我国医保缴费结构、特点及潜在压力在哪？

防止过度医疗，缓解医保潜在压力。

1. 我国医保的缴费结构与特点

医保收支结构为代际转移支付，人口结构带来的压力持续增强。目前我国的医保 基金收支为现收现付制，即当年收入用于当年的支出，由于年轻人群的患病率以 及就医费用低于老年人群，可以理解为一种代际的转移支付，过去我国的人口结 构为正三角，有大量年轻人群，但当前老年人群的占比持续提升，截至 2020 年 中人口普查数据显示我国人口结构较 1953 年已发生明显变化。

我国人口结构已从正三角向倒三角趋势转变。1953 年第一次人口普查 65 岁及以 上的老年人口占比仅为 4.41%，0-14 岁人口占比为 36.28%，整体人口结构为正三 角。至 2020 年第七次人口普查，65 岁及以上老年人口占比已达 13.5%，0-14 岁 人口占比降低至 17.95%，整体结构呈现出倒三角的趋势，人口结构翻天覆地的改 变将对医保现收现付制的收支方式带来新的压力。

2. 我国医保面临的潜在压力

2.1 从日本医保穿底看我国医保压力

日本医疗保险基金在老龄化持续加深过程中有出现过穿底。老龄化进程较我国更 早的日本在历史上已出现过医保基金穿底的事件，按照日本厚生劳动社人口动态 统计的口径，日本在 1985 年 65 岁及以上老年人口占比超过 14%，步入中度老龄 化社会，在之后的 8 年内及 1993 年，日本城镇职工保险开始入不敷出。

日本城镇职工保险在单年入不敷出后不到十年出现穿底。1993 年日本城镇职工 保险单年的收支赤字 935 亿日元，自此之后的几年均为单年赤字，准备金残高即 城镇职工保险累计余额也在之后不到十年内快速见底，至 2002 年，城镇职工保 险穿底，日本通过进一步下调诊疗报酬和药品价格，在 2003 年将患者负担比例 提高到 30%，引入老年人医疗制度，同时 2010 年国库补助比率再次从 13.0%提高 到 16.4%，并且执行 8.4%保险费率，在一系列医保改革措施和补助措施下才摆脱 持续穿底的风险，迎来改善。

当前我国老龄化程度与日本 1992 年相当。根据联合国的统计口径，截至 2021 年， 我国 65 岁及以上人口占比为 13.1%，与日本 1992 年的老龄化水平相当，虽然我 国医保收支目前尚处于较为健康的状态，2022 年医保累计结余/医保总支出为 1.73，即当年若没有医保收入，支出项不变的情况下，医保累计结余能够覆盖支 出大约 1.73 年，但是我国的老龄化进程速度较海外其他国家速度更快，日本由 医保赤字至穿底仅用 10 年不到，拉长周期来看我国的医保或有一定压力。 我国医保基金近年或有赤字风险。根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表 的论文预测结果，预计在 2026 年医保基金当年结存将首次出现缺口，到 2034 年 累计结存将首次出现缺口。该结论也与上文日本医保赤字至穿底仅用10年不到， 且我国老龄化进程较日本同期更快这一事实符合。

2.2 医保基金入口端：收入增速放缓，缴费人数下降

全国基本医保基金运营较好，但收入增速放缓。根据《2022 年全国医疗保障事业 发展统计公报》，截至 2022 年末，全国基本医疗保险基金总收入 30,922 亿元， 较上年同比增长 7.6%；全国基本医疗保险基金总支出 24,597 亿元，较上年同比 增长 2.3%，整体运营较好。

全国基本医保基金近年增速逐渐放缓。全国基本医保基金收入由过去的两位数增 长持续放缓至今已逐渐接近个位数增长，预计主因参保人数增长放缓近年出现小 幅下滑以及重复参保等情况减少。

基本医保参保人数近年出现小幅下滑，城乡居民医保个人缴费标准持续提升。根 据《2022 年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至 2022 年末，我国基本医疗保 险参保人数共计 134,570 万人，较上年同期减少 1727 万人，居民医保参保人数 下降 2517 万人，预计主因参保质量提升、参保数据去重等原因。同时，城乡居民 医保个人缴费标准持续提升，由 2006 年的 10 元提升至 2023 年的 380 元，城乡 居民医保的价格持续上涨或为部分农村区域的参保人带来更大的经济压力，近年 已有部分地区出现农村断缴城乡居民医保的现象。

2.3 医保基金出口端：医患信息不对称，过度医疗带来费用乱象

医院的主要收入来源为药品、检查化验、卫生材料以及医疗服务等多个项目。医 院作为医保基金的出口端，其收入来源涉及多个项目，其中医疗服务包含挂号、 诊察、床位、治疗、手术和护理等。

药品收入、检查及卫生材料为二、三级医院的重要收入来源。根据《2010-2020 年公立医院收支结构变化分析》，在二、三级医院收入中，药品收入、检查及卫生 材料收入以及医疗服务收入占比为最主要的来源。截至 2020 年，药品收入、检 查及卫生材料收入占比达二、三级公立医院收入的 58.8%，超过一半。

医保基金结算收入占医疗收入比重超八成。截至 2021 年，全国医疗机构收入中 医疗收入占医院收入比重为 46.3%，接近一半；其中医保基金结算收入占医疗收 入比重为 84.6%，医保基金结算收入为医疗机构重要的收入构成之一。

医生培养成本高，与患者信息不对称程度极高。我国医生的培养时间成本较高， 一是高考门槛较其他专业相对更高；二是一般医学类专业本科为 5 年，临床医学 一般为八年制，毕业后还将进行 1-3 年不等的规培才能正式成为医生，前期时间 成本与收入压力较大。同时，医学的门槛较高，医生与患者之间存在极高的信息 不对称，容易滋生“以药养医”、“医疗腐败”等乱象，该问题也是历次医保改革 针对的矛盾根源。

DRG 为近年医保又一重大改革。过去的医院经营模式中存在“以药养医”的现象， 通过药品加成盈利；同时也存在医生根据药厂回扣金额开处方的乱象。2018 年， 国家医保局揭牌成立，通过国家组织药品集中采购的方式进行医疗改革，遏制药 品差价与回扣问题。虽然部分药品中标，但依旧可能会面临入院难以及被医生刻 意弃用的现象，同时“大处方”问题尚未解决，部分医生可通过多开检查项目以 及开多种处方变现提升医院收入，DRG 医保支付改革方式在该背景下实施，旨在 控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗。

DRG 从探索至今整体推进进程较快。根据国家医保局以及国家卫生健康委员会历 年发布的文件来看，DRG 从部分地区试点逐步推广至全国，最值得注意的是 2022 年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，其中提到：从 2022 年到 2024 年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP） 支付方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展 住院服务的医疗机构。