长期护理保险主要赔付触发条件包括什么内容？

从目前 的应用看，主要的赔付触发条件包括以下内容。

1.基于生活自理能力的标准

社会保险性质的长期护理保险往往直接以是否完全或部分丧失了生活自理能力作为标准。我国国 家医保局于2021年发布了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，以3个一级指标和17个二级指标为工 具，从日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力三个视角对失能水平进行了界定。英国的国家卫 生院(NICE)1 也有制定从六个维度进行失能水平评价的标准量表，也具有较高的接受和应用水平。以生 活自理能力的量表作为赔付标准的科学性和标准化程度较高，但是量化评分对评价人员的专业能力有 较高的要求，较为复杂且具有一定的主观性，对于部分存在特定护理需求但不满足量表要求的个体也存 在疏漏，因此往往作为社会保险的长期护理标准，同样基于生活自理能力的更简化的BADL评定则更适 用于商业长期护理保险。

2.基于生命质量的标准

生命质量的评价相较失能量表更为宽泛，可以应对更为多样化的照护需求。生命质量的评价标准 往往也使用量表的形式，包括一般性的量表例如SF-36量表和Rosser指数等，也包括临床性的量表如 EQ-5D等。类似的量表可以对失能之外的护理需求进行刻画，也可以对尚未失能但也存在照护需求的 预失能风险进行度量。在一些情形下，对预失能个体的照护可以有效降低失能的风险，因此使用基于生 命质量的标准作为给付触发条件具有相当的意义。但标准的选用，标准的主观性和地区、病种、人群间 的差异性则是需要妥善解决的问题。

3.基于医学诊断的标准

对于一些需要特定形式护理的群体，例如需要按一定频率透析的肾病患者和一些需要补液辅助的 罕见病人群，他们不满足部分失能或完全失能的标准，但其基本生活能力依然受到疾病的损伤，也有护 理的真实需要。对于这类情形，诊断相比失能量表是更具合理性的理赔标准。保险公司可以使用医疗机 构出具的专业诊断结果作为是否赔付的判断依据，这样的赔付标准由于判断者是专业机构，因此更为严 格，其覆盖的责任范围也更为灵活，行业损失率也有更丰富的经验积累，适合作为长期护理保险赔付标 准的补充。

4.基于年龄的标准

在年龄到达一定标准后，许多个体虽然仍然具有一定的生活自理能力，但依然存在相当的护理需 求。一方面，例如摔伤和急性消化问题的及时就医是确保老年人不会进入完全失能状态的重要保障；另 一方面，例如卒中和心血管疾病的患者的实时健康监测也是除基本生活辅助外的老龄人监护必须动作。 对于越发多见的老人独居现象，上述需求则更为显著。因此，对于老年人，以年龄作为标准可以有效起到 防患于未然的作用，推迟老人进入失能的时刻，对家庭和社会降低最终的养老负担。故而，年龄也可以 作为护理保险给付的条件之一。