三尖瓣介入治疗经验积累及格局展望分析

下面将从 七个方面详细阐述介入三尖瓣治疗的经验积累及格局展望。

1.经静脉入路对于 TR 患者的必要性更强

相比于二尖瓣，严重 TR 患者状况极差，经静脉入路对患者的必要性更强。在二尖瓣 报告中，我们已经详细阐述了经心尖和经股入路的优劣对比，并且提出经股入路将成 为终极选择。因为现有研究表明，经心尖和经股入路的技术成功率相似，但经股的死 亡率较低，且术后恢复更快、住院时间更短[92]。更重要的是，TR 患者较 MR 患者状 况更差，通常拖延到病程晚期才就诊，因此伴随全身性的严重临床表现，整体身体素 质极差，无法承受外科杂交术式的创伤程度，术后并发症较多，包括凝血机制差导致 的切口出血，免疫功能极差导致的术后感染，肺部并发症等。

不过，三尖瓣经静脉输送系统也面临更大的挑战。一是，晚期 TR 患者的三尖瓣瓣环 通常扩张极大，因此需要更大尺寸的瓣膜，如何在直径有限的经股输送系统中纳入大 尺寸瓣膜，非常考验工艺技巧。二是，TR 患者多为左心瓣膜术后，病人长期服用抗凝 药物，更易产生血管并发症；同时，三尖瓣所处右心系统，静脉血流速缓慢更易形成 血栓，尤其对于三尖瓣置换，抗凝治疗的必要性更甚[93]。三是，三尖瓣瓣环平面与上 下腔静脉之间 45°夹角，增加了经静脉通路的难度[94][95]。同时，经股入路释放人工 瓣膜的难度也随之增加。所幸在 TEER 术式中，全球临床研究已经积累了诸多经股入 路的操作经验。左股静脉已被提议作为二尖瓣和三尖瓣介入治疗的首选入路，便于更 好地操纵输送系统并能获得距离瓣环更高的操作高度[96][97]。

2.三尖瓣介入的影像学评估经验

三尖瓣介入治疗效果很大程度上取决于超声影像的图像质量。三尖瓣介入影像学识别 难点的核心在于，TEE 影像质量欠佳[98]，因为三尖瓣在远场距离，三尖瓣瓣叶比二 尖瓣菲薄更不易识别[99]、三尖瓣存在多个瓣叶等高度异质性的解剖结构，以及患者常 伴随既往瓣膜置换、起搏导线等金属阴影，导致瓣叶瓣环定位难度大[95]。

基于 T-TEER 的经验，影像学对三尖瓣的识别需要结合多种方式联合判断。经食道超 声 TEE 通常需要结合 5 个角度影像，包括食道上段 UE/食道中段 ME/食道下段 DE，浅胃 TG/深胃 DTG[100]，以及 2D 和 3D 各种超声模式和各种平面的尝试。术前评估 要点包括：1）瓣叶解剖类型；2）三尖瓣反流程度；3）三尖瓣瓣环装置和右心功能评 估；4）三尖瓣反流定位；5）三尖瓣对合间隙；6）夹合瓣叶长度；7）超声影像质 量。术中关键引导切面包括食道中段右室流入/流出道 X-plane 切面、胃底短轴切面及 外科视角三维视图。三尖瓣术中在食道中段右室流入/流出道 X-plane 切面调整夹子垂 直于前-隔/后-隔目标夹合区域，在胃底短轴切面调整夹子垂直于目标夹合瓣叶对合 缘，在进行瓣叶夹合，TEER 术中须夹住隔瓣，以提供稳定支撑作用。对于器械操作 来说，前-隔位置反流更有利于器械夹合，后-隔位置反流夹合难度较大[101]。

基于 K-Clip 瓣环成形的经验，术中超声评估要点包括 TR 程度的评估（缩流颈宽度 VCW、有效反流口面积 EROA、反流分级）、三尖瓣装置的评估（三尖瓣瓣环前后 径、左右径、三尖瓣最大跨瓣压差和平均跨瓣压差、三尖瓣瓣环周长和面积）、右心功 能评估（三尖瓣瓣环平面收缩位移 TAPSE、 右心室面积变化分数 FAC、肺动脉收缩 压）、夹合器状态的评估（夹合器位置、稳定性，以 2D-TEE、2D-TTE 为主，3DTEE、3D-TTE 为辅）[102]。

另外，心内超声（ICE）可以作为 TEE 影像指引的补充[103]。尤其是在局部，ICE 受 伪影干扰的情况更少见。清晰的术中影像是瓣叶的抓捕和手术效果的基础保证，ICE 的发展和应用有利于 TEER 的开展。虽然目前，2D ICE 的成像精度和效率不及 3D TEE，较难清晰辨识三尖瓣分型及各个瓣叶结构，同时对术者快速定位切面的操作挑 战较大，在三尖瓣中的应用尚不能代替 TEE。但仍有助于理解三尖瓣的结构及超声图 像，期待 4D ICE 未来更成熟的应用。

3.三尖瓣介入的围术期管理经验

由于 TR 患者通常伴随复杂的临床表现和极差的身体状况，因此三尖瓣介入手术的围 术期护理的重要性更加凸显，科学的护理有助于患者术后恢复及提升生活质量。 一是，容量管理需贯穿整个围手术期，由于右心室恢复较为缓慢，术后处理心功能是 第一要务，需密切监测心肾功能，包括观察术前容量超负荷状态是否缓解、水化治疗 避免急性肾损伤[104]、警惕急性心衰等。 二是，加强患者的体位管理和伤口护理，给予适当的保护性约束，预防穿刺处伤口出 血及血肿等介入术后常见并发症[105][106]。 三是，重点观测患者的血栓、心律失常、感染、血小板减少等主要并发症。

（1）抗凝：血栓作为心脏瓣膜置换术最常见的并发症之一，加之三尖瓣处于右心系统 静脉血流速低，更易发生血栓。因此，置换术后通常采用华法林等口服抗凝剂 （NOAC）进行抗凝治疗 6 个月[107][108]。同时，定期检测凝血指标，密切观察皮肤 黏膜、大小便有无出血等异常情况。 （2）心律管理：由于瓣膜置换术后的压力损伤、电解质紊乱等因素，可能出现心脏传 导系统异常。术后通过主动询问患者有无心悸、头晕等症状，并严密监测心律/率和电 解质水平，警惕高血钾或低血钾的发生[109]。 （3）抗感染：手术入路穿刺伤口、高龄、心功能低下等都可能导致术后感染 [110][111]。术后应严密监测体温，并给予常规抗生素治疗，以预防感染性心内膜炎 [108]。 （4）观测血小板水平：血小板减少是瓣膜置换术后的常见并发症，因为瓣膜植入引起 了血流动力学的变化和体液、细胞反应，以及血小板的黏附、聚集和血流冲刷造成的 机械损伤[112][113]；还可能由于生物瓣的抗钙化剂而减少。此外，人工三尖瓣瓣膜较 大，表面不光滑，更易造成血小板黏附[109]。

四是，维持利尿剂治疗至少 3 个月，以允许右心室重塑[108]。嘱咐患者重点关注胸 闷、气喘、水肿等情况，并正确记录出入水量，每日监测体重，若 2~3 天内体重连续 增加 2 公斤以上，或出现双下肢水肿，应考虑容量超负荷状态[114]，并及时就诊。 另外，关于 TR 引起的脏器功能改变及转归，可借助 AI 静脉影像识别，发现消除 TR 后患者心输出量增加、右房压及体静脉压力下降，从而引起腹腔脏器及静脉形态转归 [115]。

4.三尖瓣反流的合理干预时机

三尖瓣一直被称为“被遗忘的瓣膜”，因其耐受性特别大，患者早期临床表现隐匿而被忽 视。然而，重度 TR 引起或加重右心衰，导致体静脉压升高、腹腔脏器淤血，并诱发 肝脾肿大、腹水、外周水肿以及胸闷乏力等临床表现，导致患者生活质量和预期寿命显著下降[116]。 “三尖瓣关闭不全综合征”的提出，正是代表了严重 TR 引发的多脏器 功能不全，包括心肝综合征、心肾综合征、心肺综合征、消化道淤血及营养代谢障碍 等[117]。

严重的三尖瓣反流与预后密切有关，因此应尽早干预。不同于二尖瓣外科存在“金标 准”，三尖瓣由于干预太晚，外科瓣环成形的复发率 5 年高达 40%、死亡率高达 10%。因此，合理的干预时机，是避免发生不可逆的右室损害和器官衰竭的关键 [118]。研究表明，由反流量 TRV（ml）和反流分数 TRF（%）代表的 TR 严重程度越 大，患者死亡率越高[119]。一项发表于 CIRCULATION-CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS 杂志的研究结果提示，右心房压力（RAP）压差与 TR 严重程度相 关，考虑到 RAP 下降与 TTVR 手术成功及临床预后之间的关联性，其谷值及压差是重 要有创压力参数，或将成为三尖瓣介入治疗的研究终点和预测指标[120]。

不过，三尖瓣反流的合理干预时机，仍需依据患者状态具体判断。例如，临床经验表明， 对于房颤引发的三尖瓣反流，且伴随较小心房的患者，钳夹操作空间受限，建议先行射频 消融术干预房颤。术后发现，大部分患者的三尖瓣反流自然减少[121]。因此对于这类患 者，不建议早期干预三尖瓣反流。而对于急性断裂等因素导致的退行性三尖瓣反流患者， 应当在患者心房重构之前，尽早采用三尖瓣 TEER 干预反流。

5.三尖瓣介入治疗终点的探讨

目前来看，三尖瓣介入修复和置换的效果都比较理想，不过不同研究的临床终点不尽 相同。对于介入修复，一部分研究参考二尖瓣 TEER 术式，以术后 TR≤2+定义手术成 功[98]，但由于修复对反流消除有限，有些研究以 TR 下降 1～2 个等级作为观察指标 [116]。对于介入置换，跨瓣压差、瓣周漏等指标常常被纳入观察[116]。

关于反流消除的程度，需要结合患者的解剖结构和病程特征具体判断。置换可实现非 常好的即刻手术效果，不过，既往研究表明，TR 的消除似乎不能太彻底，因为 TR 减 少后，三尖瓣前向血流急剧增加，肺血明显增加，肺动脉压力明显上升，发生严重的 心力衰竭导致死亡。对于继发性 TR 合并右心功能不全的患者，TR 可能是一种代偿性 的表现，即刻关闭 TR 可能会让右心室来不及代偿而出现急性右心衰竭，故置换患者 的右心功能不能过差[122]。同时，外科手术开放性修复三尖瓣后仍会存在反流，说明 TR 可能不仅仅是一种疾病，也是对心脏功能的一种保护和缓冲机制[123]。 TR 修复 虽然改善程度看似不及 MR，但只要 TR 程度减轻，患者临床症状、终点事件的获益效 果就值得肯定。

此外，部分研究强调患者的生活质量评分、心功能分级及运动耐量评估，未来可穿戴 技术[124][125][126]和植入式 HF 监测设备等创新概念将发挥重要作用[127]。期待未来 更多、更长久的随访数据，指导评估三尖瓣的干预指征和治疗终点。

6.三尖瓣介入的临床证据不断加强

远期效果：正确收集真实世界的临床数据非常重要，各类修复系统的耐久性和长期结 果仍然未知[128]。

适应症拓展：PCR LV 2022 公布的 bRIGHT 真实世界研究前 200 例患者的 1 年随访结果显示，其以较低的不良事件发生率（11.5%）持续降低 TR（86%），进一步验证 TRILUMINATE 研究结果，期待 500 例患者为期 5 年的随访证据，随着器械、超声及 术者技术的不断改进，未来 T-TEER 有希望应用于 GAP 更大、基线更严重的患者 [80]。不过，bRIGHT 研究存在一定局限性，包括并未展示 GAP 宽度、植入数量及术 后三尖瓣跨瓣压差变化等影响术后三尖瓣狭窄和长期预后的重要因素，并未公布三尖 瓣反流这样导致体循环淤血的重要指标，以及并未公布真实世界中复杂解剖形态的异 质性患者的获益证据。因此，针对患者三尖瓣解剖特点及其他临床基线数据的细分， 哪些患者将更受益于 T-TEER 技术，以及 T-TEER 对手术高危的重度 TR 患者以外人 群的适应症拓展，仍需进一步的研究支持。

对比药物的 RCT 研究：严重 TR 的药物治疗一直固步不前、乏善可陈，TR 病理生理 复杂、异质性（不同病人的预后及治疗反应不一样）和变异性极高（反流在不同时期 有很大波动性），需要严格的随机对照严谨证实治疗效果。作为首个三尖瓣介入治疗的 随机对照研究，ACC 2023 公布的 TRILUMINATE Pivotal 研究 1 年结果表明，TTEER 手术改善反流程度并显著提升患者生活质量的重要意义，但 1 年结果并未表现 出生存率和心衰再入院率的显著差异[129]。可能由于该研究严格的筛选标准纳入了总 体合并症种类更少的患者，因此表现出更高的早期存活率。然而，三尖瓣反流病因的 复杂性导致 T-TEER 手术所带来的 TR 获益可能也无法消除造成瓣膜病发生的根本原 因，期待 5 年随访结果。

7.三尖瓣介入治疗的格局展望

多器械联合“工具包”提供完整解决方案。第二章我们已经详细阐述，对于不同解剖结 构及病程特征的患者，应当采取个性化的路径选择。因此，未来介入治疗的格局将是多 器械并存，共同攻克三尖瓣反流。例如，TEER 通过夹合瓣叶获得反流程度 1/2+的降低， 能够有效改善患者预后[116]。但对于瓣环扩张及对合间距过大，以及肺动脉压过高的患 者，TEER 的干预效果可能不尽人意。临床上，已有瓣环成形联合 TEER 定点夹持的尝试， 获得更理想的反流程度降低并改善患者预后。对于瓣环极度扩大的患者，不依赖径向支 撑力的置换术式可有效覆盖这类患者。不过对于右心功能不全的患者，三尖瓣反流可能 是代偿性的表征，因此置换完全消除 TR 并非这类患者的最佳选择[122]。因此，对于各 类器械的最佳适应症患者筛选，仍有待临床研究积累更多的经验证据。

TEER 临床证据及术者经验持续积累，未来适应症拓展及应用空间可期。作为三尖瓣介 入治疗领域最早开展临床研究并获批上市的 TEER 术式，近年持续报道了诸多临床证据， 支持患者生活质量的可喜改善。PCR LV 2022 公布的 bRIGHT 真实世界研究的 1 年结果 显示，其以较低的不良事件发生率（11.5%）持续降低 TR（86%）[80]；ACC 2023 公布的 TRILUMINATE Pivotal 研究的 1 年结果，证实了 TEER 手术改善反流程度并显著提升患者 生活质量的重要意义[129]。此外，通过厦心医院王焱院长团队的默契配合，以及影像学经验的积累，已经采用 TEER 治疗了诸多解剖复杂的患者，包括对合间距超出常规筛选 范围（可达 10mm 甚至 13mm），以及左心瓣膜术后、起搏器植入患者等。未来预计 TEER 可能干预 50%甚至更大比例的疑难复杂 TR 患者，成为 TR 的重要治疗手段。