2023年医保行业政策专题研究：创新药医保支付水平有望不断提升

01医保谈判续约规则变化和趋势

国谈规则不断优化，扩大临床价值购买是不变的方向

医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合 理、更贴近临床； 2022年对续约规则具体化，且配套开放数据平台，有利于企业建立合理的降价预期； 2023年意见征求稿进一步优化，提升支付水平。

谈判药品续约规则分为三类

非独家产品；或2019年谈判进入目录，且连续两个协议周 期均未调整支付标准和支付范围的独家药品；谈判进入目录 且连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过 8 年的药 品——基本为成熟度较高的产品。

按照销售越大，续约时价格越要下降的原则，实际支出大于 预算一定百分比，续约时支付标准要相应下降一定比例，支 出金额越大，超出预算越多，降价幅度越大。——更多面对 还在成长期的产品。

02国产创新药空间可期

随着新药和新适应症获批推进，医保的准入范围逐年扩大

医药魔方统计数据显示，2019年至今（统计截至2023/6/16），中国境内共批准上市424款新药（按受理号定义），包括342款创新药（不包括疫苗）和82款生物类似药。目前已经有56%（237款）进入国家医保目录，尚有44%（187款）未进入国家医保目录 天im=y0nU=I

创新药的医保支付水平还有较大提升空间

根据国家医保局公布数据，2022年医保对新药的支出较2019年增长超过7倍，但总金额（进口+国产）仅为482亿元，而2022年医保总支出金额24597亿元（2021年公立医院医疗收入药品占比约29%）。

根据医药魔方统计，近5年国内上市创新药在北京地区医院（仅指公立医疗机构，包括一二三级医院和基层卫生中心）的覆盖情况，三级医院纳入比例为46%。进入北京医疗机构最多的近5年获批新药TOP30国产药为11个。

03医保基金最新运行动态

以收定支，稳健运行--医保基金累计结余迭创新高

2023年1-5月，全国医保基金累计结余达4.60万亿，延续之前攀升趋势。与既往几年不同的是，2023年上半年收入端受到影响不大，但支出端快速增加，2023年1-5月医保当期累计结余达3399亿元，较2020-2021年同期（1635/2715亿元）显著提高，但较2022年（4310亿元）有明显下滑。但支出骤增不是常态，预计一过性诊疗量释放+新冠集中就诊+低基数影响消退后，H2医保基金支出增速逐步回归平稳水平。

诊疗需求恢复+低基数效应，2023年1-5月支出增速较高

疫情期间对收入端的政策：医保缴费缓缴期后四季度整体收支有所恢复。2022年7月国家医保局等四部门联合发文对中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费，预计缓缴规模1500亿。缓缴期后，除年末受疫情影响下，四季度整体收支情况有所恢复。疫情影响就诊支出。基数效应。