慢性病保险与医药协同创新模式梳理

慢病保险与医药协同的模式可分为四类：一是慢病版百万医疗 + 药品责任，二是单病种医疗险 + 药品责任，三是惠民保类普惠型健康险 + 药品责任，四是是 PBM 等创新支付模式。

1.慢病版百万医疗 + 药品责任

慢病版百万医疗险是在传统百万医疗险的基础上，通过调整核保规则、增加保费等方式，支持 不同病种慢病人群投保，少则允许“三高”等高发慢病带病投保，多则允许上百种慢病类型。部分 产品会在医疗责任的基础上，提供指定药品目录内的特药保险金责任、指定药品清单内的药品折扣 福利，以及部分医疗服务和慢病管理服务，包括线上问诊、专家预约、用药指导、健康档案、癌筛 优惠等。医疗责任部分，部分产品在提供住院费用责任之外，还会提供门急诊医疗责任、药品不良 反应保险金责任等，为慢病患者提供覆盖医疗费用报销、医疗服务、健管服务、药品服务等全方位 保障。

典型产品如某保司联合某在线医药服务商推出的“安心保”系列产品。在提供医疗险基础的住 院医疗保险金之外，还提供了特药保险金（指定药品目录）以及包括专家问诊、筛查服务在内的五 大类健康服务。同时提供了保单专享的药品折扣责任，药品清单覆盖多类慢病人群常用的 40 余种 降压、降脂、降糖药品，患者线上购药后可享受免费送药上门服务。

2.单病种医疗险 + 药品责任

单病种医疗险相较于慢病版百万医疗险更加聚焦，以单一病种慢性病人群为目标客户群，在传 统医疗险责任基础上附加针对该病种的专属药品责任（一般包含一种或多种该病种常用药），使特 定病种人群有保可依，有药可及。由于单病种医疗险聚焦单一病种人群，可以更好的实现该病种人 群的高效集聚，为其提供更具针对性的医疗、药品服务及慢病管理服务。 产品责任方面，一般包括针对该病种的恶性肿瘤医疗保险金、指定药品目录的特药保险金、针 对单一药品或指定药品目录的用药责任（在线折扣购药），以及并发症医疗保险金、药品不良反应 保险金等责任，癌筛优惠、专家会诊等健管服务。

典型产品如某保司联合某在线医药服务商推出的“乙肝保”系列产品。该产品专为乙肝患者定制， 提供恶性肿瘤保险金、住院津贴及指定药品全年用药责任，一站式解决乙肝患者长期用药负担及病 程恶化后的大额医疗支出风险，同时提供了专家会诊及癌症早筛等服务权益，帮助乙肝患者更早的 检测风险和科学治疗。同时该产品为参保人提供了十几种乙肝常用药的药品清单，参保人投保后可 免费领取药品（保险责任中的“特定医疗保险金”责任进行支付）并免费送药上门，减轻乙肝患者 的日常用药负担。

3.惠民保类普惠型健康险 + 药品责任

惠民保作为当前健康险市场最重要的一类支持慢病人群投保的产品，可视作一类慢病医疗险， 还有一些采用惠民保模式运作的、支持慢病人群投保的垂直人群普惠医疗险，同样可视作慢病险。 这类产品在提供医疗责任之外，也会提供针对癌症等重大疾病的特药责任，以及各类健管服务。当 前惠民保类产品的责任结构中，“医保内 + 医保外 + 特药”基本已成为标配，据统计 2022 年上线 的惠民保产品中包含特药责任的占比已超过 80%。同时，惠民保的特药责任已成为药险合作的最重 要窗口，极大推进了健康险行业与药企尤其是创新药企的互识、合作与融合创新，惠民保特药责任 也成为创新药行业进入商业健康险产业链的重要链接。

同时我们也观察到，目前部分惠民保产品在特药责任外，也在尝试为健康人群尤其是慢病人群 提供普药及慢性病药品的折扣福利等相关药品服务。如部分产品为参保人提供了合作药店购药折扣、 慢病药品折扣等服务，进一步为参保慢病人群减轻用药负担。2023 年上线的深圳“鹏城保”，在 基础的产品责任之外，为参保人提供了 320 种日常慢病用药的 7.8 折优惠购药权益，同时提供满额 免费配送服务，并制定了“慢病药品清单”供参保人查阅；2023 年上线的“惠辽保”，为参保人 提供了指定药店的购药折扣权益，在产品保障期间内，在指定药房购药可以享受八五折优惠。

4.本土化药品福利计划（PBM）模式

国内的药品福利计划业务，在经过 2022 年 8 月的监管治理后，已逐步走向合规发展模式。目 前主要模式是以慢病人群为核心，以第三方服务公司为平台，链接药企、药房、保司多方合作伙伴， 以保险赔付形式实现参保人的药品折扣感知，减轻患者用药负担的同时提升用药依从性，药企、药店、 保司及第三方平台均在此模式中获得合理价值。 此模式以第三方公司为纽带，链接保司及药企，聚合包括有长期用药需求的带病人群及有不定 期用药需求和健康管理服务需求的健康人群成组，以保险理赔形式给予用药人群药品费用赔付，以 在线问诊医疗险（普药折扣）、重疾保险金等其他保险责任及健管服务增强健康人群获得感。

对当前我国的 PBM 模式而言，此前监管叫停的“药转保”模式仅有其形而已。其实，扮演 PBM 的第三方更多是单纯的链接者，并无控费动作和流程，而保司也仅扮演了收取保费和给出赔付 的作用。上文中我们描述的 PBM 模式，一方面通过对慢病人群及健康人群的全人群聚合支撑了保 险的大数法则，保司承保的并非必然发生风险，也符合射幸原则；另一方面 PBM 及保司共同为入 组人群及参保人提供系列健康管理服务，有利于管控疾病风险，降低赔付成本。