商业健康险对创新药械支付类型、现状、挑战及展望分析

保险行业充分从产品端和服务端积极参与构建多层次医疗保障体系，已成为助力“健康中国”战略 落地的重要力量。

1.商业健康险对创新药械的支付类型介绍

以惠民保、百万医疗险为代表的医疗险是报销型保障，重疾险是给付型保障。针 对带病体人群，目前国内发展出保司与药企合作以进一步减轻患者自费负担的“带病体特病特药保险” 形式，行业内也称之为“创新支付”。

2024 年预估商业健康保险对创新药械的支付规模达到 124 亿元。商业健康保险通过全产品线对 创新药械提供支持，为广大参保人提供了更为广泛的、符合自身保障需求的产品选择，不断提高参 保人对创新药械的可及性。各产品具体特征总结如下： • “高端医疗险”通常不设置目录限制，对创新药械的保障范围最大。 • 重疾险提供罹患重疾后的一次性赔付，不限制于特定的药品目录或治疗方式及治疗医院范围， 从而间接提升了患者对创新药械的支付意愿。 • 百万医疗险”对参保人住院发生的个人负担费用，不限自付自费、不限药品目录，即可根据条 款规则申请理赔。近年来百万医疗险产品不断升级，显著扩⼤了对尖端医疗技术和药物的保 障范围，提⾼了先进药械保障的可及性。

“企业补充医疗险”一般在基本医疗保险的基础上，提供更全面的门急诊及住院医疗费用保障， 因此也会为少量创新药械提供支付保障。 • “惠民保”近年来快速发展成为在全国范围内每年覆盖约 1.5 亿人次左右的现象级产品。在这一 快速发展过程中，原中国银保监会《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》 中明确鼓励承办公司将医保目录外医疗费用纳入保障范围，而创新药械恰是目录外医疗费用的 重要构成部分。迄今为止，全国 90%的“惠民保”项目包含了“特药责任”，大大减轻了参保人尤 其是老年人和带病体的经济负担。

带病体特病特药保险”面向特定患病群体，根据被保险人的具体疾病情况，通过与药企的合作， 探索患者、药企及保司共担风险的支付模式，为患者提供更具针对性的用药保障，从而增强带 病体患者对于特定创新药物及医疗器械的使用信心，满足带病体患者多元化、个性化的用药需 求，并已逐渐成为支持创新药械的重要支付方。 由于本文聚焦于多元支付的讨论，以下章节将重点从产品的角度，围绕传统商业健康险中的惠 民保、百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险、疾病险及带病体特病特药保险分别讨论。

2.商业健康险对创新药械的支付现状

惠民保

全国各地的惠民保 2024 年药品纳入绝对数量达到 672 个，药品目录8中包含 299 款内地上市 的肿瘤创新药。超过 50%的惠民保产品纳入罕见病用药。近年相关政策推动部分内地未上市的海外 先进特药通过博鳌乐城先行区、港澳药械通等途径逐步纳入惠民保。 2024 年，惠民保平均纳入的药品数量达到了 50 种（包括罕见药、海外药及其他药品），相较 2021 年增长了 1.8 倍。 惠民保对创新药械的覆盖范围逐年扩展，但仍存在以下现象：一是部分惠民保的药品目录与国 家医保目录谈判结果衔接不及时，缺少动态调整机制。2024 年的 299 个肿瘤药中超过 40%为医保 药品，57 个罕见病药中超过 40%为医保药品。二是目前惠民保纳入的药品侧重肿瘤领域，慢病相 关的创新产品涉及较少。2024 年获批创新药中，慢病创新药占比约 30%，但几乎不会被惠民保纳 入。三是部分惠民保为了应对赔付压力，对特药责任待遇水平有所下调。如部分惠民保将特药责任 支付限额从 60 万元降到 50 万元、部分惠民保将 CAR-T 的支付限额从 50 万元下调到 15 万元等。 从支付情况分析，2024 年各地惠民保对创新药的总支付金额预估达到 18 亿元，较 23 年增长 17%，已进入平稳发展阶段。

从适应症赔付规模分析，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌等高发肿瘤依然是惠民保创新药赔付 的重心。

惠民保特药责任中，2024 年人均药品赔付金额为 5.8 万元，较 2023 年增长 11%，其中对于肿 瘤患者的药品人均赔付金额约为5万元/年，而对于罕见病患者的药品人均赔付金额达20万元/年。

惠民保是罕见病患者跨过创新药支付门槛的重要保障，充分发挥了“普惠、共济”的作用，但仅依靠惠 民保的支付仍不足以解决患者家庭的药品费用负担。 惠民保特药责任中理赔额排名前十的药品占理赔总额的近 70%9 ，我们总结理赔额排名靠前的药 品呈现以下三个特征： • 一是已经积累了较大临床应用范围、但因为生产成本或市场策略等原因未进入医保的肿瘤 药品。 • 二是新近上市未及时参与医保谈判或尚有部分适应症未被纳入医保的突破性治疗药品。惠 民保可以在这类药品被纳入医保前的一到两年窗口期为其提供支付支持。 • 三是近年上市的罕见病创新药。

从支付方式来看，2024 年约 30%的惠民保创新药械理赔申请以直付的方式完成支付10。 2024 年惠民保直付理赔申请的件均赔付金额接近 3 万元，是后报销申请件均金额的 1.7 倍11。持续提 高惠民保药品直付服务的普及率，有助于充分发挥惠民保对于大额创新药械支出的保障作用。 总体来看，当前惠民保仍是支持创新药械的重要方式，短期内在商业健康险中对创新药械的 支付起到了增速引擎的作用。从支付潜力和能力来看，仍需其他方式进行补充。

百万医疗险

从百万医疗险对创新药械的纳入较惠民保呈现以下不同特征。 • 药品目录对肿瘤药的覆盖更广：其中主流头部产品的肿瘤药已超 200 种，也有行业标杆产 品不设置目录，在国内获批的创新药只要遵医嘱使用均可报销。不过相较于惠民保，百万医 疗险很少纳入罕见病药品。 • 不限适应症：与惠民保产品指定适应症报销不同，百万医疗险通常不对适应症加以限制，在 国内获批的适应症均在保障范围内。 • 待遇水平高：市面上的绝大部分产品均不设免赔额，100%报销。 百万医疗险的特药责任和外购药责任，正在从附加的可选责任升级为必选的主体责任。2023 年开始，主流的百万医疗险产品中，超过 70%的产品都将创新药械作为了主体责任的一部分，特药责任升级成为百万医疗险产品迭代的关键要素。 2024 年各百万医疗险产品共纳入 504 种药品。国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2024 年 纳入 268 种，占比达到 53%；海外特药占 35%，仅有个别产品设置了罕见病责任并纳入罕见病药品。 从百万医疗险对创新药械的支付情况分析。2024 年包含特药责任的百万医疗险对创新药械支 付金额为 27 亿元，较上年增长 24%。

从百万医疗险特药责任对各适应症赔付规模分析，由于近年多款 CAR-T 产品上市并陆续被纳入 特药责任范围，淋巴瘤、多发性骨髓瘤的赔付金额较去年有所增长。

企业补充医疗险

企业补充医疗保险是指企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自 主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。企业补充医疗险的赔付集中在门急诊中的中成药、治疗 费、检查材料费等。对于创新药械，从产品端并未形成标准的责任。而企业补充医疗险总保费规模 接近 1,500 亿元，且覆盖人群包含次标及带病体，对创新药械的支付潜力有待开发。

3.商业健康险支持创新药械支付的挑战

商业医疗险销售效率较低，总保费规模有限。百万医疗险约 30%-50%保费用于佣金和营销费 用15，导致总体销售效率较低。主要有以下原因：一是基本医保与商业医疗险保障边界不清，导致大 众对商业医疗险的需求与认知较弱。二是商业医疗险对渠道及代理人的销售能力有较高的要求，而 保险公司用于渠道的费用高企不下。三是税惠政策支持力度有待提升，国家对税优适用的险种及对 象逐渐放宽限制。但总体而言,税收优惠额度较低，且对于税收优惠医疗险强制要求带病体可保，保 险公司在缺乏有效风险管控的手段下难以放开产品供给。

商业医疗险对创新药械的保障供给有待扩充。一是现有主流险种对创新药械责任纳入不足。二 是面向带病体人群对于创新药用药需求的、保障用药费用风险或者用药效果风险的医疗险产品供给 不足，未形成行业气候。三是商业医疗险的设计及定价缺乏权威的充分的医疗、医保、医药数据支 撑，尤其是涉及创新药械责任的风险预估，未来跨行业数据合作的深度、数据应用场景仍有待拓展。

创新药械的保障责任管理粗放，运营机制有待优化。商业医疗险仅通过特药责任提供保障，并 没有针对创新药械设置专门的目录管理，导致一部分创新药械的理赔包含在住院医疗责任内，而院 内医疗责任往往依据医疗费用总额按相应的产品待遇进行报销。对用户及药企而言，这会导致其对 院内责任支付创新药械的感知度较低，也不会和商业保险公司制定商保支付体系；对保司而言，这 种粗放的管理方式也可能带来基金管控风险。 商保纳入的创新药械的可及性遇到挑战。纳入只是第一步，还需要解决处方可及性。集采、 DRG 改革背景下，部分创新药械面临着进院困难的挑战。一种新药可能需要 3-4 年时间才能在我国 的数百家高水平医院中得到比较充分的配备，意味着需要 3-4 年才能充分实现患者用药可及16。同时， 由于医院对外配处方及外购药的限制，导致部分创新药械无处方可以开具。此外，各地药房对商保 保障的创新药械供货情况不一，可能存在有处方也买不到药品的情况。

商业医疗险的支付便捷性待进一步提升。理赔服务是商保用户最关注的服务之一。目前健康险 理赔以“先自费、后报销”为主要理赔模式，存在理赔流程环节冗长、理赔资料审核复杂、保险公司与 用户之间存在信息差导致理赔难等现象。现阶段，国家大力推动商保直付服务试点，但覆盖商保产 品数量和医疗机构数量仍较有限。就创新药械责任而言，商业医疗险及惠民保直付服务使用率17约 20%，还有较大提升空间。

4.商业健康险对创新药械的支付潜力展望

我们估计，到 2035 年我国医药市场规模将超过 3.4 万亿元7。随着创新药械的不断获批、集采 仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升，达到 30%左右，则 2035年创新药械市场规模将达到1万亿元；相较于2024年的1,620亿元，年复合增长率约为18%。 我们参考成熟市场，假设我国个人自费支出占比下降至 20%，则到 2035 年，创新药械销售额 中医保支付和个人支付的金额占比将分别下降至 36%和 20%，这意味着在商保规模及支付力度充分 释放的情况下，我国商业健康险对创新药械的支付规模约为 4,400 亿元，对创新药市场的支付占比 需要达到 44%左右。

创新药械产业规模的增长离不开支付手段的支持。未来若要使商业健康险能够实现对创新药械 4,400 亿元的支付规模预期，则需要进一步扩大商业健康险的筹资效率和规模。 虽然本测算并未对商业健康险短期可实现的支付能力做深入探讨，但近期政策和市场频繁发力， 旨在提升商业健康险对创新药械的支付能力。2025 年，医疗险规模预计首次超越重疾险；中端医疗 险、带病体保险等产品，在当前老百姓的医疗需求下也有望成为健康险的新增量。商业健康险目前 已成长为接近万亿的市场，我们认为未来将进一步在创新药械支付中发挥主要作用。