医保改革专题报告：推进思路与政策展望.pdf

医保改革专题报告：推进思路与政策展望。中国式现代化下，医保改革纵深推进，“开源”、“节流”或是两大主线。 党的二十大报告提出“中国式现代化”，其中“全体人民共同富裕的现代 化”、“人口规模巨大的现代化”的重要内涵对医保改革提出了更高要求。 同时，我国老龄少子化问题日趋严峻，医疗保障财务风险日益加大。而医 保的首要功能是保障，需要考虑医保基金的可持续运行，我们认为“开源”、 “节流”或是两大改革主线。其中，“节流”即控费降价两路并进、增强 医保基金使用效率，关注 DRG/DIP、带量采购和医保谈判。“开源”即健 全筹资运行机制，同时加快构建多层次医疗保障体系。

DRG/DIP：预计到 2024 年底将实现全国覆盖，帮助提升医保基金使用效 率，同时以精细化管理赋能公立医院高质量发展。我们认为 DRG/DIP 改革 或带来以下三大影响，一是提升医院服务效率，同时助推形成分级诊疗格 局；二是新诊疗、新消费、国产化等方向可能相对受益；三是撬动百亿级 信息化系统建设需求，中性情形下预计 DRG/DIP 院端系统建设费用为 141 亿元左右。但是，改革初期需完善规则设计，避免成本核算压力转移带来 的“副作用”，比如实行“除外支付”支持创新药械、建立再入院率指标 奖惩机制、DRG 联动带量采购等。

带量采购：腾笼换鸟的重要抓手，原则上应采尽采。（1）药品。具体来看： 化学药集采方案走向成熟，对仿制药冲击基本结束，传统药企加速创新转 型。伴随过评药品数量日益增多，预计国采力度保持稳定、省采力度或进 一步稳步提高。生物药集采规则需结合药品特点，单抗药或被率先纳入。 中成药集采规则相对温和，且独家品种具有竞争壁垒，影响或有限。（2） 高值耗材：四轮国采规则持续优化、价格降幅也更加温和，后续冠脉药物 球囊等其他应用较广、仍有价格空间的品种也有可能被逐步纳入集采。（3） IVD：安徽牵头开展的 25 省体外诊断试剂联盟集采已经正式启动，重点聚 焦免疫诊断领域下的化学发光试剂。

医保谈判：药品价格降幅更趋温和，同时考虑到创新药纳入医保后或能实 现快速放量，预计国产替代进程将加速。当前，医保谈判机制已步入常态 化，呈现谈判结果成功率逐渐提高、创新药纳入医保时间缩短、国产药入 保成功率提高等特征。2023 年国家医保药品目录调整工作已经启动，预计 12 月公布药品目录调整结果，2024 年 1 月正式执行。2023 年新修订的谈 判药品续约规则在支付标准降幅、续约降幅扣减、重新谈判、常规目录、 管理金支出预算额度等方面进一步优化，药品价格降幅更趋温和，利好创 新药行业长期健康发展。

从“开源”角度看，预计持续健全筹资运行机制，同时加快多层次医疗保 障体系建设。一方面，筹资机制是决定医保基金保障能力及可持续性强弱 的基础，包括城乡居民医保缴费水平、筹资分担、基准费率等制度或将进 一步完善。另一方面，增强商业健康保险补足作用，加快构建多层次医疗 保障体系。其中，税优健康险新规对产品范围、被保险人范围、投保方式 等方面进行优化，或提高险企参与热情，迎来市场需求扩容。