慢阻肺特点、患病率、诊断与治疗分析

我国患病人数接近 1 亿，减少和预防急性加重为治疗主要目标之一。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）和持 续性气流阻塞为主要特征的常见病，其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎） 和/或肺泡异常（肺气肿）。 慢阻肺具有“三高三低”的特点，即高发病率、高致残率、高死亡率以及低知晓率、低 诊断率、低控制率，已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的最常见慢性疾病，构成 重大疾病负担。 慢阻肺起病隐匿,缓慢渐进性进展,常有反复呼吸道感染及急性加重史,随着病情进展,急 性加重愈渐频繁;常见合并症包括心脏病、骨质疏松。骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦虑 等；慢阻肺后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

慢阻肺严重影响患者的生命质量,是导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带 来沉重的经济负担。2007 年,钟南山院士牵头对我国 7 个地区 20245 名成年人的调查结果 显示,40 岁及以上人群中慢阳肺的患病率高达 8.2%。2018 年,王辰院士牵头的“中国成人 肺部健康研究”调查结果显示,我国 20 岁及以上成人慢阻肺患病率为 8.6%,40 岁以上人 群患病率高达 13.7%,首次明确我国慢阻肺患者人数约 1 亿，已经成为与高血压、糖尿病 “等量齐观”的最常见慢性疾病，构成重大疾病负担。

据统计，慢阻肺是我国 2021 年第 3 大死亡原因，男性/女性每十万人口死亡人数分别为 99.7 人和 78.8 人，仅次于中风和缺血性心脏病。随着慢阻肺规范化诊疗与全病程管理的 推行，2019 年我国慢阻肺死亡率显著下降，年龄标准化死亡率和 DALY 率相较 1990 年 分别降低了 70.1%和 69.5%，但发病率和患病率分别增加了 61.2% 和 67.8%。 根据国家卫健委，我国慢阻肺患病知晓率为 0.9%，肺功能检查率为 4.5%，呈现出患病率 高、知晓率低、规范化诊疗率低的特点，慢性阻塞性肺疾病科普教育、早期预防、早期 诊断和规范治疗亟待加强。

世界卫生组织(WHO)关于病死率和死因的最新预测数字显示,随着发展中国家吸烟率的升 高和高收人国家人口老龄化加剧,慢阻肺的患病率在未来 40 年将继续上升,预测至 2060 年死于慢阻肺及其相关疾患者数超过每年 540 万人。

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺自然病程中经常发生的临床事件,定义为： 慢阻肺患者慢呼吸困难和(或)咳嗽、咳痰症状加重,症状恶化发生在 14d 内,可能伴有呼 吸急促和(或)心动过速,通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重, 或者因损伤气道的其他原因所致。 AECOPD 与患者的健康状况、生活质量下降、劳动力丧失、肺功能减退、医疗支出增加、 死亡风险提高密切相关，慢阻肺患者每年发生 0.5~3.5 次急性加重,是慢阻肺患者的首位 死亡因素。同时，AECOPD 是该病医疗费用的主要支出部分。例如,2006 年美国 AECOPD 住 院死亡率为 43%,人均次住院费用为 9545 美元。北京市 315116 例次 AECOPD 患者 2009 年 人均次住院费用为 19760 元人民币,2017 年上升至 20119 元人民币（因 AECOPD 死亡的患 者末次住院费用显著增加,与生命支持和高端抗菌药物使用有关）。

慢阻肺疾病管理包括稳定期管理和急性发作管理，其中稳定期管理目标主要基于症状和 未来急性加重风险:1)减轻当前症状:包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状 况;(2)降低未来风险:包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率。

慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘（简称哮喘）的临床表现可以类似，诊断 标准也有重叠，但治疗策略存在差别。 肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标,是慢阻肺诊断的“金标准”,也是慢阻 肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。慢阻肺的肺 功能检查除了常规的肺通气功能检测如 FEV1（第 1 秒用力呼气容积）、FEV1 与 FVC（用力 肺活量）的比值(FEV1/FVC)以外,还包括容量和弥散功能测定等有助于疾病评估和鉴别诊 断。吸入支气管舒张剂后 FEV/FVC<70%是判断存在持续气流受限,诊断慢阻肺的肺功能标 准。

慢阻肺在中央气道表现为炎症细胞浸润上皮损伤,黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液 分泌增加。外周小气道病理改变包括:外周小气道(内径<2 mm)的阻塞和结构改变,小气道 的狭窄与管周纤维化导致的气道重塑,终末细支气管和过渡性细支气管的丢失。 慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。吸入烟草烟雾等有害颗粒或气体可引起气道氧 化应激炎症反应以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种途径参与慢阻肺发病。

多种炎症细胞参与慢阻肺的气道炎症,包括巨噬细胞、中性粒细胞、以及 Tc1、Th1、 Th17 和 ILC3 淋巴细胞等。激活的炎症细胞释放多种炎性介质作用于气道上皮细胞,诱导 上皮细胞杯状化生和气道黏液高分泌;慢性炎症刺激气道上皮细胞释放生长因子,促进气 道周围平滑肌和成纤维细胞增生,导致小气道重塑;巨噬细胞基质金属蛋白酶和中性粒细 胞弹性蛋白酶等引起肺结缔组织中的弹性蛋白破坏,Tc1 淋巴细胞释放颗粒酶穿孔素损伤 肺泡上皮、导致不可逆性肺损伤,引发肺气肿。此外,自身免疫调控机制、遗传危险因素 以及肺发育相关因素也可能在慢阻肺的发生发展中起到重要作用。上述机制的共同作用 导致慢阻肺的形成。

慢阻肺主要通过药物进行治疗，以预防及控制慢性炎症并减轻临床症状。同时亦可通过 康复、氧疗及手术进行治疗。长期治疗药物包括皮质类固醇（如吸入皮质类固醇(ICS)及 全身性皮质类固醇）、长效支气管扩张剂（LABA及LAMA）及抗炎药物（如PDE4抑制剂）。

支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物,通过松弛气道平滑肌扩张支气管,改善气流 受限,从而减轻慢阻肺的症状,包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加 重风险。与口服药物相比,吸入制剂的疗效和安全性更优,因此多首选吸入治疗。

主要的支气管舒张剂有β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类药物,可根据药物 作用及患者的治疗反应选用。联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管 舒张作用,更好改善患者的肺功能与健康状况,通常不增加不良反应。

慢阻肺治疗主要以吸入性支气管扩张剂及吸入性糖皮质激素为主，GOLD2025 指南推荐根 据患者急性加重史以及肺功能情况对患者进行分组，并接受不同的初始治疗方案。按照疾病严重程度，依次接受单支扩剂、双支扩剂以及三联制剂。

三联疗法疗效优势显著。相较于双联疗法，三联疗法可显著降低治疗期间慢阻肺中度/重 度发作的发生率，且在嗜酸粒细胞水平≥150/μL 的患者中观察到更明显的疗效。 根据 IMPACT 试验（NCT02164513，纳入 10355 例 COPD 患者）结果，在 52 周的治疗期间， 三联疗法组中/重度发作的发生率为每年 0.91 次，而糠酸氟替卡松-维兰特罗（ICS+LABA） 组为每年 1.07 次（三联疗法发生率比：0.85，P<0.001），乌美溴铵-维兰特罗 （LAMA+LABA）组为每年 1.21 次（三联疗法发生率比：0.75，P<0.001）。三联疗法组每 年因重度发作而住院的发生率为 0.13，而乌美溴铵-维兰特罗组为 0.19（比率，0.66， P<0.001）。 无论嗜酸性粒细胞水平如何，三联疗法的年中度或重度发作率均低于任一双联疗法，但 在嗜酸性粒细胞水平至少为 150 个/微升的患者中观察到发作率的下降幅度更大。在嗜酸 性粒细胞水平低于 150 个/微升的患者中，三联疗法的年中度或重度发作率分别为 0.85 （95% CI，0.80～0.91），糠酸氟替卡松-维兰特罗的年中度或重度发作率分别为 1.06 （95% CI，0.99～1.14）和 0.97（95% CI，0.88～1.07）。