卫生服务体系面临的内外部挑战有哪些？

疫情之外，面临人口老龄化加剧、健康 素养有待提高、公共卫生应急体系不完善等诸多挑战。

一、外部挑战

从外部视角来看，卫生服务体系所面临的挑战主要来自于卫生服务的需求端。慢性非传染性疾病的 高发、传染性疾病的突发、人口老龄化的加剧、人口的频繁流动以及人群健康素养和健康意识的不足， 都在不同程度地影响着卫生服务需求，时刻提醒我们卫生服务的供给体系需要适时地调整，以适应需求 的变化。

( 一 ) 传染性疾病和慢性病带来的双重威胁不容忽视 在进入 21 世纪后，由于生活方式的改变和环境因素的影响，心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性 非传染性疾病的发病率、患病率持续上升，导致的疾病负担日益加重，成为全球健康面临的最大威胁。 根据世界卫生组织的数据，非传染性疾病目前是全球主要死因，占全球死亡的 71%4 。我国心血管疾病、 癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等非传染性疾病的死亡率也在稳步上升。与此同时，传染性疾病所受 到的关注明显下降，以至于不少国家政府、社会组织以及普通民众产生了传染性疾病已经远离我们，不 再对健康构成威胁的错觉。

事实上，传染性疾病的威胁一直存在。自 2007 年《国际卫生条例（2005）》第三版生效以来， WHO 已经宣布了 7 次国际公共卫生紧急事件（Public Health Emergency of International Concern，简称 PHEIC），分别是 2009 年的甲型 H1N1 流感、2014 年的脊髓灰质炎疫情、2014 年西非的埃博拉疫情、 2015-2016 年的寨卡疫情，2018 年的刚果（金）埃博拉疫情，2020 的新型冠状病毒感染肺炎疫情以及 2022 年的猴痘疫情。而在此之前，2003 年的严重急性呼吸综合征（SARS）波及了 29 个国家 5 ，造成 8096 人感染，我国共 24 个省市累计报告病例 5327 例 6 。即便在新冠疫情基本结束之后，进入 2023 年的 秋冬季，流感、鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起的感染持续增加 7 ，也再次提醒 传染性疾病时刻在窥探着我们，伺机发起新的挑战。 不论是新冠疫情期间，还是流感等传染性疾病呈现大范围流行时，感染病例的迅速增加都对医疗系 统构成巨大的压力，甚至有可能影响或阻断慢性病患者的常规治疗。这种双重威胁的存在要求卫生系统 不仅要能够管理慢性病患者的长期需求，也要能迅速响应突发的传染病疫情。

( 二 ) 不可逆转的老龄化趋势导致卫生服务需求增长 新冠疫情期间，老年人群受到的关注明显高于其他人群，根本原因在于老年人在健康风险面前更加 脆弱。随着年龄增长，老年人的免疫力逐步减弱；而感染后，老年人自身免疫的发生率增加，更易出现 炎症反应；而且大多数老年人都有基础性疾病，感染病毒会导致原有疾病症状更严重或更易出现合并症。 由于以上这些原因，老年人出现重症和死亡的比例在各个年龄段中最高，因此，全球免疫策略一直把老 年人和有慢性病等基础性疾病的患者作为疫苗接种的优先人群。这也意味着整个卫生服务体系都必须更 加关注老年人的需求。 随着生育率持续下降和平均寿命的延长，我国老年人口比例迅速上升。根据国家统计局全国人口 变动情况抽样调查数据推算，2023 年末，我国 60 岁及以上人口为 29697 万人，占总人口的 21.1%，其 中 65 岁及以上人口为 21676 万人，占总人口的 15.4%8 。WHO 此前预测我国 60 岁以上人口的比例将在 2040 年达到 28%9 。按照国际通行标准，我国已经整体进入中度老龄化社会。

人口老龄化对于卫生服务体系的影响主要体现为两个方面：一方面老年人患病的比例明显高于其 他年龄人群，需要更多的卫生服务供给。有多个研究表明我国 60 岁以上的老年人群中患病的比例高达 70%-80%10-11，因此老龄化加剧将导致对包括药品、医疗器械、医疗设施以及专业人才在内的各类医疗 资源需求的急剧增加。卫生服务体系需要提供更多的床位、更多的医疗设备以及更丰富的药品供应，以 满足老年人群的医疗需求。另一方面老年人的日常生活自理能力往往会下降，所患疾病又通常需要长期 的医疗管理和频繁的护理服务，对卫生服务供给的便捷性和可及性也提出了更高的要求，传统的医疗服 务模式可能无法完全满足。卫生服务体系需要适应老龄化的趋势，调整服务模式，提供更加个性化、全 方位的医疗服务。例如，推广社区医疗服务，加强家庭医生团队建设，提供上门医疗服务等，以方便老 年人就医。医护人员也需要具备更加丰富的知识和更高的专业水平，了解老年人群的特殊需求，熟悉老 年人常见疾病的诊断与治疗方法，掌握老年人护理的技能。

( 三 ) 人口流动的快速增加为卫生服务供给带来挑战 近几十年来我国经济的快速发展过程中伴随着城市化进程的加速和大规模的人口流动。据国家统 计局数据，2023 年我国常住人口城镇化率达到 66.2%12，而改革开放之初的 1978 年，这一比例仅为 17.9%。第七次全国人口普查数据显示，2020 年我国流动人口规模近 3.8 亿人，且增长速度也在逐渐加 快13。这些数据反映出我国城市化进程的迅速推进，但人口流动的增加也为卫生服务体系带来了诸多挑战。

首先，人口流动的增加提高了疾病监控与管理的复杂性。流动人口可能未能充分接种疫苗，或是缺 少持续的医疗监护，容易导致传染病在不同地区之间传播。与此同时，由于健康记录的断层，流动人口 的健康状况难以持续跟踪，影响疾病的早期发现和有效控制。以老年流动人口为例，明确建立了健康档 案的人数占比仅有三成左右，显著低于全人群的平均水平 14。 其次，人口流动导致某些城市人口急剧增加，加剧当地医疗资源的压力，尤其是在紧急医疗服务和 基础卫生设施方面。与此相对的，人口流出地可能面临资源过剩和医疗设施闲置的问题，造成资源分配不均衡的局面。

再次，人口流动的增加可能使健康服务的连续性受阻。对于频繁迁移的人群，建立和维持持续的医 疗关系尤为困难。这种断断续续的医疗服务对慢性病管理极为不利，导致病情控制不佳和治疗效果下降。 国内有学者从基本医疗保险参保的角度分析，发现患慢性病的流动人口在获取慢性病管理服务、接受健 康教育方面都不及非流动人口 15。 最后，人口流动带来的文化和语言差异还可能增加医疗服务的交流难度，尤其是在解释医疗信息和 实施健康教育方面。这种障碍可能阻碍流动人口获取和理解重要的健康资源，从而影响他们的健康状况 和医疗服务的有效性。 人口流动的增加突显了对一个灵活、响应迅速且全面的整合型卫生服务体系的需求。这样的系统能 够跨区域提供连续的医疗服务，优化资源分配，确保所有人群都能获得必要的医疗关怀，尤其是在快速 城市化和人口流动性高的背景下。通过整合各级医疗服务和资源，确保医疗服务的连续性和可及性，可 以有效应对由人口流动引起的挑战，最终实现卫生服务体系的可持续发展和公共健康的普遍提升。

( 四 ) 人群健康素养的不足为卫生服务供给造成了额外的负担 疫情显著提升了大众对健康的关注和对健康权的认识。我国的法律明确规定公民依法享有健康权， 并强调个人维护自己与他人健康的责任。2019 年，我国成立健康中国行动推进委员会，印发《国务院关 于实施健康中国行动的意见》、《健康中国行动（2019-2030 年）》等一系列文件，明确每个人是自己 健康的第一责任人，并将提升健康素养作为增进全民健康的前提。目前，“居民健康素养水平”被纳入 国家多项考核，成为衡量国家基本公共服务水平和人民群众健康水平的重要指标。

一项针对全国十个省（自治区、直辖市）人群抽样调查的研究表明 16：近年来我国居民开始有意识 地获取健康信息，关注自身健康状况，对健康知识的认识也更加深入，正常血压范围、吸烟危害、肥胖 预防等知识的知晓率超过 75%。人们也掌握了一些健康关键技能，如准确拨打医疗急救电话、掌握心肺 复苏等急救方法，提高了对突发情况的应对能力。更多人开始接受健康教育、重视健康的生活方式、更 多地参与体育锻炼和健身活动，健康信息来源也更加广泛。国家卫健委公布的《2022 年中国居民健康素 养监测情况》也显示我国城乡居民的健康素养水平得到了稳步提升，从 2012 年的 8.80% 上升到 2021 年 的 25.40%，提前实现了《健康中国行动（2019-2030 年）》提出的“到 2025 年，达到 25%”的目标， 并在 2022 年进一步提升到 27.78%17。这些都是积极的改变。 尽管在健康教育和宣传不断加强的情况下，我国人群健康素养在多个方面得到了改善，但与此同时， 部分人群仍存在不良健康行为，如缺乏合理的睡眠时间、不重视自我压力调节等，疫情的爆发和持续也 昭示着国民的健康素养仍有提升空间。虽然互联网使得健康信息更易获得，但互联网也使健康信息量剧 增，真假难辨，影响人们正确评价和使用健康信息的能力，而且老年人和信息闭塞群体获取健康信息的 难度仍然存在。健康科普工作仍有不足，相关责任部门需要更系统和深度地普及健康知识，以确保准确 性和权威性。

目前，基层健康促进工作还面临资金短缺、人手不足等问题，导致工作效果不明显，社区居民对健 康活动的参与度较低。而且，居民的健康素养水平也存在明显的地区差异、城乡差异以及技能差异。

健康素养的高低直接影响到个体和社群的健康行为模式和生活方式选择，公众健康素养和健康意识 的不足会导致诸多健康问题的存在和扩散。 首先，人群健康素养的不足将导致疾病预防和控制的难度增加。缺乏健康知识的人群往往对疾病的 传播途径、预防方法、早期症状等知之甚少，容易忽视卫生保健的重要性。例如，在流行病爆发期间， 不具备基本卫生常识的人群可能无法正确采取防护措施，增加疾病传播的风险。此外，对于慢性疾病， 健康素养不足的人群可能缺乏自我管理的能力，导致病情加重或并发症的发生。

其次，缺乏健康意识的人群往往存在就医观念淡漠、就医行为被动等问题。其更有可能忽视身体不 适的症状，延迟就医时间，或者可能会选择不合适的就医途径或医疗机构，致使病情恶化；在重大疾病 筛查和早期诊断方面，缺乏健康意识的人群可能会缺乏主动性，错过预防和早期干预的最佳时机。 再次，人群健康素养和健康意识的不足会给医疗机构和医护人员带来额外的负担。医护人员需要花 费更多的时间和精力解释疾病的预防和治疗知识，指导患者正确使用药物，进行健康管理等。此外，由 于缺乏健康意识，患者可能会不服从医嘱，导致治疗效果不佳或出现不良后果，增加医疗风险和医疗纠 纷发生的可能。 最后，人群健康素养和健康意识的不足也会对医疗资源的合理配置和医疗服务的整体效益产生负面 影响。由于大量患者因为缺乏健康意识而延迟就医，导致医疗机构的急诊和门诊负荷过重，长时间等待 就医成为常态。缺乏健康意识的人群还有可能频繁就医，进行不必要的检查和治疗，浪费医疗资源。这 些行为不仅会影响患者的医疗体验，也会增加医疗机构的运营压力。

二、内部挑战

人群健康需求的变化为卫生服务体系的改革和完善带来挑战，而从内部视角来看，卫生服务体系自 身尚存在待解决的短板和难题，直接影响着卫生服务的质量和效率。

( 一 ) 医疗卫生资源的不充分与不均衡 医疗卫生资源的充足与均衡分布是保障全民公平享有基本医疗卫生服务权利的重要基础，而我国的 卫生资源不充分与不均衡是一个长期存在且备受关注的问题。这一问题普遍存在于城乡之间、地区之间 以及医疗机构内部科室之间，对整个卫生服务体系的公平性、有效性和可及性都构成了严重的挑战。

卫生资源的不充分表现在多个方面。首先，医疗机构数量不足。尤其是在农村地区和欠发达地区， 医疗机构的数量远远不够。大城市和发达地区的医院床位数量多、设施齐全，但因异地就医患者流入， 尤其是在人口密集的城市，医疗资源仍然很紧缺。其次，医护人员的数量和水平不足。虽然中国的医疗 队伍庞大，但大部分优秀的医护人员都聚集在一线城市和大医院，而农村地区和基层医疗机构的医护人 员数量严重不足。再次，医疗设备不足。一些地区的医疗设备水平较低，缺乏先进的设备和技术支持。 这使得一些医疗机构无法提供复杂或高水平的医疗服务，患者不得不选择更远的地方就医。此外，医疗 服务的供给能力不足。一些地区的医疗机构无法提供全面的医疗服务，特别是基层医疗机构，常常只能 提供基本的医疗服务，无法满足更复杂的治疗需求。最后，医疗的投入不足。一些地区的政府对卫生事 业的投入不足，导致医疗设施更新换代缓慢，医护人员待遇低，医疗服务质量无法得到有效提升。

这些卫生资源的不充分问题，使得一部分人群无法享受到基本的医疗保障和健康服务，增加了医疗 资源的浪费和不均衡分配现象，影响不同地区、不同群体之间获得同质化医疗服务的公平性。这首先体 现为城乡之间的不均衡。由于历史原因、经济发展水平和政策导向的不同，城市地区的卫生资源相对丰富， 而农村地区则面临着医疗设施少、医疗人员稀缺等问题。根据《中国统计年鉴 2023》数据，2022 年城 市和农村地区的每千人口卫生技术人员（城市 10.20，农村 6.55）、医师（城市 3.84，农村 2.53）和护 士人数（城市 4.74，农村 2.79），以及每千人口床位数（城市 7.66，农村 6.25）仍有较大差距。农村居 民在看病就医方面存在更大的障碍，甚至出现了“看病难、看病贵”的现象。

其次，地区之间的不均衡也普遍存在。在经济较为发达的东部地区，卫生资源相对充足，医疗设施 和人才较为集中，而在西部地区、偏远山区和边远地区，卫生资源严重不足，医疗条件落后，医疗服务 水平相对较低。这种地区间的不平衡导致了人们在不同地区面临着不同的医疗条件和服务水平，增加了 医疗资源的浪费和不合理利用。 最后，医疗机构内部的卫生资源分配也存在不均衡。一些大型医院拥有先进的医疗设备、高水平的 医疗技术和优秀的医疗团队，而一些小型医疗机构则条件相对较差，医疗资源不足，导致了医疗资源的 浪费和低效利用。

( 二 ) 慢性病管理与一体化服务缺失 中国卫生服务体系所面临的慢性病管理与一体化服务缺失问题是当前卫生领域的一大挑战。WHO 对于慢性病的定义主要包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病、糖尿病等疾病，需要长期的干预、管 理与一体化服务。随着中国经济的快速发展和人口结构的变化，慢性病患者数量不断增加：中国高血压 患病率从 2007 年的 25.7% 增长到了 2017 年的 31.5%18；每年新发癌症人数从 2012 年的 358.6 万人增加 到了 2022 年的 482.5 万人 19；糖尿病患病人数从 2018 年的 3550 万人增长到了 2021 年的 1.18 亿人 20。 而多项研究表明国人对于慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病的知晓率、治疗率和控制率尽管有所提升，但 都仍处于较低水平 21-22。这些数据说明现有的卫生服务体系未能有效地应对逐渐严峻的慢性病挑战，存 在一系列管理和服务上的不足。 首先，慢性病管理的不完善导致病情控制困难。慢性病需要长期的治疗和管理，而现有的卫生服务 体系延续了过去以治病为中心的传统理念，往往更注重急性疾病的治疗，对慢性病的危险因素识别、过 程性管理和预防理念相对不足。以医疗机构为主的卫生服务体系缺少辅助性、系统性的慢性病管理机制 和长期的跟踪服务，导致很多患者的病情得不到有效控制，容易发展为严重并发症，增加医疗负担和社 会成本。

其次，卫生服务体系中慢性病管理较为分散化和碎片化。慢性病需要多学科协作综合治疗，但目前 的医疗体系中，各医疗机构之间缺乏有效的信息共享和协作机制，导致患者在不同医疗机构之间的就医 经历缺乏连续性和一体化，容易造成治疗方案的不协调和信息的丢失；患者容易因抵触重复就诊和检查， 延误治疗、影响生活质量。 另外，慢性病管理中基层医疗机构的能力相对较弱也是一个问题。中国的不同地区经济发展水平不 同，在高血压等慢性病的防治意识、治疗手段和基层医疗能够提供的控制手段上有很大差距 23。基层医 疗机构是慢性病管理的主要承担者，但由于人才匮乏、设备条件不足和管理水平较低，目前往往无法提 供规范的慢性病管理服务，导致患者在基层就医不便、治疗效果不佳，仍在慢性病危险后果发生后依赖 三级医院的治疗。

( 三 ) 公共卫生应急体系不完善 自 2003 年应对传染性非典型肺炎（SARS）疫情以来，我国建立了全国统一的突发公共卫生事件应 急体系，形成包括制定修订应急预案，建立健全应急机制、应急体制和应急法制在内的“一案三制”核 心框架，并建立了由卫生健康行政部门负责纵向管理，疾控中心与医疗机构组成横向协作系统，医疗机 构执行决策、疾控中心提供技术指导的分工机制 24。 尽管我国的公共卫生应急体系建设初步取得成效，并且在此前应对禽流感、中东呼吸综合征，以及 此次新冠肺炎等突发传染病时发挥了积极的作用，但不可否认的是，目前的公共卫生应急体系依然存在 诸多问题与不足，亟待进一步健全与完善。

首先，信息公开和沟通机制不够畅通。公共卫生应急事件的有效应对依赖于及时、透明的信息公开 和有效的沟通机制。然而在实践中，例如疫情爆发初期，信息公开不及时、不透明，导致了社会恐慌和 谣言的传播。政府部门之间、地方之间以及上下级之间的信息沟通和协同配合不够顺畅，导致防疫措施 的不协调和执行的困难。因此，有必要加强信息公开制度建设，提高信息公开的透明度和及时性，同时 加强各级政府部门之间的信息共享和沟通协调机制，以提高应对突发公共卫生事件的能力。 其次，医疗资源储备不够充分。在突发公共卫生事件期间，医疗资源的充足与否直接关系到疫情的 控制和患者的救治。然而，目前我国医疗资源储备还有所欠缺。一方面，医疗物资如口罩、防护服、呼 吸机等常规应急物资储备不足，导致在疫情期间面临较为严重的物资匮乏问题，影响防护和救治效率。 另一方面，一些地区特别是在偏远地区和农村地区，医疗设施相对匮乏，无法满足大规模突发新增患者 的医疗需求。更重要的是，医护人员、应急救援人员等专业队伍的储备不足，在突发公共卫生事件面前 显得捉襟见肘，限制了疫情期间人力资源的调配和应急救治的效果。

再次，疫情监测和预警机制也不够完善。一方面，我国目前监测公共卫生事件的网络不够健全，使 得疫情的早期预警和应对能力有限。另一方面，在事件突发初期，预警机制还不够灵活、响应不够及时， 可能加速疫情的扩散，为疫情控制带来困难。因此，有必要加强疫情监测手段的建设，提高监测网络的 覆盖范围和监测能力，加强预警机制的建设，提高预警的灵敏度和及时性。 最后，从制度建设方面来看，我国应对突发公共卫生事件的体系化和制度化程度还有待提升。我国 缺乏长期可持续性的应急管理和资源调配机制，复杂的调派程序无法满足突发公共卫生事件的紧迫需求。 政府部门、医疗机构、社会组织之间的应急响应协同机制不够完善，可能导致工作的低效和资源的浪费。 缺少科学、稳定的应急工作经费投入机制则无法在应急经费保障方面提供持续的支撑作用；目前我国尚 未在正常的财政预算项目中将突发公共卫生事件经费进行单列，没有形成使用和分配应急资金的规范性 管理办法，在经费使用过程中也缺乏监督及评价机制。