药及科学慢性病管理成本，带动中国 慢性病管理开支增加，据中研网预计，2020 年中国慢病支出将达 5.5 万亿元左右。 而慢病人群通常无法正常购买商业健康险产品，因此面临着更大的医疗支付压力。