医保基金监管历史及支付改革分析

医保核查维持医药行业稳定发展的必要措施。

我们认为，2024 年医保基金追回数额或将多于 2022 和 2023 年，但少于 2021 年。 我们认为，2018 年以来对医保基金使用的严格监管有效遏制了的欺诈骗保等违法行为。  统一的医保信息平台和智能监控系统的应用升级了医保基金监管的手段。 医保核查是国家医保局对定点医药机构（含定点医疗机构和定点零售药店）进行的检查，旨在确保 其按照医保协议提供服务，安全、合理、有效地使用医保基金，维护医保基金的安全，保障参保人 员的权益。医保核查的手段在形式上主要分为现场检查和非现场检查两种。现场检查具体包括飞行 检查、日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等方式，各种检查方式在医保基金的监管实务中 通常结合使用。其中飞行检查是由医疗保障行政部门组织实施，对定点医疗机构开展的不预先告知 的现场监督检查，是现场检查的重要手段，也是医保核查的常规手段。自 2018 年 9 月飞行检查首 次纳入全国医保基金核查至今，国家医保局每年都会组织全国性的医保基金飞行检查。非现场检查 则以智能监控为主，大数据模型的应用可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管 的全流程防控。

我国医保基金监管的历史大致可以分为三个阶段： 第一阶段：从 1998 年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布到 2011 年《社 会保障法》的实施之前。第一阶段的监管对象主要是医保经办机构，监管手段主要是经办机构的内 部控制、稽核以及外部审计，监管主体主要有劳动保障部门、财政部门、审计部门和由多方机构代 表组成的监管组织，监管目标主要是保证医保基金应收尽收、不准挪用及合理使用医保基金等。 第二阶段：从 2011 年《社会保障法》实施到 2018 年国家医保局成立前。这一阶段医保基金监管 的重点开始由第一阶段的保障基金不被挪用，转移到定点医药机构和医药服务人员。在监管手段上 开始重视应用计算机网络系统以及监控指标和数据的分析。 第三阶段：从国家医保局成立至今。这一时期医保基金监管的法律和体制机制基础不断夯实，《国 务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《医疗保障基金使用监督管理 条例》等政策法规的发布为医保基金监管工作指明了方向。在检查方式方面，常态化的日常检查， 突击性的飞行检查，借助大数据、人工智能等信息技术的智能监控，行业自律与信用体系建设，社 会监督等监督方式不断健全完善。

根据各年度全国医疗保障事业发展统计公报披露，近几年，全国医保系统对定点医药机构的检查持 续增强，检查覆盖面不断扩大。违法违规机构的检出率由 2019 年的 32%先上升至 2020 年的近 65%，而后又持续回落到 2023 年的 56%。根据国家医保基金监管蓝皮书披露，2024 年 1-9 月， 医保追回资金达 160.6 亿元。我们据此推测，2024 年医保追回资金数额可能会超过 2022 和 2023 年的水平，但是仍少于 2021 年。

我们认为，出现这一变化趋势的原因主要有： 1）2018 年以来，随着监管力度的加大，过去一段时间里医保资金使用过程中的各类违法违规问题 浮出水面。因此在 2020 年前后检出违法违规机构的绝对数量和比例都有明显的增加。 2）对于医保基金使用的强力监管，有效地震慑了欺诈骗保等违法违规行为，违法违规机构的检出 率在 2020-2023 年间有明显的下降。 3）统一的医保信息平台和智能监控系统的建设和应用，为潜在违法违规问题的识别提供了可能。 例如国家医保局今年推动药品追溯码“应扫尽扫”，加快药品耗材追溯体系的建设，并将其用于智 能监管系统。这突破了原有监管手段的限制，为针对性地识别医保药品重复销售、虚售、反流、串 换等潜在的违规问题提供了解决方案，有效地惩治了相关的违法违规行为。因此，2024 年追回医 保资金的金额相较 2022 和 2023 年有所增加。

我们认为未来监管方向包括： 1）智能化监管将持续深入。2022 年全国统一医保信息平台的建成打破了数据壁垒，实现了对医保 数据资源的有效整合，为智能监管提供了数据支持，标志着全国医保进入智能监管大时代。2024 年，药品追溯码的推广以及药品耗材追溯平台的建设为根治假药、回流药这一医保监管领域的顽疾 提供了可能。未来，随着医保相关数据的不断积累，数字化、智能化医保监管的作用将不断凸显。 2）常态化监管将继续推进。国家医保局从 2019 年至今，每年组织全国性的医保基金飞行检查，并 不定期开展“回头看”。2023 年 5 月《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实 施意见》指出要推进飞行检查常态化、推进专项整治常态化、推进日常监管常态化、推进智能监控 常态化、推进社会监督常态化。随着医保智能监控系统的落地应用，非现场检查的效率不断提高， 为常态化监管提供了便利。 3）规范化监管将不断完善。国家医保局先后出台《基本医疗保险用药管理暂行办法》、《医疗机 构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障行政处罚 程序暂行规定》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《医疗保障基金飞行检查管 理暂行办法》等行政法规，医保基金监管的规范化程度不断提高。

总之，医保基金监管的加强惩治了行业乱象，规范了医药行业参与者的行为，督促各主体依法合规 经营。对于医药企业来说，由于受监管措施的冲击，可能导致短期经营成果不佳。但长期来看，医 保基金监管净化了市场环境，维护了市场秩序，同时保护了医保基金的安全和可持续发展。 从对子行业的影响来看，我们预计医保严监管可能会对医院、线下药店和医药制造类公司（包括化 学药、中药和医用耗材）的经营业绩产生短期负面影响。然而，从长远来看，我们认为医保严监管 将改善市场环境，恢复市场秩序，保障医保资金的安全和可持续发展。

我们认为下一阶段医保支付改革的主要关注点是高效利用政策工具，赋能医疗机构和企业的发 展。医保支付改革将显著缩短回款周期，改善企业现金流，利好医疗服务、化学制剂、中药、医疗 设备等行业板块。 医保支付改革旨在提高医保基金的使用效率，引导医疗机构控制成本，对于基本医疗保障制度的稳 定发展具有重要意义。自 2018 年国家医保局组建以来，医保支付改革的主要方向是节约医疗成本 和治疗费用支付的标准化。2021 年以来，大力推进仿制药集采和创新药医保谈判为中国医疗行业 高质量发展打下坚实的基础。2024 年，以实现诊疗标准化为目标的 DRG/DIP 支付制度改革进入收 官之年。根据国家医保局数据，目前全国 393 个统筹地区，116 个统筹地区已于 2024 年上线 2.0 版分组方案，275 个统筹地区均已开展分组方案测算工作，拟于 2025 年 1 月启用执行。DRG/DIP 付费方式改革有望在 2025 年实现对公立医疗机构全覆盖，推动我国诊疗的规范化发展。 我们认为，医保支付改革下一阶段主要任务是用好医保基金预付、结算等方面的政策工具，赋能医 疗机构和医疗企业，显著改善全国医疗行业的现金流水平。

1）赋能医疗机构。2024 年 11 月，国家医保局办公室、财政部办公厅印发了《关于做好医保基金预付工作的通知》 （医保办函〔2024〕101 号，以下简称《通知》）。根据《通知》，实施预付金制度的地区，原则 上以之前 1-3 年的医疗保险基金月平均支出额为基数，结合医疗机构年度综合评价、信用评价等情 况进行调整，预付规模为 1 个月左右。此外，《通知》还要求，实施医保预付金地区，职工医保累 计结余应不低于 12 个月基金预付规模；居民医保基金累计结余不低于 6 个月预付规模。

我们认为，建立预付金制度有望缓解医疗服务行业回款压力，有效调动医疗机构积极性。根据《通 知》，建立医保基金预付金是为了帮助医疗机构解决医疗费用垫付压力、提高医疗服务能力、增强 参保人员就医获得感而设置的周转资金。医保基金预付金只能用于药品、耗材等医疗费用周转支出， 不得用于医疗机构基础建设投入、日常运营、偿还债务等非医疗费用支出。我们认为，预付金制度 的实施，能切实为医疗机构可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗保障，促进药 品和耗材企业稳健运行。

2）赋能医药企业。2024 年 11 月 14 日，国家医保局党组书记、局长章轲表示，要探索创新医保基金结算方式，探索 构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系；积极推进医保与医院、药企、 器械耗材厂家的直接结算、即时结算。根据国家医保局，部分地方已经开展了医保基金对集采中选 企业的直接结算，企业的货款结算周期从原来的至少 6 个月缩减为 30 天左右。根据医保局，以内 蒙古为例，2024 年 1-6 月共为 164 家集采中选药品配送企业直接结算货款 43 亿元，为企业节省 资金成本近 1 亿元。 在针对医疗机构拖欠企业货款的问题上，国家也出台相应的政策进行治理。《国家医疗保障局办公 室关于加强区域协同做好 2024 年医药集中采购提质扩面的通知》明确，将不按时回款的医疗机构 进行通报约谈。国家十四部门《关于印发 2024 年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要 点的通知》，将回款结算列为聚焦的关键环节。各地医保局要求将“药械结算回款率”作为对医疗 机构的考核指标。根据 DRG/DIP2.0 方案，基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好 以及在医保政策落地等方面表现较好的机构倾斜，实现通过激励约束医疗机构积极回款。

我们研究了 2019-2023 年期间，部分 A/H 股医药子公司的回款天数。医药流通行业是医疗机构和医 药制造公司的桥梁，目前 A/H 股医药流通行业应收账款回款天数普遍接近 100 天左右。A 股的医院 子行业主要由特色专科构成，其面对的主要是自费患者，因此 2019-2023 年应收账款回款天数出现 明显的下降趋势；而 H 股的医院子行业主要由综合性医院构成，2021 年以后，应收账款回款天数 出现上升趋势，2021-2023 年，应收账款回款天数分别为 65.74/ 70.37/ 71.44 天。从制药行业情况 来看， 无论是化学药还是中药，2021-2023 年应收账款回款天数均保持上升趋势，其中，H-化学制 剂 2021-2023 年应收账款回款天数分别为 52.02/ 59.54/ 68.78 天，23 年同比 21 年上升近 17 天。 这些数据表明，各地医保局并没有完全实现带量采购后加快报销资金结算的改革目标，大多数制药 公司或医院也没有从增加的采购量中完全获益。 我们预计，随着医保支付改革的推进，医疗服务、化学制剂、中药、医疗设备等行业的应收账款回 款天数将得到显著改善。这将显著提高企业的资金流动性，减少对外部融资的需求，降低财务成本； 同时减少医药行业的坏账发生率，保护企业的盈利能力。 总体而言，我们认为医院仍将是医保支付改革最大的受益方，因为医保资金是医院运营的主要收入 来源。其他子行业，如医药制造行业和线下药店业绩也应有积极的影响，因为它们处于医院端支付 的下游（如大多数制药企业）或受益于直接医保结算（如带量采购药品的生产商和药店）。