PFA临床进展及发展趋势有哪些？

临床研究进展不断，发展趋势逐渐清晰。

1.PFA临床数据不断完善，为广泛应用奠定基础

2023年以来多项PFA临床试验数据发布，证明脉冲场消融治疗在阵发性和持续性房颤患者中治疗有效、安全性更高，且治疗用时进一步缩 短，受到市场广泛关注。

2023年欧洲心脏病学会（ESC）会议上，首次直接比较PFA技术与射频导管、冷冻球囊消融用于治疗阵发性房颤的有效性和安全性的随机 对照研究ADVENT IDE试验结果公布，研究数据显示，尽管绝大多数医生仅有热能消融经验，PFA系统结果不劣于标准消融，达成其主要有 效性终点（即刻手术和远期成功率）和主要安全性终点（7天内与导管或手术本身相关严重不良事件及12个月随访期内发生肺静脉狭窄 等），截至目前PFA技术在有效性安全性等方面已积累了较为全面的1年随访及5年随访数据，PFA技术有望迎来快速发展的元年。

ADVENT研究是一项多中心、前瞻性、单盲、非劣性、随机对照试验，纳入75岁及以下阵发性房颤患者，要求至少一种AAD药物治疗无效经 历，其中PFA组305例，常规导管消融组中射频消融167例、冷冻消融135例。在随访的12个月中，PFA组单次手术后无口服抗心律失常用药 情况下的治疗成功率为73.1%，热能消融组为71.3%（射频消融RFA69.2%、冷冻消融CBA73.6%）,达到其主要有效性终点。PFA组消融时间 (29.2±14.3分钟)显著低于热能消融组(50.0±24.6分钟)。而且临床试验提示PFA消融造成临床有意义的肺静脉狭窄发生率可能会更低。

2.2024年PFA研究进展仍然不断

PFA也是心律学会年会 Heart Rhythm 2024 上讨论最多的技术。根据多项研究的总体结果表明，成熟的消融导管技术和PFA之间的疗效大 致相同，但PFA在安全性和速度方面表现出色，心律失常学会主任Vivek Reddy在年会上反馈通常用PFA做手术比用热消融快50%甚至更 快。

 ADVENT 试验子分析：2023年ADVENT研究首次将PFA与传统消融方式进行了对照分析，而2024年该子分析将 Farawave PFA 导管与传统消 融方法进行了比较。在以前的试验中，传统的30秒截止时间来定义成功并不理想；需要对AF负担进行更细致的测量，分析显示，PFA的成 功率为82%，而热消融的成功率为75%，统计学上存在了显著差异，表明PFA在有效性方面也有一定的优势。

 欧洲真实世界的症状性房颤PFA多中心注册研究EU-PORIA，纳入1233例患者，中位随访时间365天，阵发性房颤、持续性房颤、长程持续 性房颤的无房性心律失常复发率分别为80%、66%、67%，单次手术成功率高、安全性良好、手术时间较短，结果显示术者经验对预后无影 响，既往有冷冻球囊消融经验者并发症较少。

SPHERE Per-AF研究评估了Affera Sphere-9晶格状双能量（射频和脉冲电场）导管治疗持续性房颤的安全性和有效性，32个中心纳入了 420名患者，随机分成PFA组和射频消融组，随访1年后结果显示，有效性为73.8%（VS 65.8%），平均手术时间减少30min。

3.基于多项研究成果，首个房颤脉冲消融专家共识发布

多项研究成果显示，PFA用于房颤消融省时、有效、相对安全，但仍缺乏长时间随访结果，远期疗效等仍待深入研究证据不足，目前国内 外产品陆续获批，PFA技术开始快速推广、普及。 基于多项研究成果，2024年中国国内首个房颤脉冲消融专家共识发布于《中国心脏起搏与心电生理杂志》，为国内临床推广提供参考。

4.临床证据日益丰富，行业发展趋势逐渐清晰

2023年以来PFA临床研究数据持续发布，真实世界中的安全性和有效性持续得到验证，国内首个专家共识也已经发布，行业发展趋势逐步 清晰，PFA持续向更高效、更安全、更广泛适应症等方向发展。关于临床目前比较关注的问题，结合专家共识和目前研究方向，分析结论 如下：

 1）麻醉问题——全麻or局麻？  根据专家共识，目前PFA手术可分为局部麻醉、深度镇静和气管插管全麻，术者需结合各脉冲消融系统自身的特点、医院麻醉力量配置及 患者本人意愿进行选择。目前已有PFA手术采用与射频相同的麻醉方式-局麻，术中病人感受良好、并未出现麻醉相关的不良反应和患者 不耐受，但与之匹配的可能是电压较低、影响效率等问题；深度镇静是目前全球范围内使用最多的PFA麻醉方式，在大样本量真实世界研 究MANIFEST-PF中80%的患者采用深度镇静，有效性和安全性表现良好。  从国内目前医院的麻醉配置力量来看，局麻更容易推广，但在目前临床数据下深度镇静为更加保守稳健的选择，局麻仍需要更多参数迭 代提供临床证据，以支持PFA技术在国内的大范围推广。

2）导管设计——什么形状最优？  PFA手术需要用到脉冲消融导管、常规标测导管等，导管根据不同的设计原理有不同的形状，主要包括环形、网篮形、花瓣型、线形、球 囊形等，不同导管形状在环肺静脉隔离时有不同的操作手法，同时电极排列差异也会造成消融效果的差异。若电极间距较大，超出了有 效场强的范围易出现消融漏点，通常需要在原消融平面适当旋转导管，再进行数次消融，覆盖电极间的漏点。目前临床积累数据最多的 是波科的花瓣形导管，但其余形状导管临床数据同样显示出了较高的安全性和有效性。  根据目前临床研究结论，PFA手术效果主要看电极排布和相关设计，与形状关系或许不大。但也有部分研究表明，尽管环状和花瓣状导管 临床较为常见，花瓣形导管临床上仍存在贴靠不佳、对血液放电次数过多进而引起的溶血问题，对于特殊解剖结构放电位置较难控制； 而环状导管气泡产生概率更高，同样电流密度下安全性差一些；而同样电流下球囊导管具有最佳功效，环状导管仍需要更高电流实现类 似的透壁损伤；因此，临床仍在持续探索兼具有效性和安全性的导管形状。

3）三维系统——是否需要三维？  目前PFA治疗房颤有二维X射线引导及三维系统导航下操作两种方式，在常规射频消融领域三维已经是主流发展趋势，但由于海外PFA的大 规模推广主要基于二维系统，因此PFA治疗中目前两者并存，由于三维系统可以较大程度上提升导管消融手术的成功率，同时降低手术中 射线辐射剂量，同时国内电生理医生以三维手术为主，美敦力、波科等也在补齐自身的三维标测系统，预计基于三维系统下的PFA可能是 未来电生理消融术的主要发展方向。

 4）贴靠问题——是否需要贴靠指示？  尽管PFA对于贴靠要求比射频低，脉冲电场的电流密度随距离成线性衰减，而射频能量则以距离的4次方衰减。但消融导管与组织的贴靠 对于PFA形成透壁损伤同样非常重要，组织中的脉冲电场强度与距离的平方成反比，最靠近活性电极的组织损毁最强，虽然在零贴靠下仍 可对附近组织造成一定损伤，但贴靠越紧密，损伤深度亦可增加。目前部分厂家的脉冲系统可以提供贴靠与否的指示，后续相关压力贴 靠指标成熟度有望越来越高。

 5）未来趋势——不同能量结合方向，技术升级点？  目前不同能量方式一体化整合也是厂商尝试的一大方向。其中比较成熟的是脉冲和射频的整合，均为通过电极发射能量，线性等形状也 比较类似；也有冷冻和脉冲的结合，冰贴合后再增加脉冲能量，能减少气泡产生，吸附也会较好。  其中美敦力和强生均推出了双能导管，脉冲和射频能量结合：强生2024年EHRA会议上公布了THERMOCOL SMARTTOUCH SF 双能消融导管首 份临床研究（SmartfIRE）结果，药物难治性阵发性房颤治疗取得了 100% 的急性手术成功率，且具有较高的肺静脉隔离 (PVI) 持久性； 同时美敦力也公布了Sphere-360 晶格消融导管的临床研究结果，结果显示安全性和有效性结果均为阳性，Sphere-9 结合了标测、导航 和治疗功能，能够输送射频能量和电脉冲能量，既能通过头端可压缩的晶格球体实现一次性肺静脉隔离，也具有点状消融的灵活性。