商业健康险与医药产业协同创新背景及内容有哪些？

与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向。

1.商业健康保险发挥支付价值可以提高创新药品可及性

创新药可以延长寿命、提高生活质量、预防疾病、减少医疗费用及促进经济发展。靶向治疗、 活细胞提取药物、免疫疗法、CAR-T 细胞治疗及 CRISPR 基因编辑等创新疗法为延长患者生命提供 新的可能。如在肿瘤领域，与传统化疗相比，创新疗法显著提升了患者五年生存率。中国每年新发 约 400 万癌症患者，健康中国 2030 提出了五年生存率提升 15% 的目标，创新药和疗法对于实现 健康中国目标意义重大。

创新药品可及性是世界各国医疗卫生保健制度面临的共性难题。当前，基本医保难以覆盖所有 创新药，部分疾病在基本医保上无创新药可用，患者未满足需求高。国家医保目录启动常态化调整 以来，已有上百种创新药进入国家医保目录。但是，目前创新药仍然存在较大的医保保障缺口。在 我国已批准上市的 270 种专利药中，仅有 146 种纳入医保，多达 124 种（46%）专利药物未纳入 医保目录。许多疾病或患者群体缺乏医保目录内药品，其中，82 个肿瘤创新药中仅有 57% 被纳入 医保、28 个罕见病创新药中仅有 46% 被纳入医保、其他治疗领域 160 个专利药仅有 54% 被纳入 医保。4 以癌症治疗最受关注的 PD-1/PD-L1 品种为例，许多癌种和部分患者群体仍缺乏医保目录 内药品。另外，DRG/DIP 等支付方式改革也会一定程度抑制创新药的使用。

我国创新药审批加速和医保目录动态调整，很多创新药正处在产品的“导入期”和“成长期”初期， 需要合理的价格水平加以保护和激励。但医保谈判降价显著，创新药的成长期往往较短，经常过早 出现微利甚至亏损现象，药企难以有效弥补前期投入的高昂的研发成本。 因此，创新医药的发展，需要在基本医保之外的商业力量，实现多方筹资、灵活支付，需要商 业健康保险发挥支付价值。近年来，商业健康保险探索与医药协同发展，具有成为创新药重要支付 方的潜力。

2.商业健康险与医药产业协同创新主要研究内容

目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治 疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：

一是社商融合，最具代表性 的是惠民保。鉴于这个领域的研究已经广受关注，本报告不重点讨论。二是商业保险合作，包括特 药与特病保险（Special Health Plan for Specialty Drugs & Specific Diseases）、药品福利管理 （PBM）以及管理式医疗（药 + 健康服务）。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、 面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医 药协同创新的建议。