城市惠民保可持续发展的挑战有哪些？

可以看出，在目前大部分城市惠民保运营时间较短的背景下，如何可持续发展是城市惠 民保面临的一大挑战，包括应在经济效益、医疗保障和制度建设方面均可以持续。

政府方面，核心关注城市惠民保的“惠民”属性，集中体现在两个方面：一、参保条 件，即希望既往症人群和老年人群可保可赔作为前提条件，实现“广覆盖”；二、赔付比 例，即能够将大部分保费用于实际的医疗费用理赔，在经济性上使得保险公司“保本微 利”。同时，地方政府也希望中央层面能够对地方政府支持和参与惠民保提供更为明确的指 导，这样在制度建设上有更好的可持续性。 保险企业方面，保险公司、再保险公司、TPA 等核心关注点为经济效益，希望实现 “保本微利”且风险可控。 一些保险公司可能愿意承担短期损失，希望借助惠民保提高其 影响力及知名度从而推动其他产品销售，但目前尚无明确证据证明参与惠民保较大规模带动 其他保险产品销售的成功案例。长远来看，仍需要惠民保业务本身是“保本微利”才能鼓励 各类企业持续长期参与。

药企则主要关注惠民保能否提高创新药可及性，从而有效惠及患者。经济效益上药企一 般希望较高参保率、无风险选择以及较高赔付率。医疗保障上药企希望提升药品可及性以惠 及患者，重点关注惠民保项目的创新药覆盖、降低保障药品自付比例，尤其是对于高额医疗 费用的补充支付。药企可积极探索与其他相关方的合作，合力提升医疗保障水平和创新药的 可及性。 参保人则主要关注参保条件是否不限健康状况和年龄、以及价格是否亲民和保障条款是 否全面。通常参保人会通过各个产品的宣传来判断产品的保障水平，比如是否有特药保障责 任，以及被保障的特药数量，但对于产品保障责任的具体条款如不同责任的起付线和赔付比 例等可能并不具备充分的理解。因此，在宣传中规范、简单地突出惠民保与基本医保和其他 商业健康险的区别，提升群众的参保意识，也是惠民保可持续发展的关键。

不难看出，上述不同利益相关方的需求之间存在一定的差异，这样的差异也形成三个主 要的可持续发展挑战。解决这三个挑战需要利益相关方的共同合作，同时也都与政府对惠民 保的支持与监管密不可分：

第一、在“无风险选择”情况下，如何避免逆向选择带来的高赔付风险。“无风险选 择”，即覆盖既往症人群和老年人群，逐渐成为惠民保的“标配”，但这样可能会吸引这些 高赔付风险人群更愿意投保。虽然尚未发现有惠民保因为这样的高赔付风险而终止，但多地 的惠民保已经呈现出高龄群体更愿意参保的趋势。如广州“穗岁康”60 岁以上参保人占比 为 23%，当地城市整体 60 岁以上人群则仅占 11%；重庆“渝快保”60 岁以上参保人占比为 30%，当地城市整体 60 岁以上人群则仅占 22%；天津、上海、安徽、海南等地惠民保参保 人平均年龄均高于全国人口平均年龄，而 65 岁以上参保人群人均赔付金额显著高于年轻 人。因此，更有效地吸引年轻人和健康人参保将是惠民保可持续发展的关键。

第二、在确保将大部分保费用于医疗费用理赔的情况下，如何保障持续的“保本微利” 经营。目前，部分城市的赔付率已经高于 80%，且由于运行时间较短，赔付率还存在一定的 波动，留下的运营成本和利润空间已经较小，而亏损风险较高。建议从两个方面提升惠民保 的可持续性：其一，通过政府的支持提升惠民保的知名度、可信度，降低惠民保的营销成 本；其二，政府帮助保险公司提升抵御风险和风险控制的能力。 第三、在有限的保费内提升医疗保障水平的挑战。尽管惠民保的平均保费逐年有所提 升，但其“保费惠民”的根本属性难以改变。因此，需要提升惠民保与基本医保的衔接性， 考虑各地的疾病特点，科学地设计保障责任，使得惠民保能真正成为多层次保障的重要一 层。