医药产业政策展望分析

保基本、强创新。

1. 顶层设计方向明确：保基本、强创新

6 月 9 日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于进一步保障和改善民 生 着力解决群众急难愁盼的意见》。 意见包含五个方面的内容：一、增强社会保障公平性；二、提高基本公共服 务均衡性；三、扩大基础民生服务普惠性；四、提升多样化社会服务可及性； 五、保障措施。——具体涉及到医药行业的主要是第一和第三部分。 其中，第一部分涉及医药行业的具体内容主要是：健全城乡居民基本医疗保 险筹资机制，推动缴费与城乡居民人均可支配收入相挂钩，对连续参保和当 年零报销人员按规定提高次年大病保险最高支付限额，有序推进职工基本医 疗保险个人账户跨省共济。以上为此前已经明确并已经在实施落地的政策， 如“对连续参保和当年零报销人员按规定提高次年大病保险最高支付限额” ——在国务院办公厅 2024 年 8 月发布的《关于健全基本医疗保险参保长效 机制的指导意见》已有实施细则——“自 2025 年起，对连续参加居民医保满 4 年的参保人员，之后每连续参保 1 年，可适当提高大病保险最高支付限额。 对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。 连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于 1000 元，累计提 高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的 20%”。本次意见进一步强 调了政策的延续性。

第三部分涉及医药行业的具体内容集中在（六）推进优质医疗卫生资源共享。 主要包括：推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。实施医疗卫生强基 工程，推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉，逐步实现紧密型县域 医共体建设全覆盖。推动建立远程医疗服务网络，推广“分布式检查、集中 式诊断”医疗服务模式。完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商 业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。——其 中，推动医疗资源下沉基层一直是顶层政策设计的方向，从既往数据看，就 诊人次近一半在基层医疗卫生机构，但从床位使用率看，基层卫生医疗机构 明显低于等级医院，未来希望引导基层发挥更大作用。而商保健康目录一方 面满足多层次用药需求同时也鼓励了创新药发展。

2. 创新药支持力度继续提升

2.1. 支持创新药高质量发展

2025 年 7 月 1 日，国家医保局、国家卫健委发布《支持创新药高质量发展的 若干措施》，在加大创新药研发支持、支持创新药进入基本医保药品目录和商 业健康保险创新药品目录、支持创新药临床应用、提高创新药多元支付能力 及保障措施等五大方面进行了具体的工作安排，全方位支持创新药发展。 其中，我们认为重点内容在于以下几方面： （1）为支持创新药的发展，需要建立多元化、多层次的支付体系，①文件重 点强调了商保的作用和地位，包括鼓励商业健康保险将创新药纳入保障范围， 医保部门给予数据共享等合作支持；增设商保创新药目录以纳入创新程度高、 临床价值达、患者受益显著且超出基本医保保障范围的创新药；鼓励商业健 康保险公司设立创新药投资基金等。②基本医保的多层次支付同样重要，文 件强调对合理使用医保目录内创新药的病例，支持医疗机构自主申报特例单 议，并简化程序；同时合理确定创新药支付标准。 （2）在加强创新药可及性方面，文件强调加强“双通道”等创新药供应保障、 优化和简化挂网程序；以及通过开展培训等提高临床使用创新药的能力。 （3）在中国创新药企 BD 金额屡创新高的背景下，全球市场显得尤为重要， 文件强调在国际交流中主动宣传中国创新药，搭建交易平台以加强国际推广。 总体而言，该文件是此前多项政策的延续和完善，彰显政府部门对当前创新 药产业发展成果的认可及支持鼓励创新药产业发展的态度。具体效果待看实 际落地的进展和力度。

2.2. 单独支付递进推动

早在 2021 年 4 月国家医保局、国家卫健委就联合发布了《关于建立完善国家 医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，其中提出了“对使用周期较 长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制”。“单独支 付”是指对使用周期长、疗程费用高、不可替代性强的协议期内国家医保谈 判药品实行单独支付的药品保障机制。除原有医保待遇外，对患者在门诊或 “双通道”定点药店购买“单独支付”药品发生的费用由统筹基金直接支付， 不设起付线，由统筹基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹 基金支付比例支付，其中职工医保不低于 65%，城乡居民医保不低于 50%， 药品不单独设定年度支付限额，计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支 付限额累计计算。 从地方落地看，政策得到切实的实施，但落地经历了并不算短的时间过程。以广东省为例，广东省医保局 2023 年 8 月发布《关于做好医保药品单独支付 保障工作的通知》，当年 9 月 1 日开始实施单独支付政策，参保患者就医期间 使用国谈药时，药品费用由基本医疗保险统筹基金与定点医疗机构单列结算， 不纳入相关额度。2023 年广东省纳入单独支付范围的国谈药 346 个， 2024 年纳入的国谈药为 397 个，2025 年上升至 406 个。可见，从 2021 年国家医 保局提出单独支付政策导向，到广东省地方具体实施经过了两年，近三年来 政策加速落地，加快了临床新药可及性提升，并递进推动 2025 年创新药商业 化兑现。

2.3. 国谈时间提前，有望 9 月完成

国谈一般分为申报、形式审查、专家评审、谈判、公布结果 5 个阶段。根据 国家医保局年初发布会，从 2025 年开始，从 4 月 1 日开始申报，争取 9 月份 完成谈判。对比 2023 年 10 月、2024 年 11 月完成国谈，2025 年医保药品目 录调整时间有望提前。 为尽量减少对行业的影响，国家医保局经过反复研究，2025 年采取“预申报” 的过渡措施，即对 4 月初申报开始时尚未获批，但预计 2025 年 5 月底前能够 获批的新药，企业可进行预申报。因此，已经在 2025 年 5 月底前正式获批的 新药，均能够参加后续的评审环节。

2.4. 商保相关目录工作或破冰在即

在基本医保现有的甲乙类目录的基础上，研究制定丙类目录是完善我国医疗 保障药品目录体系的一次重大尝试。据 2025 年 1.17 日国家医保局新闻发布 会，第一版丙类药品目录预计 2025 年内发布，将为商业健康险药品保障范围 提供公共服务，支持商业健康险在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用。 丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定 位暂时无法纳入医保目录，但创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著 的药品。在使用范围上，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型 商业健康保险产品将丙类目录药品纳入保障范围。 根据年初国家医保据规划，丙类目录将与国家基本医保药品目录调整同步开 展。丙类目录药品的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企 业协商确定，探索更严格的价格保密措施。国家医保局将探索优化医保支付 管理政策，对于丙类目录药品，可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集 采中选可替代药品监测范围。符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范 围，实行按项目付费。 如前所述，6 月 9 日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于进一步保 障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》，其中提出“完善基本医疗保 险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民 群众多层次用药保障需求。” 由于目录要与商业健康保险产品对接，必需留有一定的产品设计、精算、落 地的时间，我们预计政策破冰在即但具体进展及其对产业产生实质影响的时 间仍需观察。