如何促进商业健康险与医药产业融合发展？

建议从以下方面入手：  

一、完善促进商业健康险与医药产业融合的国家政策

( 一 ) 明确基本医保与商业健康险的职责界限 当前，我国基本医保是医疗支出的主要付费方，作用较强。商业保险无从发力，尚未发挥出对 基本医保的补充作用。加之分级诊疗体系尚未成熟，公立医院就医难问题难以缓解，医疗资源浪费 严重。 明确基本医保的责任范围，一方面可有效指导商业健康险公司在基本医保覆盖外的细分领进 行深耕，更好发挥补充层作用。可从疾病和服务两个层面进行职责划分。在疾病层面按照疾病阶段 进行区分，明确不同疾病阶段的基本医保与商保的保障职责，逐步将疾病早期筛查及慢病管理等非 紧急诊疗阶段交由商业保险进行补充保障。另可将较容易标准化的诊疗项目明确释放给商业健康保 险，如部分眼科、齿科治疗等。从服务层面上通过推出基本医保服务包，明确基本医保可覆盖的医 疗服务种类和标准。将医院配套的保健类机构、营利性和康复性服务明确释放给商业保险公司，推 动其加强保险服务能力的建设。另一方面，明确基本医保的职责界限还将缓解公立医院对民营医疗 机构、高端私立医疗机构以及专科机构等市场化医疗机构的挤压，间接鼓励市场化医疗机构发展， 促进医疗服务供给侧的发展。此外，明确基本医保“不保所有”也可向民众普及差异化医疗服务的 理念，传递按需就诊、按需配置商业保险的信号，指导民众通过商业保险改变治疗行为和治疗途径。 未来，商业保险应在发挥补充医药支出的作用外，更多帮助患者链接特定医疗服务，通过产品设计 引导患者匹配不同服务层级。

( 二 ) 完善企业补充医疗保险税优政策，促进团体健康保险发展 目前企业补充医疗保险的税优政策有待完善。一是定义不清晰，购买范围不明确。企业购买补 充医疗保险的税优政策，仍沿用财政部、国家税务总局 2009 年下发的《关于有关企业所得税政策 问题的通知》( 财税 [2009]27 号 )，规定为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费， 在不超过职工工资总额 5% 标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。该文件中，“补充医 疗保险”并没有明确是以购买商业健康保险的方式实现，同时，各地在政策执行过程中对“补充医疗保险”的定义不同，有些地方税优政策仅包括团体费用报销型医疗险，有些地方可以涵盖团体长 期重大疾病保险、团体护理保险等健康保险。二是参公管理的事业单位（如医疗机构等）难以购买 补充医疗保险。《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》（财金〔 2004〕88 号）提出，依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险，仅限于购买意 外伤害保险。公立医院等属于从事公益服务事业单位，医护人员的基本医疗保障逐步由公费医疗并 入职工医保。受此文件限制，为医护人员购买的商业保险险种少、保障低，不能满足其多层次、多 样化医疗保障需求。三是企业购买补充医疗保险，职工对于企业缴费部分还需缴纳个人所得税。《国 家税务总局关于单位为员工支付有关保险缴纳个人所得税问题的批复》（国税函 [2005]318 号）规定： 对企业为员工支付各项免税之外的保险金，应在企业向保险公司缴付时并入员工当期的工资收入， 按“工资、薪金所得”项目计征个人所得税，税款由企业负责代扣代缴。这导致企业开展补充医疗 保险时，职工还需缴纳个人所得税，影响了个人参与企业补充医疗保险的积极性。

可从以下几个方面完善企业补充医疗保险税优政策。一是企业健康险税优政策中，建议有关部 委进一步明确企业税优政策中“补充医疗保险”的定义，参照银保监会《健康保险管理办法》执行， 并研究进一步提高税优比例。二是建议借鉴企业年金制度，鼓励员工在企业付费基础上进行个人补 充付费，企业和个人付费部分都能享受个人所得税税前列支政策。三是建议修订财金〔2004〕88 号文“仅能为依照公务员管理的事业单位购买意外伤害保险”的限制，结合事业单位员工的实际需求， 选择多层次、多样化的医疗保障产品和服务，充分发挥医疗保障第二支柱的保障作用。

( 三 ) 加强民众健康风险管理意识，加大购买商业健康险政策支持 力度 当前我国民众健康风险管理意识尚未被有效激活。一方面，民众对于个人健康风险管理意识 薄弱。多数民众认为基本医保可以保“所有”，对于商业健康险与基本医保之间的互补作用缺乏认知， 更缺乏对于创新药、原研药、创新疗法等专业概念的理解。另一方面，民众对商业健康险形式理解 较为单一。多数民众对于商业健康险的认知仅停留在重疾险和补充医疗保险上，对于商业健康险对 创新医药的覆盖了解不足，导致相关保险产品难以找到目标人群，销售困难。

因此，要进一步加强民众对于个人健康风险管理的意识。 一是加强对于个人健康风险的宣传。政府应对全人群进行宣传教育，加强民众对于个人风险管 理的责任感，明确基本医保与商业健康险的区别，强化配置商业健康险的重要性。保险机构应在合 法合规的基础上加强用户教育，指导民众合理配置商业健康险。医药企业则应通过多种途径对创新 药、创新疗法进行推广普及。 二是加大购买商业健康保险的政策支持力度。扩大补贴范围，研究建立商业健康保险支持创新 医药产品保费补贴政策。鼓励销售，可打通医保个人账户购买特定覆盖创新药械的商业保险的渠道， 鼓励民众配置特定保险产品。

三是可在扩大商业健康保险个人所得税优惠政策适用产品范围基础上，综合采用如下措施促进 税优健康险发展。 第一，提高税优健康险额度。目前税优健康险按照 2400 元 / 年的限额标准在个人所得税前予 以扣除。由于税前扣除的额度有限，节税效果不明显，难以实质性提升健康险的需求。国际经验表明， 商业健康保险的发展与其税前抵扣的力度息息相关。为了更加充分地发挥市场机制在我国医疗保障 体系中的作用，要大幅提高个人购买商业健康险的税前扣除额度，以税收优惠杠杆激发需求，促进 商业健康保险的发展。部分发达国家商业健康保险个人所得税税前列支限额与人均工资收入的比例， 一般为 10% 左右。根据国家统计局统计，2021 年，我国全国城镇非私营单位就业人员年平均工资 为 106,837 元，因此我国税优健康险的减免额度为 10,000 元 / 年左右为宜。同时，建议借鉴澳大 利亚等国家的经验，根据经济发展水平、人均收入的增长和医疗费用的上涨，以一定标准作为参照， 每年（或每三年）动态调整税优健康险额度。

第二，研究推进税优健康险保费补贴法。根据经济效益和分配公平性原则，税前列支的运作机 制是以边际所得税税率对商业健康保险的保费给予折扣。纳税人的收入越低，边际税率和税收优惠 也越小。特别是最需要医疗保障的低收入人群由于不是纳税群体，实际上被排除在税优政策之外。 从这个角度来看，保费补贴法是更好的税收优惠方法。虽然税前列支在理论上不是最优的税收支出 工具，但具有明显的征管成本优势。因此，选择税前列支还是税额减免，需要政策制定人在实施效力、 分配分平和征管成本之间取得平衡。对健康保险的税优政策可以实行累退的机遇，随着收入的提高， 税收优惠比例不断降低，这样使得低收入者享受更高的税优额度，从而实现社会公平。建议我国在 完善税优健康险政策、扩大产品范围的同时，研究推进税优健康险保费补贴法，保费补贴法有利于 扩展受益群体（不仅局限于纳税人群），同时可绕开依赖企业代扣代缴的模式，投保客户在保费收 取环节直接进行保费补贴（可根据不同的居民收入实现定额制的保费补贴），之后由税务部门将相 应的保费补贴返还保险公司。

第三，利用职工医保个账改革契机，将个账余额与税优健康险对接，进一步扩大资金来源。 《2021 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021 年底，职工医保个人账户个人账户累计结 存 11753.98 亿元。《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》( 国发 [1998]44 号 ) 提出“个 人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”。 近年来一些地方政府纷纷出台政策，支 持个人账户余额购买商业健康保险。以少量保费撬动大额保障，在社会成员之间实现风险共济，放 大基金的保障效能，提高医疗补偿水平。因此，考虑到职工个账余额已经税前列支，可激活此存量 资金，作为撬动购买税优健康险产品的又一资金来源，目前国家层面尚未在相关制度、文件中对职 工个账余额购买商保形成突破，影响了更大层面的推广，建议予以研究实施。

( 四 ) 优化鼓励商业健康险创新投入的政策环境与机制 目前鼓励商业健康险创新投入的政策体系尚待建立。一方面对商业保险机构创新发展缺乏政策 支持。保险公司在与医药产业探索创新支付方案和商业健康险研发的过程中，缺乏支持性政策的指导。企业研发创新型产品风险成本过高，缺乏创新动力。二是商业健康险市场主体种类较多，监管归属 不明确。寿险及健康险公司在新产品报备流程中与财险公司存在加大差异，流程复杂，增加其产品 创新的成本。

因此，要进一步优化商业健康险创新投入政策环境与机制。一是明确规定保险公司应采取科技 手段进行产品、服务的创新，鼓励保险机构与医药产业、医疗机构、健康服务提供商等进行合作， 为产业融合创新发展提供政策空间。二是优化保险公司考核机制，将健康险产品与医药产业融合相 关创新应用作为衡量保险机构服务能力的考量指标。三是在健康险经营资质上，对于积极拓展与医 药产业融合，研发创新健康险产品，并通过运用保险科技提高服务能力、优化服务水平的保险机构， 给予更多政策上的支持和倾斜。四是加大政策引导和支持力度，对保险公司科技创新和与医药产业 合作项目给予适当的税收优惠及财政补贴。五是，明确商业健康险的监管归属。降低产品报备审核 流程复杂性，为产品创新预留一定试错时间窗口，激励创新。

二、医药产业可发挥自身优势，积极与商业健康保险 合作

( 一 ) 充分发挥医药资源整合能力，构建医药资源“窄网络” 与保险公司客户资源丰富，医药资源不足相反，医药产业机构的优势在于拥有强大的医药资源 整合能力。当前，保险机构在进行产品创新及保障责任拓展时，缺乏相应的医药资源配置及相关服 务能力。为此，医药产业应充分发挥其医药资源整合能力。一方面，围绕自身核心产品匹配专业服 务力量，配合保险公司丰富医药服务供给，针对性解决患者用药可及性的痛点，加强用户体验感。 另一方面，从行业层面挑选相关医药服务提供商，积极构建行业医药资源网络，形成产业资源平台。 在网络内通过提供药品福利等方式积极与商业保险机构探索创新支付方案，共同促进保险服务进一 步升级。

( 二 ) 调整内部资源分配侧重，主动开展外部合作 医药企业体量庞大，内部资源分配尚未向商业健康险与医药产业融合中进行倾斜，一定程度上 限制了商业健康险产品及支付方式的创新。为此医药企业应调整内部资源分配的侧重，一方面结合 药械产品生命周期与具体业务痛点使用不同创新支付手段，整合内部资源，以有效使用预算并降低 后期项目的管理成本。另一方面，对解决患者支付能力不足的问题设置中长期目标，降低对投入回 报的短期要求，积极与市场和社会保障机制进行磨合。对于除药品福利方案外的新型支付解决方案 投入更多资源，降低内部合规流程及成本，从内部推动商业健康险机构与医药产业进行创新融合。此外，在支付上，多方共付或成为未来创新医药的支付趋势。在从单纯的保险产品升级至以支付为 中心并衔接多个服务模块的整体解决方案的过程中，需要医药企业进行合理的内部资源配置协调， 主动链接产业链上下游，促成共付模式的形成，持续推进创新支付。

( 三 ) 充分做好用户教育，提升客户对医药产业的认知 当前，创新商业健康险面临的销售困境，一定程度上来自于民众对于创新医药、创新疗法等缺 乏足够的认知。为此，医药行业应充分发挥其自身专业优势，加强民众对于医药产业等认知，以认 知促进销售和支付。通过联合保险公司、公益广告、慈善支持等多种方式，将创新医药产品、诊疗 方案普及给用户，使更多的用户在面临疾病时有意识去寻求创新疗法，提升用户对于创新保险产品 的需求的认知。