医疗保障政策背景、产品、服务及模式探索分析

无论是政府、 保险公司，还是在线新经济服务平台，聚焦 C 端的老年健康险都在不断探索前进。

1. 政策利好：老年群体医疗健康政策“暖风”频吹

国务院在 “十四五”期间关于老龄事业发展和国民健康规划方面，明确提出开发商业养老保险和适合老年人的 健康保险、增加商业健康保险供给。银保监会也鼓励保险机构联合相关部门探索面向老年人、慢性病患者、有 既往症人群等的保障需求和保险服务。 为实施积极应对人口老龄化国家战略，仅2022年以来国家颁布了多项指导规划和政策。国务院印发 《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，推动老龄事业和产业协同发展，构建和完善兜底性、 普惠型、多样化的养老服务体系，不断满足老年人日益增长的多层次、高品质健康养老需求。其中“保险”出 现36次，规划明确提出有序发展老年人普惠金融服务，促进和规范发展第三支柱养老保险，支持商业保险机构 开发商业养老保险和适合老年人的健康保险，引导全社会树立全生命周期的保险理念。

国务院发布的《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》中提出，增加商业健康保险供给。鼓励围绕特需医 疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用以及疾病风险评估、疾病预防、中医治未病、运动健身等服 务，增加新型健康保险产品供给。鼓励保险机构开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康保险、健 康管理、医疗服务、长期照护等服务。在基本签约服务包的基础上，鼓励社会力量提供差异化、定制化的健康 管理服务包，探索将商业健康保险作为筹资或合作渠道。

银保监会等机构也在不断完善监管政策，引导保险业加大产品创新力度，优化保险产品和服务，特别是为老年 人设计针对性的商业健康险产品。银保监会发布的《关于银行业保险业支持城市建设和治理的指导意见》，在 支持公共医疗卫生、助力城市居民健康生活方面指出，鼓励保险机构在风险可控前提下，加强与各级政府合 作，发展符合城市实际的定制型商业医疗保险业务，鼓励保险机构探索面向老年人、残疾人、罕见病和慢性病 患者、有辅助生殖需求人群、有既往症人群等的保险服务，积极参与长期护理保险试点，有针对性地满足不同人群健康保障需求，同时探索保险行业依法依规与医疗机构、社保部门等加强数据共享，为保险产品设计和理 赔提供精准数据支持。

2. 产品和服务：供需仍存差距，市场期待更多

2.1. 以医保为主的多层次社会保障体系仍难以满足老年人多种需求

当前，我国基本医疗保险覆盖13.6亿人，参保率稳定在95%以上，基本建立起以基本医疗保险为主体，医疗救 助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架体系。针对老年人群体，医保 制度在政策设置和执行上体现了对老年人的优惠和照顾。

基于老年人慢病多、门诊费高等显著特点，基本医保制度对老年人健康医疗发挥了重大保障作用，但也存在统 筹层次不足、门诊费用高、跨省直接结算困难、老年人慢性病用药报销范围小等不足，难以满足老年人多种需 求，主要现状如下： ① 报销范围小：只能报销社保目录内的治疗费用+项目，社保目 录以外的费用需自己承担。 ② 报销限制多： ▷ 低于免赔额：免赔额是报销范围的起付线，起付线以下， 医保是不报的 ▷ 超过封顶线 ：封顶线是医保的最高赔付额度，超过封顶线 的，医保不报 ▷ 自费项目、自付部分：如进口药、靶向药，挂号费、体检 费、专家会诊费等医保不报 ③ 异地就医不方便：异地就医通常可以分为三种，长期在异地居 住的就医、转诊异地医院的就医和异地出行临时的就医。根据 不同的人群，异地就医会有不同的方式，但最基本的都需要到 当地申请备案，才能够异地使用社保卡。

2.2. 个人能买到的父母医疗保险产品无法提供全面有效的保障

目前保险市场老年群体健康险能选择的产品非常稀缺且条件苛刻：受父母年龄、身体状况等条件限制，个人想 为父母购买一份健康保障，通常很难投保，或者能投保但需要治疗的疾病都被除外。惠民保的出现，使这一情 况有所改善，但各地政策差异大，且惠民保均对医保所在地有要求，因此对父母保障的覆盖度有限。

个人购买父母医疗保险产品中存在三大问题： ① 年龄限制大，产品数量少。 目前老年险产品上千个，但大多数是在非老年人保险产品的基础上，放宽投保条件，不算老年人专属产 品。以医疗险为例，目前在中保协人身险产品库中，仅4%报销型医疗险能够支持66岁及以上的老年人群 投保，其中仅1/3从“首次投保年龄”角度可认定为“老年人专属产品”。

② 保障范围小，保障层次浅。③ 投保难点多，局限条件待突破。 对比市场上几种典型的老年保障方案，发现老年人群投保难点诸多，尤其在既往症/特定既往症和持续续保 方面亟需突破。

3. C端模式探索：老年医疗保障服务各有侧重

围绕老年健康管理和医疗服务的需求，政府和各类市场主体都在积极探索和尝试，针对老年人医疗健康的商业 保险服务模式和产品不断涌现。不论是由政府主导或指导的“惠民保”，还是由保险公司、老年健康服务机 构、在线新经济服务平台开发的个人专属的老年医疗险和服务，都取得了一定的实践经验和成效。

3.1. 惠民保――依托政府组织力量，放宽入保条件

“惠民保”即城市定制型商业医疗保险，是国家医保改革深入发展的产物。作为多层次医疗保障体系的一环， “惠民保”是衔接基本医疗保险的补充保险，主要是由地方政府相关部门牵头或信用背书，商业保险公司承 保，第三方服务商参与运营，群众自愿参保的普惠型医疗保险产品。对基本医疗保险与大病医疗保险补贴后的 自付医疗费用进行二次报销，进一步降低基本医疗保险参保人的医疗支出。 2020年，“惠民保”产品如雨后春笋般现身于全国各大城市，短时间内产品不断更新迭代，截止到2022年6 月底，全国各地共推出197款惠民保产品（不包括已经停售的产品），累积保费规模已经达到205亿元，历年 产品的总参保人次约2亿。 “惠民保”本质上属于商业保险范畴，但它以保险责任“衔接医保、突破目录、补偿大病”的普惠产品定位， 获得了政策上的支持；以低成本实现当地基本医疗参保人等人群批量承保，重点吸引低收入、高龄、既往症群 体投保。

“惠民保”紧密连接起基本医疗保险与商业医疗保险，填补了基本医疗保险与传统商业医疗保险之间 的鸿沟，丰富了我国医疗保险产品体系。没有健康告知、没有职业限制、没有年龄限制、接受既往症、价格还 便宜的惠民保补充了医保报销的空缺，更给老年人群体带来了显而易见的好处。

3.2. 老年商业医疗保险――依托健康服务能力，提供保障升级机会

针对现有商业类老年医疗保险在投保年龄受限、保障周期短、保障范围小等方面的问题，善诊、众安等机构结 合自身服务能力，积极尝试提供保障升级方案。 善诊将体检服务嵌入老年医疗保险中，根据体检指标升级保障范围。通过对银发人群健康服务的经验积累和研 究，将科学技术应用于保险过程中的产品开发、核保理赔、风险控制、健康管理等方面，联合多个保险公司推 出了行业首款针对60岁以上人群的老年医疗险。不仅缓解了高龄人群健康险产品匮乏的局面，也开辟了高龄人 群医疗费用支付的新途径。善诊采用两段式产品解决方案，即先购买防癌险获得基础保障，体检判定为优选体 后实现全病种责任升级，年龄可以扩展至80周岁。

众安将视频问诊服务嵌入老年医疗保险中，经问诊后评估为优选体可升级保障范围。该类解决方案，仍采用两 段式产品方案，先提供单病种癌症的保障方案，评估后可升级为全病种的保障方案。先单病种癌症责任为入保 责任，可以放宽健康条件的要求，如三高、糖尿病、风湿等亚健康群体可投，年龄可以扩展至80周岁。

4. B端模式探索：依托企业组织能力，提供超越个人可以在市场获得的保障

企业员工“父母医疗保障”计划聚焦B端市场，以多方共赢的价值主张探索员工健康福利创新模式。企业通过 独有的集采能力和优势，可以突破诸多限制，让员工获得个人在市场无法获得的保障，如不限父母年龄、不限 疾病、不限社保所在地等。同时，企业员工“父母医疗保障”能够在总体成本可控的前提下，通过保险杠杆优 势，“以小博大”为每一位劳动者父母提供一份“公平、体面”的健康生活保障，让员工无“后顾之忧”的投 入工作，以更高的绩效回报组织。

鼎源万家――专注企业健康福利，突破年龄、社保、既往症等诸多限制，实现福利创新与价值共赢。 鼎源万家从为员工提供体面的健康福利保障出发，到关爱家人，关爱父母，从福利创新视角为企业员工提供市 场上独一无二的员工及家属健康保障，让员工保险成为社会保障的第二支柱，最终帮助企业员工实现“不在父 母身边的日子也能安心和放心”的愿望。 从“员工个人买不到”、“企业负担得起”、“长期可持续”、“帮助企业实现价值主张的表达（注重沟通宣 传、注重服务运营）”等角度出发，鼎源万家根据20多年企业健康福利服务经验和专业医疗数据积累，设计出 创新的企业员工“父母医疗保障”方案。通过创造性地构建福利价值、员工感受和成本的平衡点，实现“父母 医疗保障”诸多限制的突破。