尼日利亚医疗卫生体系概述

下面是对尼日利亚医疗卫生系统中的政策 监督、服务供给、筹资和支付、卫生人力资源、卫生信息系统和卫生产品管理进行分析。

1.政策监管

尼日利亚联邦卫生部是医疗卫生系统的主管机构，负责制定政策和法规，对所有公 立和私立医疗机构进行监管，也负责全国范围医药和医疗器械生产、流通控制和监督、 全民免疫保健的组织和管理等。各州政府均有自己的独立卫生预算，收入差异较大。由于地方政府收到的资金较少，管理松散，导致整个卫生系统基础较为脆弱 30。

2014 年尼日利亚通过了耗时十年的国家健康法案，为国家卫生体系建立了包括公立 和私立医疗服务的标准框架，批准建立了基本医疗供应基金，以确保各类群体，尤其是 贫困和需要救助的群体，在有限的医疗资源内享受最优服务都能得到医疗保障。2017 年 尼日利亚政府通过了第二版国家健康战略计划，将通过公私合营的方式更新和拓展医疗 卫生服务，其中包括开发专科医院和诊断机构的服务能力，提供更优质的临床服务 31。

2.服务供给

尼日利亚卫生体系由公立和私立两部分构成，其中主要依靠公立机构运行，私立机 构进行辅助。

公立卫生机构按照责任划分为三级体系，第一级为地方卫生机构，根据 2016 年 PharmAccess Group 统计，约有 29,854 家，由地方政府管理，主要提供基层保健，包括 药房和卫生驿站（30%），卫生中心（44%）和诊所（26%），其中 79% 为公立机构， 10% 为私立机构，1% 为教会组织，其余机构属性未披露；第二级为州级卫生机构，约 为 3,768 家，提供二级卫生保健，包括地区医院、综合性卫生中心、专科医院和综合医院等， 其中 32% 为公立机构，28% 为私立机构，4% 为教会组织，其余机构属性未披露；第三 级为国家级卫生机构，主要为三甲教学医院，其中 85% 为公立机构，9% 为私立机构，4% 为教会组织，其余机构属性未披露。其中二级和三级服务主要服务城市，一级医疗机构 覆盖乡村地区。联邦政府负责对所有医疗服务提供者进行政策规范和技术指导，为三级 教学医院和 36 个州的联邦医疗中心提供药品和医疗器械。州政府负责州立医院的医疗资 源，也为地方政府提供技术支持。此外，私立医疗体系、传统医学和非营利组织也在国家级、 州级和地方级范围内提供医疗服务32。根据欧盟 MedCOI 尼日利亚国家情况说明书中介绍， 在尼利亚的三级卫生体系之间，虽然存在了转诊系统，但由于初级诊疗系统的薄弱，患 者往往直接求助于三级医院。

尼日利亚的私立医疗服务体系是高度碎片化的，由很多个个体医疗专家开设的小型 医疗机构组成33，资源丰富，管理架构清晰，其中一些能够应对几乎所有疾病状况。近年来， 联邦政府也逐渐认可了私立医疗领域的贡献，开始逐渐减少各个州在医疗事务中的角色， 并且鼓励公私合营的模式。目前公私合营在当地政府的倡导下，以几种不同的模式发挥作用。第一种模式是政府拨款建立基础设施，由私营合约商来运营此机构；第二种为政 府和私营部门共同投资和拥有机构，由第三方独立合约商运营机构；第三种为运营商和 政府合资，风险和责任共担。目前已在筹划的公私合营项目有世界级医院计划，国家最 高级别财富基金，阿布贾医疗城市计划 34。

虽然从整个非洲大陆来看，尼日利亚拥有最多的卫生人力资源，但其护士、助产士 和医生的比例（每 1000 人拥有 1.95 个医生）仍然不足以充分提供基础的医疗服务。因此， 一部分患者选择到医疗资源更发达的国家旅游就医。根据尼日利亚医学协会估计，尼日 利亚每年至少损失 10-15 亿美元用于医疗旅游，其中 60% 的费用用于骨科和癌症手术、 心脏病、神经学和癌症治 35。其中，印度接收了一半以上来自尼日利亚的患者。除了缺乏 经过专业认证的医护人员之外，医疗基础设施也相对欠缺。2014 年，尼日利亚约有 13.4 万张病床，相当于每一千人有 0.8 张，远低于非洲地区的平均水平。自 2009 年以来，尼 日利亚医院病床数量以 3.8% 的复合年增长率增长，略高于人口增长率，但仍不足以对人 口床比产生重大影响。

根据牛津商业集团的报道，为尝试解决以上问题，尼日立亚卫生部制定了一些促进 服务可及性的目标，尤其要增加初级护理中心的数量，目标在 2018 年新增 10,000 家。 此外，卫生部和尼日利亚最高级别投资局达成合作，签署了一系列致力于扩大和现代化 升级国家医疗机构的合约，其中六个合约已经开始启动。一些区域级别的教学医院已经 开始建设现代化的诊断中心。

3.卫生筹资

2018 年，尼日利亚医疗卫生总费用约为 146.9 亿美元，占据 GDP 的 3.7%，人均医 疗卫生支出约为 216.6 美元，其中国民自费部分约为 155.3 美元，自付比例占据总卫生经 费的 71.7%36。政府只负担了约 13% 的人均医疗支出，仅为南非的 1/7、安哥拉的 1/3， 世界平均水平的 1/7；剩余部分由外国援助和非营利组织提供，每年约 20 亿美元 37。国 家医保计划覆盖率只达到 3-4%，主要保障联邦公务员。此外，社区医保、州政府医保和 商业保险分别为不到 1% 的国民提供保障。

政府卫生支出：政府的卫生筹资来自于联邦、州和地方三个层级。尽管尼日利亚的 近年来经济保持较好的增长，也具有丰富的石油与人口资源，但由于其财政税收能力的 不足，难以将经济增长转化为税收的增加。2016 年，受石油价格波动影响，其税收只占到 GDP 的 4.8%，比新兴与发展中国家的平均水平（约 25%）低了将近 20 个百分点 38。 此外，由于公共卫生在国家策略的优先级靠后，卫生方面的财政投入在国家财政拨款中 所占的比例相对较低，因此卫生部能够拿到的国家经费更加难以满足现实需要。从 2010- 2016 来看，政府健康预算占总预算的在 3.7%-5.8% 之间，远低于政府 2001 年在非洲联 盟的阿布贾宣言 (Abuja Declaration) 中承诺的 15% 预算目标 39。

社会卫生支出：社会卫生支出中，私人医疗保险约占 5％，而南非为 45％。为了满 足庞大的投保数量，国家医疗保险也采用了公私合营模式，纳入了非公立体系的社区保险。 然而项目并没有达到理想的数量，主要原因是缺少多样的筹资机制。其他的限制包括由 于国家电网不稳定，医院自行使用发电机带来的成本，以及进口医疗设备带来的各种税费。

个人自付：自付比例占据总卫生经费的 71.7%。由于政府健康支出有限，个人经费 在总卫生经费中的比例始终居高不下，这也给社会健康的发展带来了挑战。一方面，这 限制了国民尤其是低收入人群享受医疗服务，而尼日利亚的许多健康指标也在非洲地区 排在末位。另一方面，高个人自付的方式也加剧了贫困。据估计，有 0.8%，即将近 130 万人口受这种支出模式影响，落到了贫困线以下 40。

援助：根据世界卫生组织的数据，2010-2016 年，国外资金平均约占当年健康支出的 10%。在对尼日利亚的援助中，健康与人口方面占到了三成以上，也是最重要的援助领域。 援助包括 HIV/ 艾滋病防治，基础医疗，母婴健康等 41。

3.1 支付与定价

尼日利亚的医疗维护组织作为购买者，通过按人头付费及按项目付费的混合方式支 付。定价方面，公立机构由联邦政府和州政府共同制定。

3.2 存在的问题

在卫生经费支出方面，国家 86% 的卫生经费用于重复性支出，大部分为支付卫生工 作者的薪水。留给基础建设方面的费用十分有限，导致卫生部的一些旗舰项目的落地存 在挑战，如计划重建 10,000 个初级诊疗中心，保证全国的每一个政治选区都有至少一个 实际运行的卫生设施的“初级护理复兴计划”。霍华德学院全球卫生研究所指出，国家 经费只有 30% 是根据人口分布情况分配的，常常人口数量最少的州拿到较高的卫生经费。 在州一级卫生经费的使用上，经费的分配存在南方和北方的失衡，主要是由于历史和政 治原因造成的。

4.卫生人力资源

根据世界卫生组织的标准，该国至少需要 237,000 名医生。据尼日利亚医疗协会的估 计，自 2009 年以来，全国医生人数以 2.7% 的年复合增长率增长，2014 年已达到 66,555 人。 相较而言，牙医人数极少，截至 2014 年注册人数不足 3,000 人。造成这一现象的部分原 因一度在于人才流失效应（Brain Drain Effect），而近年来的数据显示，卫生人才移居国 外的现象开始下降，而更严峻的挑战在于尼日利亚自身人才培养能力不足和人力资源分 配不均，大部分的卫生工作者都主要集中在尼南部城市的三级卫生系统中。造成这一现 象的主要原因包括政府对于公立和私立部门缺乏资源协调，对于人员规划和使用缺乏计 划性导致某些科室聚集了大量人力而另外一些科室人员匮乏，以及农村地区的工作环境 中人员缺乏动力和效率低下等。更关键的是，整个国家缺少通用的卫生人力资源数据收 集系统，导致管理部门在收集人力信息时缺乏全面合理的规划和协调机制 42。

针对人员在地理区域和学科上分配不均的问题，政府提供了一些解决方案，包括使 用远程医疗，针对在外国工作的尼日利亚籍卫生人员设立归国财政激励和归国政策上的 便利等。其中一个比较成功的手段是助产士服务计划，主要号召失业或已退休但具备工 作能力的助产士和尼日利亚助产士学校的毕业生，到农村地区提供一年期的社区助产服 务。

5.卫生信息系统

2006 年尼日利亚国家卫生信息系统的架构是通过多个政府机构，收集到人群数据和 机构数据。机构之间的沟通和协作非常有限，导致卫生信息的碎片化，无法对卫生决策 提供支持。针对一系列的问题，2014 年尼日利亚卫生信息系统政策运用了新的理论框架， 详细地制定了一套数据处理标准，保证各层级数据在信息通讯技术环境下能够保障完整 和交叉操作。针对机构之间信息互通机制较差的问题，2014 年政策旨在加强政府治理结构， 加强跨区域协作，在政策实施的过程中要跟踪所有利益相关方的实际参与情况，保证信 息有效收集。

卫生信息的产生主要通过三个层面：一，在基层层面，乡村和社区的卫生工作者每 个月向初级诊疗中心汇报，产生的信息每个月汇报给地区中心。此外，初级诊疗中心每 季度向所在州汇报。二，在地区层面，主要采用电子信息系统，通过手机和电脑输入信息。 国家卫生部和州立政府有权查看这一系统中的所有信息。三，地区信息系统和州卫生部 每半年向国家层面汇报 43。

目前，对于 2014 年卫生信息系统策略来说，最大的挑战是财政经费的紧张和人力资 源的紧缺。虽然过去尝试这些问题，但至今并没有彻底解决。