惠民保相关政策梳理

2015 年深圳市推出深圳市重特大疾病补充医疗保险，成为首个政府主导、自愿投保、 商业运作的商业健康险新模式。

1.商业健康险相关国家政策

多层次医疗保障体系建设是目前我国医疗体制改革的重点工作任务之一，商业健康险作 为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分的角色和定位已经得到充分的认可。 2020 年 2 月中共中央、国务院出台《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意 见》，提出力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗 保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；要求强化 基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展 商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需 求。在政策上明确了商业健康险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。

2021 年 6 月，国家医疗保障局出台《医疗保障法（征求意见稿）》，提出国家建立以 基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相 互衔接、共同发展的医疗保障制度体系；鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大保 险产品范围，丰富产品设计；鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买 商业健康保险。国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健 康保险有序发展。希望从立法层面强调商业健康保险为居民医疗保障制度体系的重要一环。

2021 年 9 月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规 划的通知》，提出坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健 康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。并在鼓励支持商业健康保险发展时，提出“鼓励 产品创新”、“完善支持政策，特别是衔接基本医疗保险”和“加强监督管理”等要求。

2.银保监会对惠民保的政策指导

2021 年监管部门关注到惠民保发展中存在的一些问题，银保监会当年在《关于规范保 险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》答问中提出惠民保发展存在以下问题：地区保 障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政 策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价；惠民保受众广，对承 保公司线下客户咨询、一站式结算、理赔等服务能力也有较高要求，但部分承保公司业务经 验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

强化依法合规。要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定 保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力 ； 压实主体责任。总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承 保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制 ； 明确监管要求。加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查 处，维护市场秩序，保障业务平稳运行 ； 加强行业自律。鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探 索建立定制医疗保险服务规范，搭建行业交流平台。

这项政策有效从保险监管方面规范了惠民保的运行原则，但该《通知》也并未明确地方 政府参与惠民保的指导原则。同时，该《通知》的主要下发对象为各地方银保监局，各保险 公司，中国保险行业协会，而惠民保的发展涉及多个相关部门，包括医疗保障、财政、地方 政府等相关部门，惠民保的有序发展也需要其他相关部委的明确指导。

3.地方政策

在地方上，许多支持推动惠民保发展的省市地方政府已出台政策支持惠民保发展，并提 出惠民保基本原则，一般包括“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业化运作”，具体如下：

多地的惠民保政策由地方医保局主导提出，有些地方的市政府和银保监会也会参与指导 并联合发文，如重庆市；其他地方政府部门如财政局、税务局等也可能参与支持，如湖州 市。大多地方政策以提出运营原则为主，也有部分省市的政策文件中还提出了一些惠民保运 营的具体指导建议，有效起到了对惠民保的支持和规范作用。 上海市医保局允许开放当地居民医保个人账户购买城市惠民保产品，其政策允许划扣个 人账户资金支付沪惠保保费，并提出“一保留”、“二变”、“三扩”原则。“一保留”即 保留原有职工医保参保人员可以使用个账结余资金投保或自费投保两种支付渠道并行的机 制，新增产品允许居保参保人自费投保和企业团体投保。“二变”即从个险产品变为团险产 品，从保费不统一、随年龄提高变为统一费率价格；从个人随时可以购买变为统一固定投保 期集中购买（投保期一般 1-2 个月）。“三扩”即从原有职工医保参保人员，扩展到本市基 本医疗保险全体参保人员；从仅限健康体投保，扩展到非健康体也可投保；从职工本人购 买，扩展到可为自家“老”“小”购买。

北京市医保局发布《2021 年北京市医疗保障重点工作》，提出协调开发普惠性商业补 充医疗保险产品。开发适应广大参保人员需要和支付能力的普惠型商业补充医疗保险产品， 鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，逐步实现基本医疗保障和商业健 康保险之间的衔接，形成制度保障合力。 杭州市发布《杭州市商业补充医疗保险实施方案》，发布杭州市首个由政府引导支持的 商业补充医疗保险——“西湖益联保”。提出参保人群全覆盖、项目经济实惠保障高、历年 账户保全家、住院特药待遇全、产品保障范围广、一站结算理赔快等要求。 成都市医保局发布《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》，提 出坚持广覆盖、强衔接、亲民性、可持续和促发展五大原则。

重庆市医保局发布《关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次 医疗保障体系的实施意见》，提出坚持普惠广覆盖、待遇保障多层次、指导监督可持续、规范运作市场化的原则。 湖州市医保局、湖州市银保监分局发布《关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医 疗保障体系的实施意见》，提出在产品设计和项目运营上要体现普惠性、向重特大疾病倾 斜、商业化运作、最大限度保障参保人权益、确保项目可持续运行与实施“一站式”结算六 点要求。 东莞市医保局发布《关于促进普惠型商业健康保险发展的意见》，提出政府指导、市场 主导、自愿参保、普惠利民、公益导向、可持续发展等原则。 总的来看，“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业 化运作”已经成为各地惠民保政策的共同原则。但同时，我们也可看到许多城市并没有制定 指导性文件，或未公开发布指导性文件，对惠民保的规范、可持续发展需要更明确的政策支 撑。