医疗保障体系存在哪些主要问题？

我来简单回答一下，如果你想进一步了解的话，可以查看报告《保险行业-健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方》，下面的内容也出自该报告。

1. 人人有保障的目标仍未全面实现 虽然我国建立了多层次的医疗保障体系，织起了世界上最大的医疗保障网， 但是这张网刚刚织成，还有部分未覆盖的人群，保障网还存在一些漏洞。2018年 全国基本医保参保率稳定在95%以上，仍有5%的人群（约7,079万人）未被基本医 疗保险计划覆盖。尽管目前城乡居民医保主要由政府补贴，但由于是自愿参保，无 法实现人群的全覆盖，城乡居民中不愿参保的低收入人群体量巨大，低收入流动人 口、随迁老人和儿童等就成为了漏保人群的主体。这部分人群恰恰是最应该被保障 的部分，一旦发生疾病风险极易陷入因病致贫的境地。另外，城镇职工医保尽管实 行了强制保险，但由于新业态、新工种的出现以及管理的薄弱，工作人群中未参保 的人群也不在少数。 值得注意的是，大量流动人口的保障问题不容乐观。一方面就业流动人口因其 自身原因未参保，缺乏健康风险意识而且不愿意缴纳医疗保险费用。另一方面流动 就业人口参保但无保障，研究结果显示，44%的就业流动人口在其户籍所在地参加了医疗保险，但在其实际工作地很难享受医疗保险服务；虽然有25.7%的就业流动 人口在户籍地和工作地都参加了医疗保险，但重复参保增加了他们经济负担。

2. 过于倚重基本医疗保险，补充性医疗保险发展缓慢 我国已经形成了基本医疗保险为主，医疗救助和疾病应急救助托底，商业健康 保险等为补充的多层次医疗保障体系，但长期以来发挥主要保障作用的，仍然是基 本医疗保险。随着基本医疗保险的保障范围逐步扩大、保障力度逐步增强，提升了 各方对基本医疗保险模式的预期，出现了“基本医疗保险是个筐，什么都往里装” 的现象。过于依赖基本医疗保险、其他医疗保障制度发展缓慢的现状，既不利于 持续提高居民的医疗保障水平，对于基本医疗保险自身的可持续发展也是极为不利 的。 一是基本医疗保险的资金增长乏力。目前城镇职工基本医疗保险采取统帐模式 （职工缴费的现收现付制度与基金积累结合），城乡居民医保是居民缴费的现收现 付制度加上政府补贴。基于此，医疗保险基金的可持续性由三个主要因素决定：医保基金收入增长水平、医疗费用增长速度、缴费人员与参保人员抚养比。 具体来说，城镇职工基本医保的基金收入增长取决于职工工资的增长水平，城 乡居民医保的基金收入增长取决于财政增长水平。鉴于目前我国经济发展已经进入 新常态，职工基本医保基金收入增长的空间十分有限，政府对城乡居民医保基金补 贴水平的持续提高也逐渐面临压力。医疗费用过快增长的势头在深化医改的情况下 虽然得到了遏制，但是整体支出水平和增速仍然较高。人口老龄化带来的参保人员 抚养比逐年上升，在职退休比从2012年3.0降低到2018年的2.78。以上三个因素对 于基本医疗保险基金的挑战日益增大，依靠基本医疗保险模式包打天下在现实中已 不太可能，亟需加强医疗保障体系其他部分的发展，以实现对基本医疗保障的有效 补充和支持。 二是基本医疗保险的风险分担能力有限。基本医疗保险是多层次医疗保障体系 的主体，是很多专家认为是“保基本”这一层次的主体，对于保基本以外的需求需 要其他保障部分的参与。对于“保基本”的概念尽管存在着争议，但是可以从基本医疗保险的保障水平得到一些启示。从保障水平来看，首先城乡居民和城镇职工门 诊和住院报销必须在（《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服 务设施目录》）范围之内，范围之外的诊疗项目和药品仍需自费或者通过其他方式 解决。其次，基本医保的实际补偿比仍然较低，自费比例仍然不小。根据2018年 全国基本医疗保障事业发展统计公报，2018年城乡居民医保、城镇职工医保的住 院实际补偿比例分别为56.1%、70.1%。所以如果面临大额的医疗费用，无论是城 镇职工还是城乡居民，自付的部分仍然是不小的负担。此外，我国城镇职工和城乡 居民基本医保一般都有最高支付限额。2016年以来，各地全面推进城镇居民基本 医疗保险和新农合制度的整合，通过城乡统筹来建立统一的城乡居民医保，从而提 升农村居民的基本医疗保障水平。目前，政策范围内职工医保和居民医保住院最高 支付限额为当地职工和居民人均可支配收入的6倍左右。以中国经济发展水平较高 的北京市为例，2019年其对城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院 最高支付限额分别为50万元和25万元。此外，城乡居民大病保险已覆盖城乡居民 医保参保人群，政策范围内支付比例为50%左右。2019年，大病保险起付线降为上 年人均可支配收入的50%，政策范围内医疗费用支付比例提高到60%，并对贫困人 口实行倾斜支付政策。但是对于我国大部分地区的城乡居民医保人群来说，应对灾 图1.2：多层次医疗保障体系的保障范围 难性卫生支出的风险仍然很大。最后，对于门诊部分，城镇职工医保采取的是统帐 结合模式，门诊小病用药基本可以通过个人账户解决，在此基础上，部分地区结合 个人账户改革，开始探索普通门诊统筹；城乡居民医保普遍建立了普通门诊统筹，只 能主要保障常见病、多发病的门诊医疗费用，支付比例在50%左右（图1.2）。 综上，无论是基本医疗保险未覆盖的人群，还是基本医疗保险未保障的范围， 抑或是基本医保报销不能覆盖的部分，寄希望于基本医保基金的增长存在着较大的挑 战。而基本医保之外的商业健康保险发展较为缓慢，一定程度上也受到了基本医保待 遇的逐年上升提高了居民对基本医保的期望，甚至造成了对基本医保“全能型”的错 误概念的影响。

3. 不同保障制度之间缺乏衔接机制 随着多层次医疗保障体系的发展，不同层次保障制度仍存在部分领域定位不清 的问题，以及不同保障制度功能重复和缺位并存的现象，主要原因是不同保障制度间 尚缺乏有效的衔接机制。基本医保和医疗救助的保障内容与保障水平相互挤占。医疗 救助的作用是保障经济困难居民的基本医疗权益，作为发挥“兜底”作用的医疗保障 制度，其应该解决基本医疗保险不能解决的医药费用，其目标救助对象是城乡低保、 特困、低收入家庭等贫困人口。然而，一方面医疗救助的范围仍以基本医疗保险目录 为基础，这意味着贫困人口因为基本医保目录外药物所产生的自费支出，无法被医疗 救助所解决。另一方面，目前的医疗救助结算环节是和基本医保分开经办，导致患者 的治疗费用信息存在传输障碍。患者需要经历较为复杂的申报过程和长时间的审查程 序，因此存在很多不能获得及时救助的情

况。这种情况会影响到发挥医疗救助的兜底 保障功能，并导致部分患者因病返贫的情况发生。 4. 医疗保障以治疗为中心，对健康管理的激励作用不足 长期以来，我国医疗服务体系主要着眼点在疾病治疗，医疗保障体系也是以疾病 为中心的思路，而忽视了对于健康的关注。 因为医疗文化、制度设计、医保管理能力和资源限制等因素，无论是基本医疗保险还是其他医疗保障形式，主要扮演的是以疾病治疗为中心的被动支付者角色， 有病才能获得报销，城乡居民基本医保的制度设计是只能报销住院这一环节的所谓 大病部分，造成了制度奖励“得病的人”。一方面，医疗机构有动力做大服务量， 多收多支；另一方面，居民认为有医疗保障兜底，因此放松了对自身的健康管理， 特别是随着生活水平的提升和工作生活方式的改变，居民缺乏主动管理自身健康的 动力。 在该制度初步发展阶段，医保基金尚能够支撑制度的有效运行。但是，由于人 口老龄化和慢性非传染性疾病的快速发展，加上按项目付费等支付方式的扭曲激励 机制，以城市大医院和住院部分的诊疗费用飞速增长，已经远远超过了经济社会的 发展速度，越来越加大了城乡居民负担，并给医保基金风险带来了极大的风险。慢 性病管理需要改变自身行为生活方式，需要通过施加外力克服“惰性”。因此，以 疾病治疗为中心的医保模式既不利于保障居民健康，也不利于医保基金安全和医疗 保障制度的可持续运行，亟需实现向以健康为中心的转变，医疗保障制度是实现这 一以转变的重要抓手。