2025年美国医疗行业系列研究：美国药品支付体系拆解，美国高药价的成因？特朗普药价政策的影响？

美国处方药整体规模拆分

美国处方药支出拆分：整体规模6934亿美元（经调整），其中零售和非零售7:3

2023年美国处方药整体支出规模（按经调整支付方口径净价，下同 ）预计为6934亿美元，占美国整体医疗费用比例为14.2%，2018- 2023年CAGR为6.6%。其中： （1）零售处方药支出规模预计为4590亿美元，占整体医疗费用比 例为9.4%，占处方药支出比例为66%，18-23年CAGR为5.1%。 线下药房/卖场处方药支出规模预计为2775亿美元，占处方 药支出比例为40%，18-23CAGR为3.9%； 邮寄药房处方药支出规模预计为1815亿美元，占处方药支 出比例为26%，18-23CAGR为7.1%。 （2）非零售处方药支出规模预计为2344亿美元，占整体医疗费用 比例为4.8%，占处方药支出比例为34%，18-23年CAGR为10.1% 。 诊所处方药支出规模预计为618亿美元，占处方药支出比例 为9%，18-23CAGR为6.3%； 医院处方药支出规模预计为1401亿美元，占处方药支出比 例为20%，18-23CAGR为14.5%。

零售处方药支付体系拆解：由PBM主导的支付体系，高标价、高回扣

以下是美国零售处方药流通体系的具体环节，以及产业链不同 环节扮演的角色：

（1）药企会为每一款药物设定一个价格WAC（Wholesale Acquisition Cost，也称标价），该价格为公开价格；同时，商 业数据供应商（如 Red Book）基于 WAC加成计算AWP（ Average Wholesale Price），AWP一般被设定为WAC+20-25%；

（2）分销商在WAC的基础上，按照一定的折扣（不同药品、 不同分销商折扣幅度不同）向药企购买药品，折后价格为AMP （Average Manufacturer Price），该价格为保密价格；

（3）分销商在WAC的基础上，按照一定的折扣率向零售终端 机构（如药房）销售药品，这个价格为NADAC（National Average Drug Acquisition Cost）；

（4）药企基于WAC（标价）按比例向PBM（Pharmacy Benefit Management）支付回扣，PBM会将大部分回扣（95-98%）转移 支付至保险公司，剩余部分（2-5%）作为PBM对药企/保险公司 的服务费留存；

（ 5） PBM根 据 AWP 与 药 房 协 商 报 销 价 格 ， 一般为 AWP15~22%，同时PBM会以高于实际报销价格的金额向保险公司收 取报销金额，二者的差距留存为PBM的利润（又称为差价定价 ，Spread Pricing）；

（6）PBM会在年底向药房收取一笔DIR/Clawback费用，用作降 低患者自费压力（通过冲抵保费）以及对药房的激励考核，比 如会考核其仿制药替代率、患者用药依从性等。

（7）患者以价格WAC为基础，按照一定的自费比例（如10%） 向药房支付自付费用。

PBM在其中扮演着核心角色（处方集设定+报销价格设置）， 而由于其利润主要来自回扣分成及差价定价，故其有非常强的 动力去维持高标价、高回扣的药品定价体系。

零售处方药核心支付方分析：雇主医保

雇主医保是美国商业健康险中最核心的构成部分。按筹资口径，2023美国商业 健康险的整体筹资规模为1.46万亿美元，其中雇主医保规模为1.29万亿美元（占 比88%），个人商保规模为759亿美元（占比5%），ACA规模为919亿美元（占 比6%），其他规模为105亿美元（占比1%）。

雇主医保可进一步分为自保（Self-Insured）和全保（Fully-Insured）两种模式 ，其中自保占据主要份额。

自保是指雇主建立自己的医疗基金，直接对雇员的医疗支出进行赔付， 而不是给雇员购买商业健康保险。根据KFF数据，2023年约有65%的参 保人参加的是自保计划，该比例从1999年的44%持续上升，且规模越大 的公司该比例越高。

全保是指雇主为雇员购买商业健康保险，赔付支出均交由商保公司管理 。2023年约有35%的参保人参加的是全保计划。

自保计划一般会聘请TPA进行赔付和网络管理。TPA（Third-Party Administrator）可能是独立的管理员公司，也可能是大型保险公司的行政服务部门 （如UNH），自保计划下雇主一般会聘请TPA进行医疗福利计划设计、赔付处理、医疗网络谈判、价格谈判等服务，药房服务通常会通过PBM进行 管理（与TPA相关的PBM或独立的PBM均有可能）。自保计划下雇主有较高的灵活度来调整医保方案。

自保雇主一般是以按人头付费的方式向TPA/PBM支付管理服务费用，在此机制下，雇主和TPA/PBM之间的利益并不一致，雇主追求控费，而 TPA/PBM追求更高额的赔付（PBM的获益机制不再赘述，TPA一般与下游医院/诊所有利益分享机制，TPA可从赔付金额中获得抽成，典型情况如 OON共享收费、跳过清单（skip list）等）。

OON（out-of-network）共享收费：TPA一般会跟医院/医生在账单金额上谈判一个折扣，比如$100,000的账单只支付$40,000，TPA再从节省 额（$60,000）中按比例抽取费用（最高可达50%，此处举例假设为20%），则雇主实际支付的金额为$40,000+$60,000*20%=$52,000。

跳过清单（skip list）：TPA在理赔审查过程中有一个“跳过”名单，名单上的提供者，TPA不做审核或不触发某类修改机制，直接放行赔付 。TPA往往会与一些大型医院系统或“首选合作方”有合同承诺（如收入保证），通过skip list机制，确保这些医院账单不会被过度质疑或 拒付。

全保计划的赔付压力由保险公司自己承担，但保险公司会面临最低赔付率的法律限制。

根据ACA（Affordable Care Act）要求，商业健康险公司的医疗赔付率（Medical Lost Rate）必须达到80%以上（对于大型雇主医保， MLR需达到85%以上），若没达到，商保公司需发还缺口部分的保费。

换言之，美国商业健康险公司的利润率存在理论上限，其利益最大化的做法是在接近最高利润率的情况下尽量做大赔付量，以获得更高的 保费收入。

零售处方药核心支付方分析：Medicare Part D收入结构

保费：指参保人自己支付的保费，取决于具体保险计划及收入水平，2023年全国平均基础保费为$32.7/月；2023年参保人保费为161亿美元，占Part D 总收入13%。

财政直接补助（Direct Subsidy）：CMS根据投标价、风险调整和地区基准，计算出每个保险计划风险调整后的人均保费，并补贴该数值与参保人实 际缴纳保费间的差额。 2023年财政直接补助为28亿美元，占Part D总收入2%。

再保险（Reinsurance）：针对参保人在年度支出超过“灾难性”门槛后的部分，联邦财政会承担其中部分费用（如2025年品牌药规定为20%）。 2023年再保险为633亿美元，占Part D总收入49%。

低收入补贴（Low-income Subsidy）：针对符合资产与收入条件的参保人（如领取SSI者），联邦/地方财政会承担其全部或大部分保费、免赔额、共 付额，部分亦可减免年度自付上限。 2023年低收入补贴为439亿美元，占Part D总收入34%。

非零售处方药支付体系拆解：“Buy-and-Bill”体系主导，高标价=高利润

以下是美国非零售处方药流通体系（不包括340B机构 ）的具体环节，以及产业链不同环节扮演的角色：

（1）药企会为每一款药物设定一个价格WAC（ Wholesale Acquisition Cost，也称标价），该价格为公 开价格；

（2）分销商在WAC的基础上，按照一定的折扣（不 同药品、不同分销商折扣幅度不同）向药企购买药品 ，折后价格为AMP（Average Manufacturer Price）， 该价格为保密价格；

（3）分销商在WAC的基础上，按照一定的折扣率向 非零售终端机构（如医院、诊所）销售药品；

（4）支付方（比如CMS）每季度基于药企上报的数 据计算ASP（Average Sales Price，反映药企向所有购 买者（包括医院、诊所、批发商等）销售Part B报销 药品时，扣除所有折扣、回扣、让价后的净加权平均 售价（按照销售量加权），并将报销价格设定为 ASP+6%。

（5）CMS以ASP+6%为基准，自动扣减2%的应付金 额 （ 2% sequestration ） ， 即 实 际 应 付 金 额 为 （ ASP+6%）*98%；

（6）患者以CMS实际应付金额（即（ASP+6%） *98% ）为基础，按照一定的自费比例（如20%）向 非零售终端机构支付自付费用。

ASP加成体系主导了非零售处方药的支付，在该体系 下，利润率理论固定，药品标价越高，终端机构的利 润绝对额越高。

非零售处方药核心支付方分析：Medicare Part B收支结构

从收入来看，2023年Part B整体收入为4809亿美元，收入来源可分为（1）参保人保费，2023年贡献收入1312亿美元，占比27%，（2）财政支出，2023 年贡献收入3421亿美元，占比71%，（3）利息及其他，2023年贡献收入76亿美元，占比2%。

从支出来看，2023年Part B整体支出为4926亿美元，其中FFS支出占比45%，MA支出占比55%。FFS支出中，占比前五的项目分别为（1）医生诊疗费， 占比32%，（2）医院门诊费，占比22%，（3）药品支出（剔除患者自费后，假设自费比例为20%），占比18%，（4）实验室支出（包括医生诊所及 医院门诊），占比6%，（5）家庭护理支出，占比5%。

非零售处方药核心支付方分析： Medicare Part B支付结构

分药品类型来看，生物制品是Part B FFS最主要的药品 支出类型。2021年生物制品支出为258.2亿美元，占整 体支出比例为78.9%，08-21支出CAGR为11.5%，小分 子支出为53亿美元，占整体支出比例为16.2%，08-21支 出CAGR为1.2%，生物类似药支出为16亿美元，占比 4.9%。

分治疗领域来看，癌症是最主要的药品支出领域，同时 IVIG、骨质疏松、类风湿关节炎的增速也较快。2021 年癌症领域支出为174亿美元，占整体支出比例为53.2% ，08-21支出CAGR为10.4%，此外，IVIG支出为14.7亿 美元，占整体支出比例为4.5%，08-21支出CAGR为 11.8%，骨质疏松支出为18.4亿美元，占整体支出比例 为5.6%，08-21支出CAGR为13.4%，类风湿关节炎支出 为31.5亿美元，占整体支出比例为9.6%，08-21支出 CAGR为11.6%。

特朗普药价政策梳理：影响几何？

最惠国定价（MFN）政策梳理

特朗普政府的第一任期曾提出过“最惠国药价”政策，2020年9月13日签署了行政令 13948号《Lowering Drug Prices by Putting America First》，CMS于2020年11月27日 启动了MFN示范项目，但该项目后续被联邦法院停止，并被拜登政府于2021年中撤销 。

在特朗普政府第二任期中，MFN政策再度提上日程，2025年5月12日，特朗普签署行 政 令 《DELIVERING MOST-FAVORED-NATION PRESCRIPTION DRUG PRICING TO AMERICAN PATIENTS》

2025/7/31，特朗普向17家药企（艾伯维、安进、阿斯利康、勃林格殷格翰、百时美施 贵宝、礼来、默克、基因泰克、吉利德、葛兰素史克、强生、默克、诺华、诺和诺德 、辉瑞、再生元以及赛诺菲）致信，概述了这些药企需采取的有关最惠国药价的措施 ，具体包括：

（1）对于Medicaid参保人，所有已上市药物必须按照最惠国药价（MFN）进行供应 ；

（2）对于新上市药物，无论是Medicare、Medicaid还是商保，药企都必须按MFN价 格供应；

（3）美国政府会利用贸易政策支持药企在其他国家市场提高价格，前提是海外增加 的收入要直接再投资于为美国患者和纳税人降低价格； 

（4）政府为药企提供一条绕过中间商、直接向患者销售（DTC）或向终端销售（ DTB）的途径，对于高用量、高回扣的药物，药企应通过这些途径按MFN价格直接 向患者提供。

该信要求各大药企需在90天内（2025/9/29前）进行回应，若不同意美国联邦政府将“ 将动用我们的一切手段，保护美国家庭免受持续存在的滥用药物定价行为的侵害”。

报告节选：

编辑：火腿肠