医疗服务相关政策梳理

2023 年以来，国家卫健委、国家医保局等部门共发布医疗服务相关政策文件 200 余条，从提升服务质量、医疗反腐、集采、DRG/DIP 支付改革等方面对医 院高质量发展、精细化管理提出了更高要求。

1.提升医疗服务质量，多个三年计划确定目标

为进一步改善全过程的就医感受，提升患者体验，国家卫健委制定了六大三年 计划，贯穿院内院外、贯穿诊疗和护理、贯穿医院和基层医疗机构。 2023 年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务 体系的意见》，提出到 2025 年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和 服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医 发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。 以该文件为导向，六大三年计划制定了患者体验、医疗质量、护理、基层医疗 机构服务、手术质量、患者安全等方面的提升计划。 整体上看，六大计划都强调了患者在医疗服务体系中的核心位置，为医疗机构 在相应环节的服务优化与创新指出了方向，甚至形成指标。

2.集中反腐引行业巨变，三年大巡查促进医院规范管理

2023 年以来，一场医药领域腐败问题集中整治行动席卷全国，医生、医院与药 企之间交流机制正在发生变革。

集中整治期间，一些学术会议受到影响，宣布暂停或延期。 除了集中整治之外，三年大巡查将进一步促进医院规范管理。国家卫健委印发 的《大型医院巡查工作方案（2023-2026 年度）》提出，新一轮大型医院巡查 涉及行业作风建设、医院运行管理等方向，其中围绕行风热点问题，重点巡查 医药领域腐败问题集中整治工作。 不过，国家卫健委也已在全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答中定调， 医药行业的学术会议是学术交流、经验分享、促进医药技术进步和创新发展的 重要平台，按照国家有关规定，规范开展的学术会议和正常医学活动仍要大力 支持、积极鼓励。

医学是一个庞大的体系，其发展理应由医生、医院和药企紧密协同、共同推动。 当然，合规是一切协作的前提。 在新药研发、临床试验的各个环节，只有医药企业和临床专家团队的紧密配合、 共同努力，开展有价值的临床研究，才能更好地服务患者。 高特佳副总经理于建林认为，医疗反腐影响了整个医疗生态圈，短期形成较大 冲击；但长期看会带来利好，那些具有创新性、可带来临床获益、性价比高的 药品器械，能真正被患者使用到。这是一个经历阵痛后逐渐回归正轨的过程。

3.集采延伸至消费医疗领域，集采逻辑呈现新特征

国家组织的药品、耗材集采已持续常态化，2023 年开始，以种植牙、OK 镜为 代表的集采政策覆盖至消费医疗领域。这意味着集采逻辑呈现出新的特征：不 仅覆盖疾病诊疗所需的药品耗材，也可覆盖改善健康状况所需的耗材，尤其是 “一老一小”两大重点群体有急迫需求、且负担较重的产品；不仅涉及实物产品， 也涉及对服务的“集采”。 种植牙集采包括了种植体系统、牙冠、医疗服务三大部分，分别根据各自领域 的特征整体推进。随着三部分工作逐步完成，2023 年 4 月起，集采整体结果陆 续在全国落地。

医疗服务方面，价格调控主要分为两方面：一是制定单颗常规种植牙医疗服务 价格调控目标，包含种植全过程的诊查费、生化检验、影像检查费、种植体植 入费、牙冠置入费、扫描设计建模费、麻醉费、药品费用；二是调整现行口腔 种植医疗服务价格项目。 此前，三级公立医疗机构单颗常规种植牙的医疗服务部分平均费用超过 6000 元。按照国家医保局要求，三级公立医疗机构的调控目标为 4500 元。 在此基础上，各省份、地市根据当地经济水平、人力成本、口腔种植技术等因 素，制定了相应的调控目标。

整体而言，省会城市三级公立医疗机构调控目标约在 4100 元-4500 元之间， 地市三级公立医疗机构调控目标约在 3700 元-4300 元左右，二级及以下公立 医疗机构调控价格相应降低，医疗服务价格调控体现了以“降”为主的基调。 国家卫健委《关于进一步推进口腔医疗服务和保障管理工作的通知》要求，发挥公立医疗机构公益性价格对市场的参照和锚定作用，引导民营医疗机构符合 竞争规律和群众预期，制定合理价格。 从目前部分上市民营口腔连锁的经营数据来看，集采落地后，种植牙业务变化 程度不一。

据通策医疗披露，2023 年上半年，公司种植牙颗数 23500，同比+33.8%；种 植牙收入 2.3 亿，同比增长 2.7%。收入增幅与服务量增幅悬殊较大。 2023 年 4-9 月，瑞尔集团种植牙收入 1.8 亿元，同比增长 13.4%；种植牙集采 实施以及客户自然增长，使得总诊疗人次增长； 而美皓集团种植牙就诊次数和每次就诊平均支出都有所下降。 可以肯定的是，种植牙集采为口腔行业带来了这些变化：集采开展期间，对大 众进行了一次约 2 年的种植牙普及，让更多需求释放；口腔连锁需重构价格体 系，通过差异化的产品与服务组合，满足不同消费者的需求；集采主要针对常 规病例，复杂病例所需服务和耗材难以只通过集采满足，因此，口腔连锁想要 增收，需要不断将提升医疗技术水平，提升处理复杂病例的能力。 眼科方面，2023 年进行了首次 OK 镜集采。不过，从 OK 集采数量、降价幅度、 落地范围来看，短期带来的直接行业影响较小。同时，在眼科连锁服务中，OK 镜验配只是视光服务的一部分，视光又只是整体服务中的一部分，影响有限。 不过，基于“一老一小”高负担需求的集采逻辑，仍然值得消费医疗领域重视。

4.4DRG/DIP 覆盖 71%统筹区，全面落地迎来关键期

随着时间推进，DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划仅剩一年，即将进入关键 期。同时，支付方式改革已细分至康复专科领域。

2019 年起，国家医保局按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的 意见》启动了 DRG/DIP 实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同 病同价使群众就医便捷性有所改善支付方式改革，推进以病种付费为主的多元 复合支付方式工作。2021 年，国家医保局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行 动计划》，提出从 2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务。 近几年来，支付方式改革逐步从 30 个 DRG 试点城市、71 个 DIP 试点城市向全 国铺开。据国家医保局资料显示，截至 2023 年 9 月，已有 282 个统筹地区实 现实际付费，占统筹地区总数的 71%；北京、河北等 12 个省（区、直辖市） 下辖的所有统筹地区全部启动 DRG/DIP 付费。全国整体进展快于阶段性任务目 标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务。

实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷 性有所改善。 DRG/DIP 为医院的临床业务、运营管理带来巨大改变，对医疗机构精细化管理 提出了更高的要求；全面落地计划的最后一年，在公立医院按政策要求逐步铺 开的同时，民营医疗机构也需适应医保支付方式改革下的医疗服务与管理模式， 提高自身水平和效率。

支付方式改革过程中也有特例，即康复专科。康复医疗住院日长，按 DRG 支付， 曾出现过分解住院、频繁转院、重复检查等现象，不但无法实现医保支付方式 改革的初衷，反而还造成了资源浪费，且影响康复治疗效果。

2022 年，湖南长沙启动了康复病组按价值付费医保支付的模式，涉及 15 个康 复病组。该模式强调恢复患者的功能，鼓励医疗机构注重治疗效果。改革覆盖 了完整的急性后期康复治疗周期，根据康复治疗的侧重点划分“恢复期”和“慢性 期”两个阶段，采用按病例支付和按床日支付两种支付方法，借鉴国际经验设计 了精细化的病例分组体系。 公开数据显示，2022 年 6 月—2023 年 5 月，长沙市按康复病组按价值付费方 式共计结算 5633 例病例，全市医疗机构改革后按 DRG 和 FRG／PDCRG 联动 付费模式，患者重复住院率明显下降。以最少转院一次以上的病例为分析样本， 年人均总费用、年基金支出费用、年人均自付费用均有明显下降。