惠民保产品趋势及赔付情况如何？

目前来看相当一部分产品赔付率已经偏高。

1.产品趋势：保险责任范围不断扩大，特药保障成为显著特色

近年来惠民保产品责任范围有所扩大，增加特药数量是最普遍的迭代方向。根据中 再寿险&镁信健康《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，2021 年上线的惠民保续保产 品普遍呈现出“加量不加价”的趋势，保险责任整体上有明显扩大，其中 58.3%的产品 增加了特药保障的药品数量，此外还有 37.5%的产品降低了免赔额，27.1%的产品增加 了医保外自费赔付责任。

迭代方向 1：增加特药数量。惠民保产品特药责任主要是治疗特定疾病（通常为恶 性肿瘤等）的特效药品，以白名单形式划定特药范围，部分产品的特药范围还包括未在 国内上市的海外创新药。以海南省“乐城特药险”为例，其保障的特药数量由 2020 年 的 70 种扩大至 2021 年的 100 种，其中海外创新药数量大幅增加，覆盖的病种范围也由 35 种增加至 42 种，同时对于既往症人群允许按照 30%比例进行赔付。我们认为，特药 责任对于部分老年人群、非健康人群的保障功能更为显著，扩展特药数量可以有效降低 患者的医疗负担，也有助于提升患者对于创新药品及疗法的可及性。

迭代方向 2：降低免赔额。这一变化趋势在 2021-2022 年度表现明显，根据湖南大 学《“惠民保”产品研究蓝皮书 2022》，2021 年约有 83%的惠民保产品免赔额为 2 万元， 而 2022 年这一比例下降至 50%，而免赔额 1.5 万元的产品占比则由 8%提升至 20%。 我们认为，免赔额的降低可以进一步提高对参保人的保障力度，但也应当注意，惠民保 作为基本医疗保险的衔接定位，免赔额的设计应当考虑大病医保的起付线水平，以理顺 大病医保和惠民保的赔付顺序。

迭代方向 3：拓展医保目录外保障。从 2020 年惠民保责任设计来看，普遍以“医 保内医疗责任+特药责任”为主，而 2021 年很多地区惠民保产品开始转变为“医保内医 疗责任+医保外医疗责任+特药责任”或“医保外医疗责任+特药责任”。而这一趋势在 2022 年产品变化上更为显著，根据复旦大学数据，2022 年惠民保产品基础责任中含有 医保外住院责任的比例由 27.1%提升至 40.3%。我们认为，这一转变的主要原因可能在 于政府参与程度的加深，在市场发展早期主要以保险公司为主进行产品设计和运营推广， 需要通过维持较低的费率水平来提高消费者参保积极性，因此在保险责任拓展方面积极 性不高。而伴随政府参与程度的提高，一方面参保率有了一定保障，另一方面政府对于 产品设计的指导性加强，部分地区政府发布文件明确了医保外责任是惠民保的保障核心。

2.赔付情况：部分项目目前面临较大赔付压力

惠民保需要兼顾普惠与盈利，应以保本微利为目的，赔付率需维持在适当水平上， 过高或者过低的赔付率都不是惠民保产品的理想状态。赔付率过低会显著降低民众的参 保积极性，加剧逆向选择问题，如“珠海大爱无疆”首年赔付率仅为 37.3%，第二年参 保人数明显减少；同时赔付率过低的惠民保产品可能会被外界质疑其普惠性。而赔付率 过高则会给险企带来赔付压力，甚至面临亏损风险，惠民保能否在高赔付率下持续运营 是市场关注的焦点。

目前来看相当一部分产品赔付率已经偏高。根据 2021 年度 18 个地区惠民保项目披 露的数据计算，整体赔付率约为 82%，不同地区间存在一定差异，其中最低的“金城 〃惠 医保”为 61%，而最高的深圳重疾险则超过 100%。以 2022 年数据来看，截至 10 月， “江苏医惠保 1 号”总赔款达 5.11 亿元，赔付率约为 108%；截至 11 月，“重庆渝快保” 累计赔付 6.32 亿元，赔付率为 100%。由于保险赔付具有“长尾”特点，产品最终赔付 率可能超过以上数据的线性外推结果。

惠民保部分项目赔付率较高，与当地政策规定了产品赔付率下限也有一定关系。在 政府推动型的惠民保项目中，当地政府大多对于产品赔付率设臵了最低要求，如 2021 年 12 月唐山市发布了《唐山市惠民保险指导意见（试行）》，规定惠民保最低报销比例 不低于 40%（既往症患者），赔付率控制在 80%以上。赔付率低于 80%的结余费用，应 用于以后年度以丰补歉，承保保险公司不能作为盈余分配。2022 年 11 月浙江省医疗保 障局等多部门印发了《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》 ，探索构 建可持续可复制的“浙里惠民保”指标体系（“5597”），其中要求资金赔付率达到 90% 以上。