惠民保产品形态分析

下面将从承保人群、责任结构和待遇水平三个方面对惠民保的产品形态进行分析。

1. 承保人群

惠民保的承保人群包括健康体和既往症人群。不同惠民保产品对于保障人群的差异和变化主要体现 在对既往症的认定方式和既往症人群的待遇水平这两方面上。

（1）既往症的认定方式 与传统商业健康险不同，高血压、肠胃炎、息肉类、结节类等程度较轻的疾病并不纳入惠民保的既 往症范畴。惠民保对既往症的定义通常聚焦在重大疾病或产生大额花费的疾病上，这是因为惠民保从保 障属性上聚焦的是家庭灾难性医疗支出。惠民保对既往症人群的认定方式呈现为两种：绝大多数惠民保 产品在条款中约定特定既往症的疾病种类，通常为恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺 部疾病、罕见病等五大类重大疾病，若参保人在投保时已罹患上述疾病即认定为既往症人群；个别惠民 保产品以大病医保身份作为认定依据，如上海沪惠保规定“两年内登记或享受上海职工门诊大病或城乡 居民大病医保待遇”的为既往症人群，重庆渝快保以“参保人两年内是否享受重庆职工大额医保或居民 大病医保待遇”为认定既往症人群的依据。

既往症人群认定方式决定了其经营实操上的差异。第一种认定方式在条款中约定既往症种类，对于 既往症人群的认定通常在理赔时进行“事后审查”，根据参保人病历资料中确诊日期是否先于保单生效 日（或投保日）来判别是否为既往症人群；也有部分产品是投保阶段用医保数据打标签，事后再根据病 历资料来二次核查。第二种认定方式按照参保人是否享受过特定医保待遇判定，通过联通当地医保的数 据，在投保时根据参保人的医保记录打标签。不同认定方式下既往症人群的占比差异较大，A 市是按照 五种疾病种类判定既往症人群的典型城市，既往症人群占比达 16.1%，B 市则是将大病医保为认定依据， 其既往症人群占比仅为 2.6%。

相比于健康人群，既往症人群的参保意愿往往更强烈，而其住院频次通常更高，因此，既往症人群 认定方式会显著影响精算定价和后端赔付。第二种既往症认定方式本质上缩小了既往症人群的范围，即 更多的参保人将按照健康体较低的免赔额和较高的给付比例获得赔付，这会显著拉高产品的赔付成本。 这是因为一部分罹患重大疾病的人群也许自费花费较高，但医保内花费并未到达大病医保起付金额，这 部分人会被在第二种认定方式下认定为健康体。值得注意的是，为减少既往症人群的认定偏差，天津（津 惠保 2022）聚合两种认定方式，综合判断参保人是否为既往症人群。津惠保约定“被保险人在 2020 年 1 月 1 日至投保之日期间内享受过天津市大病保险待遇，或办理过门诊特殊病登记，或投保前已确诊 罹患恶性肿瘤及其他特定疾病的参保人 , 已经定义为既往症人群的参保人，无论是投保前已治愈的疾病 或保单生效后新患疾病，均按照既往症人群比例报销。”

（2）既往症人群“可保可赔，差异化待遇”成主流 随着承保端对既往症人群的放开，基于商业公平性考量和风险管控，惠民保产品大多在赔付待遇上 对既往症人群加以限制。惠民保产品对既往症人群的赔付待遇可以分为“可保不可赔”、“可保可赔， 差异化待遇”、“可保可赔，与健康体一致”三种。其中，差异化待遇的实现方式主要是降低对既往症 人群的给付比例、设置更高的免赔额。我们分析了差异化待遇的产品，既往症人群的免赔额通常是新发 病人群的二倍左右，给付比例通常为新发病人群的一半。

2022 年惠民保对既往症人群的保障方式持续分化，“可保可赔，差异化待遇”和“可保不可赔” 的产品占比上升，主要出于三个原因：①浙江是既往症人群和健康体无差异待遇的坚定执行者，但惠民 保在 2021 年已经覆盖了浙江大部分地市，使得“可保可赔，与健康体一致 ”的形态在 2021 年占比较高， 而 2022 年浙江新开展业务极少（以续保业务为主），不再为该形态贡献占比；②新增的惠民保产品主 要分布在山东和广东，这两个地区通常选择对既往症人群采取差异化待遇，使得“可保不可赔”和“可 保可赔，差异化待遇 ”成为 2022 惠民保新保项目的主流形态；③某些惠民保产品，前一代不保障既往 症，2022 年升级后增加了既往症保障，这类产品从纯商业属性过渡到政商融合属性，通常会兼顾商业 和公共属性的平衡，使得其既往症保障水平低于健康体。

对既往症人群赔付待遇的设置与当地政府对惠民保的定位高度相关。将惠民保视为“类医保”属性 产品的省市，更加强调“普惠”属性，产品层面上不再区分既往症人群和新发病人群，意味着既往症人 群和健康体享有相同的赔付待遇。这对参保率提出了较高的要求，在参保率的保证下，健康人群才能够 分摊既往症人群的医疗成本，维持长期经营的良性循环，因此需要政府在产品推广层面加大支持力度， 积极推动群众的参保热情。如浙江省将惠民保定位为共同富裕示范区建设的重大改革项目，各地市均采 取不区分既往症人群的方式经营惠民保，浙江省医保局明确表示“将惠民保的运营和推动列入工作考核 内容，对各市工作进行督促指导，逐级落实”。将惠民保视为“偏商保”属性产品的省市，在成本和公 平性的考量上更突出惠民保的商业逻辑，对既往症人群采取低于健康人群的赔付待遇，一方面能够在保 证健康人群公平感的同时缓解既往症人群的经济负担，另一方面更能保障惠民保的稳健经营和存续。总 之，对于既往症人群的保障水平是政府意志的体现，也是惠民保产品公共属性的体现。既往症和健康体 保障待遇一致的产品，背后体现了“健康体和既往症人群是需要被一视同仁的”的“社会公平”；既往 症待遇低于健康体的产品，背后则适当体现了“风险和价格一致”的“商业精算公平”。我们认为，保 障既往症人群是惠民保能够称之为“惠民”的重要属性，同时，也不能使得惠民保这一商业健康险偏离 商业属性太远，因此将既往症人群的待遇水平设置地比健康体更低，是一种较好的平衡。

2. 责任结构

（1）责任结构的变化趋势 在研究的产品范围内，我们分别统计了医保内责任、医保外责任和特药责任各自出现的次数与总产品数的比值，分析单一责任的变化规律。对比 2022 年和 2021 年，我们发现： ·惠民保包含医保内责任已成为行业共识，占比超过 95%； ·惠民保逐渐拓展医保外责任的保障，占比显著提高（56% → 80%）。 上述提及的三个责任互相搭配组合后，即形成惠 民保的责任结构。考虑到销量较高的惠民保产品更能 代表和引领市场趋势，我们选取 60 万参保人数（选取 依据：销量 60 万及以上的惠民保分别占总销量和总保 费规模的 91% 和 92%）作为标准分析大中型惠民保 项目责任结构的特点。

在参保人数超过 60 万的条件下，我们发现 2022 年的责任结构相比 2021 年进一步向“医保内 + 医保外” 或者“医保内 + 医保外 + 特药”集中，且“医保内 + 医保外 + 特药”成为最主流的结构。究其原因，惠民保的定位是“医保内保障的衔接、医保外保障的补 充”，因此在多层次医疗保障体系的建设背景下，多数惠民保产品将特药纳入保障范围；此外，从“保 大病”的产品属性看，惠民保关注的是家庭灾难性医疗支出，而癌症作为重大疾病中占比最高、平均治 疗费用最高、对百姓生活影响最大的一类疾病，天然适合纳入惠民保的保障范围，而随着癌症新药的不 断上市以及处方外流使药品流转至院外端，院外特药费用在恶性肿瘤治疗费用中的占比越来越高。特药 责任既能够为癌症患者提供先进治疗方式，又能补充医保外保障，因此被作为一种普遍责任纳入到惠民 保的责任结构中。 由此可见，惠民保的保障责任“大而全”逐渐成为趋势。

（2）续保产品责任结构 2022 年有 60% 的产品在续保时其产品责任结构与前代产品责任没有明显变化。背后原因主要是原 产品的价格、形态、赔付率结构均较为理想。续保时产品价格往往在民众愿意负担的边界内小幅变化， 使得续保过程更加流畅；待遇水平和赔付率在既定的价格下能够维持一个很好的平衡。 对于责任结构迭代升级的惠民保，比较典型的是济南的齐鲁保：2021 年的责任结构为“医保内 +特药”，不保障既往症人群；2022 年升级为“医保内 + 医保外 + 特药”，保障既往症人群，且与健康中再寿险版权所有，未经授权禁止复制传播 中再寿险版权所有，未经授权禁止复制传播 中再寿险版权所有，未经授权禁止复制传播 中再寿险版权所有，未经授权禁止复制传播体赔付比例一致。其升级方向拓展了医保外责任 和既往症人群，其产品属性从商业属性向公共属 性发展，和市场整体趋势一致。 续保产品中，发生的责任结构变化主要有：

①拓展特药保障 50% 左右的产品在升级时都聚焦在特药责任 上，通过加入特药保障或扩展特药目录实现。 特药责任基本成为惠民保的主流责任。早期 （主要是 2020 年）的惠民保产品，特药服务商 作为主要的推动力量，以“医保内责任 + 特药责任” 为主，因为特药责任是医保外责任中一个受到民众关注的代表。后来（2021 年）出现了一些政府深 度参与的惠民保产品，选择保障医保外责任而忽略了特药责任。但在中国医药分离的大趋势下，“院 内处方、院外拿药”成为当前医疗生态中的一个普遍现象，所以为了满足客户用药需求，即使有院内 医保外责任保障，也需要通过特药责任来补充院外保障。在上述背景下，有部分惠民保产品在开办初 期仅保障医保内责任或者院内责任，没有保障院外药责任，因此在 2022 的升级中追随主流，加入特 药责任。 从产品设计的角度，特药责任有如下几个优点：第一，特药保障切中恶性肿瘤这一客户感知最强的 风险，直击客户最大的药费痛点；第二，产品升级往往不希望伴随着保费提升，因为保费提升会影响惠 民保的参保率，而特药成本可以通过调整目录和适应症来腾挪调整，相对更灵活可控。 特药保障是一个动态调整的过程，因为特药保障覆盖的均是自费药品，但随着越来越多的药品通过 国谈进入医保，这些药品的保障从特药责任转移到了自付责任，因此特药责任往往需要增补药品来维持 成本的平衡。此外，新药品的上市或者新适用症的获批也会带来药品的增补。

②纳入既往症保障 在惠民保开办初期，商业属性的惠民保项目占主流，因为当时政府参与力度较弱，更多是商业保险 公司和 TPA 去自主推动，因此产品设计上还是遵循商业健康险的常规逻辑：带病体不可保；或者带病 体可保但对于既往症不可赔付（类似于传统商业健康险中的除责承保）。但 2022 年随着各地医保局理 念的觉醒，对于惠民保业务开始支持规范，惠民保的公共属性逐步显现，其中一个典型趋势就是很多惠 民保产品从不保障既往症到加入既往症的保障，因为从社会保险的视角来看，并不会从待遇上歧视既往 症和带病体。另一方面，每一年风险池都会出现新的既往症患者，如果拒绝既往症患者续保，则不符合 惠民保的设计初衷，但是既往症人群的保障设计会对整个风险池的经营可持续性有重要影响，这客观上 需要惠民保在迭代既往症人群保障时把握好普惠属性与精算规律的平衡。

（3）特定责任 除医保内责任、医保外责任和特药责任外，惠民保还会通过特定责任来增加产品特色或满足特定诉 求。相比于 2021 年，惠民保的特定责任在 2022 年呈现两个趋势性变化：第一，包含特定责任的惠民保产品数量增多：罕见病是主流趋势，CAR-T、新冠相关、高值器械、高额治疗 1 等；第二，出现了一 些地方特色责任：如中医（惠州）、护理（惠州）、特定手术费用报销（德阳）、单行支付药品（泸州） 2 等。 我们发现上述责任出现的原因也有一定规律：有医疗供给方推动（因缺乏支付方）的新型治疗方式 逐渐在惠民保尝试，如罕见病、CAR-T、高值器械；有地域因素推动特定责任在特定时间集中出现， 如质重责任在 2021 年和 2022 年集中出现在江浙沪地区；也有因外部环境变化而导致惠民保追逐热点 的情形，如新冠相关保障、单行支付药品、社保第六险（护理险）。

3. 待遇水平

在责任结构既定的前提下，免赔额、给付比例和目录三者共同决定了一款惠民保产品的待遇水平， 下文将分析它们在 2022 年呈现的特征。

（1）免赔额降低 惠民保作为城市定制型医疗产品，其风险成本受到当地医疗水平、医疗资源可及性、医保政策、既 往症参保率等多种因素的叠加影响，其定价具有一定复杂性。而由于前期医保数据开放度较低，或者定 价考虑不周全等原因，在项目开办首年，往往定价水平会较大偏离预期的赔付率，多数地区实际的赔付 率较低。当第一年共保体积累了一定理赔经验后，如果首年赔付率过低，共保体通常会在医保局的指导 下调整免赔额，使得赔付结果更加接近赔付率目标。

惠民保诞生初期，往往被冠上“大病医保的补充”这个标签，因此其免赔额往往和大病医保持平甚 至更高，高免赔额可以降低保费，但同时会降低产品的获赔率和感知度，而在医保局角度，产品需要发 挥更强的普惠作用，比如浙江的惠民保往往有“获赔率大于 2%，赔付率大于 90%”的要求。“普惠” 不仅需要产品具备高性价比，还需要产品能覆盖更广的人群、并让客户切实感受到保险的支付作用，即 提高产品的参保率和获赔率。降低免赔额就可以一举两得，一方面免赔额对于获赔率影响显著；另一方 面低免赔额也能提高产品吸引力和在民众中的感知度，有助于提高参保率。因此，医保局作为产品主导方， 通常会指导产品降低免赔额。超过 70% 的产品在续保时降低了免赔额。 对比 2021 年和 2022 年，我们发现惠民保的平均免赔额均有降低趋势，以扩大享受惠民保保障的 覆盖人群，并提高待遇水平。

此外，在 2022 年个别惠民保产品也出现了类似于百万医疗险共享免赔额的设计，例如温州的益康 保 2022 和衢州的惠衢保 2022，在条款描述中将医保内和医保外责任合并描述且适用同一免赔额，形 成了惠民保“百万医疗化”的趋势。

（2）赔付比例降低 免赔额与赔付比例作为调控成本的要素，其影响结果是不同的。免赔额的变化会影响惠民保的获赔 人数；而赔付比例的变化不改变获赔人数，仅改变待遇水平。对比 2021 年和 2022 年，我们发现惠民 保的平均赔付比例整体呈下降趋势，且既往症的平均赔付比例下降幅度更多。主要有两个原因导致了赔 付比例的下降：第一，一些 2022 年新出现的惠民保业务，虽然包含医保外自费责任，但出于成本考虑， 设置的赔付比例低于行业平均水平；还有一些 2022 年的续保业务，在其 2021 版的基础上增加了医保 外自费责任，也是出于成本考虑，设置的赔付比例低于行业平均水平。第二，有些地区的续保业务配合 免赔额的调低，设置了阶梯的给付比例，即对不同区间的医疗费用设置不同的赔付比例（低免赔额区间 的给付比例也设置较低），典型产品如丽水的浙丽保和绍兴的越惠保。

（3）特药目录与自费清单 在既定的责任结构下，除了免赔额和给付比例外，责任内的目录或清单的范围也决定惠民保产品的 保障水平，其中最常见的目录是特药责任的目录，部分产品也设置了自费项目的目录。 ①惠民保特药目录概况 2022年惠民保产品中，82.2%的产品都包含院外特药保障责任，以目录的形式管理特药责任的范围， 药品主要以肺癌、乳腺癌、肝癌、白血病等高发恶性肿瘤的靶向药、免疫药物为主，部分地区将罕见病 特效药品纳入目录。 各地区惠民保特药目录的药品数量差别较大（如 左图），这与参与方对特药的关注度、药品遴选流程、 产品价格区间、当地疾病图谱等因素联系密切。包含 特药责任的惠民保平均纳入 32 种药品，大部分惠民 保产品的特药目录数量在 60 种以内。药品数量最多 的是北京普惠保，不仅包括了国内获批的主流癌症特 药，也将海南博鳌乐城能够获取的海外特药纳入保障 范围，此外 2022 年 3 月 28 日北京普惠保宣布进一 步升级特药责任，根据谈判药品目录的变化，将药品 种类扩展至 109 种，待遇可追溯至 2022 年 1 月 1 日。 各地区惠民保的特药使用情况与当地的疾病集中 度、医保政策、就医行为、政策知晓率等因素相关，存在着一定差异。若以各地惠民保用药人数最多的 三种药品来看，A 地用药人数最多的三种药品依次是爱普盾、英飞凡和可瑞达；B 地依次是爱博新、可 瑞达和爱普盾；C 地依次是可瑞达、爱博新和欧狄沃；D 地依次是可瑞达、爱博新和爱普盾，存在一定 差别。经过统计整理可以发现，虽然各地特药目录数量差异较大，但实际赔付中特药的使用主要分布在 肺癌、乳腺癌、脑癌等疾病，用药人数较多的药品主要集中在可瑞达、爱博新、爱普盾、英飞凡和欧狄 沃等药品。

②惠民保特药目录的动态调整 相较商业保险的特药目录，惠民保产品特药目录调整的频繁度较高。这是由惠民保在产品定位上的 特殊性决定的，惠民保作为基本医保最紧密的衔接和补充，因此特药目录的设定与调整更具有严谨性和及时性，需要与国家医保目录形成联动，根据国谈结果、基金运行、新药获批和理赔经验等对目录持续 动态调整。例如：北京普惠健康保中保障海南特药责任，海南特药聚焦国内未获批上市的药品，但随着 部分药品在国内获批上市，需要将这些药品从海南特药责任中移除，用其他创新药品进行替换。 拓展特药目录是惠民保产品升级的重要方向，在 2022 年度产品迭代中，多款惠民保产品通过增加 目录内药品种类和适应症范围来提高保障水平。

从各地惠民保特药目录调整的情况分析，特药目录的升级主要可以归纳为三个方向：第一，优先纳 入临床价值高、不可替代性强的药品。例如上海市的沪惠保在 2022 年将药品擎乐纳入特药目录，这是 目前国内获批的唯一一款可以用于四线胃肠道间质瘤用药，在胃肠道间质瘤后线治疗中发挥着不可替代 的作用。第二，扩展罕见病药品。多个地区对罕见病的关注度持续升温，最直接的体现就是增加惠民保 特药目录中的罕见病药品。如宁波天一甬宁保在 2021 年上线时仅保障治疗 3 种罕见病的 3 种药物，在 2022 年扩展罕见病责任，保障了治疗 5 种罕见病的 6 种药物。我国罕见病目录共涉及 121 种疾病，其 治疗费用给罕见病家庭造成巨大负担，但罕见病发病率极低，叠加惠民保参保的“属地性”避免了罕见 病患者跨区逆选择的风险。在参保率充足、待遇水平合理的前提下，通过精算技术能够将一定数量的罕 见病高值药纳入保险责任，使得部分参保的罕见病患者得到用药保障。第三，丰富保障癌种的类型。在药品选取上尽可能覆盖高发的癌种，例如绍兴越惠保在国谈后药品清单调整后，在 2022 年加入了治疗 尿路上皮癌、宫颈癌的药品，填补了原有的保障空白。 ③清单限制自费项目，精细化管控费用 除特药责任以外，部分地区的惠民保产品设置自费项目的目录清单，对可支付项目的支付次数、支 付比例和支付额度进行限定。杭州、苏州、丽水的惠民保产品是设置自费目录的范例，在正面清单中对 诊疗项目、器械耗材等自费项目进行限制，由地方医保局动态管理。