日本介护保险体系形成历程、组成及发展现状如何？

随着人口老龄化加剧，日本在上世纪末期着重关注老年失能人群介护问题，于 2000 年建立介护保险制度，通过税收、保险 金等方式整合社会力量。

1. 形成历程：六次改革，构建完善介护保险体系

在介护保险体系形成之前，日本曾先后提出三版“黄金计划”，构建面向全部国民的社会养老服务体系，这一时期的养老 介护费用由接受服务的老年人自行承担。自 20 世纪末期，日本老龄人口占比不断增高，介护服务需求逐渐凸显出来，日本 政府开始加大对老年人介护服务的关注。1989 年，为改善老年人长期介护服务供应不足的问题，日本政府通过《推进老年人健康和福利十年战略计划》提出“黄金计划”（又称“旧黄金计划”），增加养老机构以及介护人员数量，为老年人提 供更为丰富的介护服务模式。1994 年，日本政府提出“新黄金计划”，在为公立养老机构提供财政支持的同时，着重关注 居家老人养老问题，强化对独居失能老年人的居家介护服务，将居家养老服务员的培养数量由 10 万名增至 17 万名，新建 1.7 万个日间照料中心以及 6 万张日间照料中心床位，鼓励老年人自立生活。1999 年，日本通过《21 世纪高龄者保健福祉 推进计划》提出“21 世纪黄金计划”，构建“每一个国民都能就近享受的、必需的养老介护服务体系”。

2000 年，日本构建介护保险体系，有效缓解了老年人接受介护服务的资金压力。2000 年 4 月，日本正式实施《介护保险 法》《老年保健法》，规定介护保险体系由保险基金、参保人和服务供应商组成，实现居家养老、机构养老以及社区养老 优缺点互补1，形成完善的全民介护保险体系。介护保险制度实施后，老年人接受介护服务的资金由保险基金承担，有效解 决了收入较高的年轻群体不需要介护服务，而收入较低的老年群体无力支付必要介护费用的期限错配问题，缓解了老年人 资金压力。日本介护保险制度自 2000 年实施以来，期间历经六次改革，主要调整涉及加强政府监管、重视介护预防、鼓励 居家养老、改善介护人员待遇以及调整个人自付比例等方面2。

2.制度体系：参保人、保险基金、服务供应商三方组成

日本介护保险体系主要由参保人、保险基金和服务供应商三方组成： 其一，从参保人角度来看，日本介护保险参保人分为第 1 号被保险者和第 2 号被保险者，两者享受的介护保险服务有所不 同。日本介护保险制度将居住在日本的 40 岁以上人群纳为筹资对象，被保险人根据年龄分为两类，第 1 号被保险者为 65 岁以上全部老年人，第 2 号被保险者为 40-64 岁参加医保的中老年人。两类被保险人的介护服务内容有所差别：对于第 1 号被保险者，无论出于何种原因，只要被认定为需要介护服务，即可向当地政府申请享受介护服务。对于第 2 号被保险者， 只有在由于 16 个与老龄化相关的特定类型疾病进入需要介护状态的情况下，能够得到介护保险系统的服务。其中，特定类 型疾病包括晚期恶性肿瘤、类风湿性关节炎、中老年痴呆、脑血管病、慢性阻塞性肺病、椎管狭窄、早衰、肌萎缩性侧索 硬化、多系统萎缩、颈椎后纵韧带骨化症、糖尿病性神经病、糖尿病肾病及糖尿病性视网膜病变等。

日本介护保险以与等级相匹配的介护服务、老年用品购置以及居家改造作为参保收益方式，将参保人分为 7 个介护等级。 第一级，“需要支援1”是指基本能够独立如厕、进食，部分日常生活不能自理，需要别人一定帮助，可以维持或改善现有 健康状态。第二级，“需要支援2”是指能够独立如厕、进食，但洗澡等需要定期帮助，可能成为需要介护对象。第三级， “需要介护 1”是指部分日常生活不能自理，在洗澡、剪指甲、穿脱衣服等方面需要一定帮助。第四级，“需要介护 2”是 指洗澡、排泄等需要部分或全面介护，穿脱衣服等需要帮助。第五级，“需要介护3”是指重度需要介护状态，包括老年痴 呆症患者以及身体残疾群体。第六级，“需要介护4”是指重度需要介护状态，伴有老年痴呆症程度加深，吃饭、穿脱衣等 需要全面帮助。第七级，“需要介护 5”是指常年卧床，需全方位帮助。

具有介护需求，且符合申请条件的参保人可在地方政府申请窗口提出“需要介护”或“需要支援”的认定，并通过两次认 定确定其照护级别。第一，由地方政府调查员上门访问，针对移动、进食、排泄、洗浴、 穿脱衣、视听力、修饰、记忆力、 情绪行为、工具使用等 10 项基本能力对被保险人进行分析，以计算机评估被保险人需要介护的基准时间及程度，此阶段为 首次认定。第二，以调首次调查结果和主治医生意见书为依据，由保健、福利、医疗方面专家组成的“介护认定审查会” 进行二度审查，判断申请人需要接受何种程度介护服务，此阶段为二次认定。

其二，从介护保险基金角度来看，介护保险筹资主要包含“税收+保险金”两部分，保证介护保险财源稳定。日本介护保 险费主要分为两部分，具体金额由各个市町根据自身经济财源制定，若市町税源较充实，则可以提高介护保险费水平，提 高税收占比。第一部分，50%的介护保险费由国家税收提供，其中中央政府支付 25%，省政府支付 12.5%，督道府县政府 支付12.5%。第二部分，剩余50%介护保险费由个人承担，第一号被保险者（65岁以上）负责支付20%，第二号被保险者 （40-64 岁）负责支付剩余的 30%。

其三，从服务供应商角度来看，介护保险直接解决了日本养老服务的支付问题，成为日本养老服务供应商能够实现盈利的 核心要素，是日本银发经济体系运作的基石。从养老机构盈利模式来看，提供介护保险规定的标准化介护服务，能够利用 介护保险制度，以较低的个性化操作难度，获取稳定收入。介护保险参保人入住养老机构，参保人自付费用仅占总费用的 25%左右（包括 10%的介护费用，住宿费以及餐饮费），其余皆由介护保险负担，一方面保障了参保人对养老服务的支付 能力，另一方面提升了参保人消费水平。目前，日本介护保险对养老机构总收入贡献较高，是养老机构最稳定的收入来源 和盈利保障，是日本养老机构盈利模式的核心基础3。

从服务供应商提供介护服务的场所来看，可以分为居家介护服务、社区介护服务机构以及机构介护服务机构。其中，居家 介护服务包括上门家政、照顾、介护、康复、助浴、疗养指导、日间介护、日托康复、短期入所介护疗养、福利用具租赁 及销售等项目；社区介护服务包括定期上门、夜间介护以及社区定期介护；机构介护服务包括福利养老院、介护专业机构 以及老年疗养型医疗机构等4。值得一提的是，日本定期巡回、随时照应型居家介护看护比较具有特色，由专业介护人员和 医院护士共同为老年人提供一体化服务，定期进行检查并随时观察老年人健康状况，比较适合具有基础疾病且家人难以长 时间看护的老年人。

3.发展现状：使用率提升，社区介护服务成新趋势

近五年以来，介护保险制度发展趋于稳定，第一号被保险者（65 岁以上）中的受益群体占比提升明显。从保险费用来看， 根据日本厚生劳动省数据，近五年日本介护保险费用提升较为平稳，截至 2022 年保险费用达到 11.19 万亿日元。从获益人 数来看，作为日本全民保险，介护保险自实施以来，受益人群不断增多，制度运行基本平稳，并未出现较大波动。根据日 本厚生劳动省数据，截至 2024 年 4 月，第一号被保险者（65 岁以上）人数为 3586.36 万人，较实施初期提升了 1.62倍； 认定为需要介护（支援）老年人数量则为683.09万人，较2000年增长了2.72倍；介护服务使用人数总计为601.64万人， 较 2000 年增长了 3.08 倍。依据上述数据，我们对日本介护保险的使用情况进行计算，结果显示，截至 2024 年 4 月，介护保险使用率达到 16.78%，较 2000 年提升了 7.97%。

从介护服务类型来看，居家介护服务仍为首选，社区介护服务占比提升明显。我们对第一类被保险者（65 岁以上）利用日 本介护保险费用享受的介护服务类别进行拆分，主要包含居家介护、社区介护以及机构介护等三类服务。其一，居家介护 服务是参保人选择最多的类别，总费用基本不超过介护保险限额，老年人自行支付的金额较少。根据日本厚生劳动省数据， 截至 2024 年 4 月，第一号被保险者（65 岁以上）享受居家介护服务人数为 415.76 万人，享受机构介护及社区介护服务人 数均不超过 100 万人。其二，选择机构介护服务的参保人数量较为稳定，自 2000 年至今，第一号被保险者（65 岁以上） 享受机构介护服务人数仅增长 30 万人，远低于另两种介护服务。其三，日本介护保险于 2006 年增加了社区介护服务，享 受待遇人数及支付费用明显提升，自 2006 年至2024 年，第一号被保险者（65 岁以上）享受社区介护服务费用支出占比从 7.1%提升至 17.2%。